laporan pendahuluan efusi pleura

LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

Browse » Home » Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap » LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

A. DEFINISI

§ Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat mengancam jiwa penderita.Efusi

pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga

pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau

karsinoma, gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Ariyanti, 2003)

§ Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural, antara

lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).

§ Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan

visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan

penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung

sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan

permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

B. KLASIFIKASI

1. Efusi pleura transudat

Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari

pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik

(CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkat

(atelektaksis akut).

Ciri-ciri cairan:

a. Serosa jernih

b. Berat jenis rendah (dibawah 1.012)

c. Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil

d. Protein < 3%

Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya:

a. Payah jantung

b. Penyakiy ginjal (SN)

c. Penyakit hati (SH)

d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)

2. Efusi pleura eksudat

Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan

peningkatan permeabilitas kapiler (missal pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang

(missal obstruksi aliran limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:

a. Berat jenis > 1.015 %

b. Kadar protein > 3% atau 30 g/dl

c. Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6

d. LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum normal

e. Warna cairan keruh

Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:

a. Kanker : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatic ke paru atau

permukaan pleura.

b. Infark paru

c. Pneumonia

d. Pleuritis virus

C. ETIOLOGI

1. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig(tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior

2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, v i r u s ) , b r o n k i e k t a s i s , a b s e s a m u b a s u b f r e n i k y a n g m e n e m b u s k e r o n g g a pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis.

3. Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

a. Gagal jantung

b. Kadar protein yang rendah

c. Sirosis

d. Pneumonia

e. Tuberculosis

f. Emboli paru

g. Tumor

h. Cidera di dada

i. Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin, nitrofurantoin,

bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).

j. Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

D. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

PATOFISIOLOGI

Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura

vicelaris, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 1 – 20 cc yang merupakan

lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas

antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui

bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi tersebut dapat

terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid

pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian

kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan

yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili disekitar sel – sel mesofelial.

Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara produksi dan

absorbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H 2o dan

tekanan osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh

beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru.

Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa

masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini

akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga

diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan

pada saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran

akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rongga pleura.

Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa paru melalui focus subpleura

yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya pengkejuan

kearah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau columna vetebralis.

Adapun bentuk cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat, yaitu

berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran protein getah

bening. Cairan ini biasanya serous, kadang – kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml

cairan pleura bias mengandung leukosit antara 500 – 2000. Mula – mula yang dominan

adalah sel – sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi sangat sedikit

mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri

tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan

fisik antara lain : Irama pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat ,

pergerakan dada asimetris, dada yanbg lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi

redup. Selain hal – hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura yang

diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat badan menurun.

PATHWAY

E. TANDA DAN GEJALA

1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena

pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan

banyak, penderita akan sesak napas

2. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeridada

pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi) , banyak

keringat, batuk, banyak riak.

3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi mpenumpukan cairan

pleural yang signifikan.

4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karenacairan akan

berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus

melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk

permukaan cairan membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu)

5. Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani dibagian atas garis

Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong

mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

F. KOMPLIKASI

1. Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)2. Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)3. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari

alveoli masuk ke vena pulmonalis)4. Laserasi pleura viseralis

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis

efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

2. CT scan dada CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya

pneumonia, abses paru atau tumor

3. USGdada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit,

sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

4. Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan

pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan

cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada

dibawah pengaruh pembiusan lokal).

5. Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi,

dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.

Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab

dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

6. Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

7. Analisa cairan pleura

Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi

dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya

cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau

PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP

atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah

didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum,

tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan

seperti:

a. Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase, pH, dan

glucose

b. Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan terjadi

infeksi bakteri

c. Pemeriksaan hitung sel

8. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan

Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan cairan

tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh

faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan

pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan

efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan

penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru,

pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Aspirasi cairan pleura

Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang dilanjutkan dengan

pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula untuk melakukan

aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat

mediastinal. Jumlah cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan

umum penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin sedikit jumlah

cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk membantu pernafasan penderita. Komplikasi yang

dapat timbul dengan tindakan aspirasi :

a. Trauma

Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai pembuluh darah, saraf

atau alat-alat lain disamping merobek pleura parietalis yang dapat menyebabkan

pneumothorak.

b. Mediastinal Displacement

Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran cairan pleura tersebut.

Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat menyebabkan bergesernya kembali struktur

mediastinal. Tekanan negatif yang berlangsung singkat menyebabkan pergeseran struktur

mediastinal kepada struktur semula atau struktur yang retroflux dapat menimbulkan

perburukan keadaan terutama disebabkan terjadinya gangguan pada hemodinamik.

c. Gangguan keseimbangan cairan, Ph, elektroit, anemia dan hipoproteinemia.

Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat menimbulkan tiga

pengaruh pokok :

1) Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang dapat menyebabkan

anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan elektrolit dalam tubuh

2) Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum pleura yang negatif sebagai faktor yang

menimbulkan pembentukan cairan pleura yang lebih banyak

3) Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.

2. Water Seal Drainage

Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini dihentikan maka

akan terjadi kembali pembentukan cairan.

3. Penggunaan Obat-obatan

Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang kontraversi

juga mempunyai efek samping. Hal ini disebabkan pembentukan cairan karena malignancy

adalah karena erosi pembuluh darah. Oleh karena itu penggunaan citostatic misalnya

tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat lainnya seperi atabrine

atau penggunaan talc poudrage tidak memberikan hasil yang banyak oleh karena tidak

menyentuh pada faktor patofisiolgi dari terjadinya cairan pleura.

Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula menimbulkan

gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang berulang kali, dikenal ula

berbagai cara lainnya yaitu :

4. Thoracosintesis

Dapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula dengan WSD atau

dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah :

a. Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga plera.

b. Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.

c. Bila terjadi reakumulasi cairan.

Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena pengambilan

cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang banyak dapat menimbulkan

oedema paru yang ditandai dengan batuk dan sesak. Kerugian :

a. Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada dalam cairan pleura.

b. Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.

c. Dapat terjadi pneumothoraks.

5. Radiasi

Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh karena kerusakan

aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi terdapat laporan berkurangnya

cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum..

ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah,

agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan

pasien.

b. Keluhan Utama

1) Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau

berobat ke rumah sakit.

2) Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa

berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir

terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda seperti batuk,

sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal

jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan

adanya faktor predisposisi.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang

disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya

f. Riwayat Psikososial

Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta

bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.

g. Pengkajian Pola Fungsi

- Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat

Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi

tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan

kesehatan.

- Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-

obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.

h. Pola nutrisi dan metabolisme

- Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi

badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien,

- Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan

effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan

pada struktur abdomen.

- Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura

keadaan umumnyalemah.

i. Pola eliminasi

- Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan

sesudah MRS.

- Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan

menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan

penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.

j. Pola aktivitas dan latihan

- Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi

- Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.

- Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada.

- Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu

oleh perawat dan keluarganya.

k. Pola tidur dan istirahat

- Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap

pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat

- Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke

lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain

sebagainya.

l. Pemeriksaan Fisik

1) Status Kesehatan Umum

Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara

umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap

petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan

pasien.

2) Sistem Respirasi

- Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar,

ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah

hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung

meningkat dan pasien biasanya dyspneu.

- Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc.

Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada

dada yang sakit.

- Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi

penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan

ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-

Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.

- Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas

makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan

ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.

3) Sistem Cardiovasculer

- Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS – 5 pada linea

medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada

tidaknya pembesaran jantung.

- Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman

dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran

ictuscordis.

- Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini

bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri.

- Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi

jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta

adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.

4) Sistem Pencernaan

- Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol

atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya

benjolan-benjolan atau massa.

- Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35kali per

menit.

- Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah

massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah

hepar teraba.

- Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara

pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor).

5) Sistem Neurologis

- Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS.

Adakah composmentis atau somnolen atau comma

- Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.

- Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran,

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.

6) Sistem Muskuloskeletal

- Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial

- Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan

pemerikasaan capillary refiltime.

- Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan

antara kiri dan kanan.

7) Sistem Integumen

- Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada

pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport

O2.

- Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian

texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi

seseorang,

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan

musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan

napas

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru,

kerusakan membran alveolar kapiler

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai

proses penyakit dan pengobatan

3. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan napas

NOC :v Respiratory status : Ventilationv Respiratory status : Airway patencyv Aspiration Control

Kriteria Hasil :v Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara

NIC :Airway suction

§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

§ Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

§ Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

§ Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

§ Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

§ Gunakan alat yang steril sitiap

nafas abnormal)v Mampu mengidentifikasikan dan

mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

melakukan tindakan§ Anjurkan pasien untuk istirahat

dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

§ Monitor status oksigen pasien§ Ajarkan keluarga bagaimana

cara melakukan suksion§ Hentikan suksion dan berikan

oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika

perlu Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila

perlu Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

2. Pola Nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan)

NOC :v Respiratory status : Ventilationv Respiratory status : Airway patencyv Vital sign Status

Kriteria Hasil :v Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada

NIC :

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

pursed lips)v Menunjukkan jalan nafas yang paten

(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)






adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila

perlu Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan



Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea Pertahankan jalan nafas yang

paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda

tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring§ Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR§ Catat adanya fluktuasi tekanan

darah§ Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri§ Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan§ Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah aktivitas

§ Monitor kualitas dari nadi§ Monitor frekuensi dan irama

pernapasan§ Monitor suara paru§ Monitor pola pernapasan

abnormal§ Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit§ Monitor sianosis perifer§ Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

§ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler

NOC :v Respiratory Status : Gas exchangev Respiratory Status : ventilationv Vital Sign Status

Kriteria Hasil :v Mendemonstrasikan peningkatan

ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu






adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial

perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan



Respiratory

Monitoring Monitor rata – rata,

kedalaman, irama dan usaha respirasi

Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot

diagfragma (gerakan paradoksis)

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea

NOC :v Nutritional Status : food and Fluid

IntakeKriteria Hasil :

v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

v Tidak ada tanda tanda malnutrisiv Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

NIC :Nutrition Management

§ Kaji adanya alergi makanan§ Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

§ Berikan substansi gula§ Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

§ Berikan makanan yang terpilih

( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring§ BB pasien dalam batas normal§ Monitor adanya penurunan

berat badan§ Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan

§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

§ Monitor lingkungan selama makan

§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

§ Monitor turgor kulit§ Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah§ Monitor mual dan muntah§ Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht§ Monitor makanan kesukaan§ Monitor pertumbuhan dan

perkembangan5. Kurang pengetahuan berhubungan

dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan

NOC :Kowlwdge : disease processKowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :v Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

v Pasien dan keluarga mampu

NIC :Teaching : disease Process

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala

menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga

informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Alfarisi. 2010. Definisi dan Klasifikasi Efusi Pleura. Diakses pada tanggal 8 April 2012 pada

http://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/05/definisi-dan-klasifikasi-efusi-pleura.html

Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit

RGC, Jakarta.

Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA

Intervention Project, Mosby.

Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition,

IOWA Intervention Project, Mosby.

Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarth’s, Ed

8 Vol 1. Jakarta: EGC.

laporan pendahuluan efusi pleura

Documents