laporan pendahuluan aman nyaman

LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

A. PENGERTIAN

Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan

aman dan tentram (Potter& Perry, 2006)

Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak

menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual,

2000)

Keamanan

Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen, kelembaban yang

optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan mempengauhi kemampuan seseorang.

1. Oksigen

Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem pemanasan yang tidak berfungsi dengan

baik dan pembakaran yang tidak mempunyai sistem pembuangan akan menyebabkan

penumpukan karbondioksida.

2. Kelembaban

Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien, jika kelembaban relatifnya

tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan lambat

3. Nutrisi

Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau benda yang dapat menyebabkan

kondisi kondisi yang tidak bersih akan meningkatkan resiko infeksi dan keracunan makanan.

Kenyamanan

1. Nyeri

Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh ayng timbul bilamana jaringan mengalami

kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan

tersebut. (Guyton Hall, 1997)

a. Nyeri Akut

Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan adanya ketidaknyamanan yang

hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak, durasinya singkat kurang dari 6 bulan.

b. Nyeri Kronik

Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang berlangsung terus

menerus, akibat kausa keganasan dan non keganasan atau intermiten selama 6 bulan atau lebih

c. Mual

Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan, sensasi seperti

gelombang dibelakang tenggorokan epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin atau

mungkin tidak menimbulkan muntah.

B. FAKTOR-FAKTOR MEMPENGARUHI KEAMANAN DAN KENYAMANAN

1. Emosi

Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan

kenyamanan

2. Status Mobilisasi

Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan

terjadinya resiko injury

3. Gangguan Persepsi Sensory

Mempengaruhi adaptasi terhadaprangsangan yang berbahayaseperti gangguan penciuman dan

penglihatan

4. Keadaan Imunits

Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit

5. Tingkat Kesadaran

Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang

tidur.

6. Informasi atau Komunikasi

Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan.

7. Gangguan Tingkat Pengetahuan

Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya.

8. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional

Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok

9. Status nutrisi

Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah menimbulkan penyakit,

demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap penyakit tertentu.

10. Usia

Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak-anak dan lansia

mempengaruhi reaksi terhadap nyeri

11. Jenis Kelamin

Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam merespon nyeri dan tingkat

kenyamanannya.

12. Kebudayaan

Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri dan tingkat

kenyaman yang mereka punyai

C. FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB NYERI

1. Stimulasi Mekanik

Disebut trauma mekanik adanya suatu penegangan akan penekana jarinagan

2. Stimulus Kimiawi

Disebabkan oleh bahan kimia

3. Stimulus Thermal

Adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang dipersepsikan sebagai nyeri 44°C-

46°C

4. Stimulus Neurologik

Disebabkan karena kerusakan jaringan saraf

5. Stimulus Psikologik

Nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat psikologis

6. Stimulus Elektrik

Disebabkan oleh aliran listrik

D. FISIOLOGI NYERI

Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap empat proses

tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses

rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Trasmisi

nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat terinduksi melewati saraf perifer

sampai termal di medula spinalis dan jaringan neoron-neuron pemancar yang naik dan medula

spinalis ke otak. Medulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens

dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi medula spinalis. Medulasi juga

melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas direseptor

nyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang

bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.

MUAL

Mual dapat dijelaskan sebagai perasaan yang sangat tidak enak dibelakang tenggorokan dan

epigastrium, sering menyebabkan muntah. Terdapat berbagai perubahan aktivitas saluran cerna

yangberkaitan dengan mual seperti meningkatnya salivasi, menurunnya tonus lambung dan

peristaltik. Peningkatan tonus duodenum dan jejenum menyebabkan terjadinya refluks isi

dodenum kedalam lambung. Namun demikian, tidak terdapat bukti yang mengesankan bahwa

inimenyebabkan mual. Tanda dan gejala mual sering kali adalah pucat, meningkatnya salivasi,

hendak muntah, hendak pingsan, berkeringat, da takikardia.

E. KLASIFIKASI NYERI

1. nyeri berdasarkan kualitasnya

nyeri yang menyayat

nyeri yang menusuk

2. nyeri berdasarkan tempatnya

nyeri superfisial/nyeri permukaan tubuh

nyeri dalam/nyeri tusuk bagian dalam

nyeri ulseral/nyeri dari tusuk jaringan ulseral

nyeri neurologis/nyeri dari kerusakan saraf perifer

nyeri menjalar/nyeri akibat kerusakan jaringan ditempat lain

nyeri sindrom/nyeri akibat kehilangan sesuatu bagian tubuh karena pengalaman masa lalu

nyeri patogenik/nyeri tanpa adanya stimulus

3. nyeri berdasarkan serangannya

nyeri akut: nyeri yang timbul tiba-tiba, waktu kurang dari 6 bulan

nyeri kronis: nyeri yang timbul terus-menerus, waktu lebih atau sama 6 bulan

4. nyeri menurut sifatnya

nyeri timbul sewaktu-waktu

nyeri yang menetap

nyeri yang kumat-kumatan

5. nyeri menurut rasa

nyeri yang cepat: nyeri yang menusuk

nyeri difus: nyeri normal yang bisa dirasakan

6. nyeri menurut kegawatan

nyeri ringan

nyeri sedang

nyeri berat

F. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN RASA

AMAN DAN NYAMAN

1. PENGAKAJIAN

a. Keamanan

Memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal yang memberi kontribusi

keadaan rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan kesehatan dan kemudian mengkaji

berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan

1) Komunitas

Ancaman keamanan dalam komunitas dipengaruhi oleh terhadap perkembangan, gaya hidup,

status mobilisasi, perubahan sensorik, dan kesadaran klien terhadap keamanan.

2) Lembaga pelayanan kesehatan

Jenis dasar resiko terhadap keamanan klien di dalam lingkungan pelayanan kesehatan adalah

terjadi kecelakaan yang disebabkan klien, kecelakaan yang disebabkan prosedur, dan kecelakaan

yang menyebabkan penggunaan alat.

b. Kenyaman

Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang bersifat subyektif dan hanya yang

menerimanya yang dapat menjelaskannya.

Tanda-tanda yang menunjukan seseorang mengalami sensasi nyeri:

1) Posisi yang memperlihatkan pasien

Pasien tampak takut bergerak, dan berusaha merusak posisi yang memberikan rasa nyaman

2) Ekspresi umum

Tampak meringis, merintih

Cemas, wajah pucat

Ketakutan bila nyeri timbul mendadak

Keluar keringat dingin

Kedua rahang dikatupkan erat-erat dan kedua tangan tampak dalam posisi menggenggam

Pasien tampak mengeliat karena kesakitan

3) Pasien dengan nyeri perlu diperhatikan saat pengkajian adalah

Lokasi nyeri

Waktu timbulnya nyeri

Reaksi fisik/psikologis pasien terhadap nyeri

Karakteristik nyeri

Faktor pencetus timbulnya nyeri

Cara-cara yang pernah dilakukan untuk mengatasi nyeri

2. DIAGNOSA KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN

a) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma

b) Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat

c) Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional

d) Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

e) Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur infvasif, tidak cukup pengetahuan

dalam menghindari paparan patogen.

f) Resiko Trauma berhubungan dengan faktor resiko eksternal yang berasal dari lingkungan sekitar

dan internal yang berasal dari diri sendiri

g) Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik patologi intracranial dan

ketidaksadaran

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Dx

Nama Diagnosa Tujuan /NOC Intervensi / NIC

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria:Kontrol Nyeri (1605)- Mengenal faktor penyebab (160501)- Mengenal reaksi serangan nyeri (160502)- Mengenali gejala nyeri (1605009)- Melaporkan nyeri terkontrol (1605011)Tingkat Nyeri (2021)- Frekuensi nyeri (210203)- Ekspresi akibat nyeri (210206) Keterangan Penilaian NOC

1. tidak dilakukan samasekali

2. jarang dilakukan3. kadang dilakukan4. sering dilakukan

Pain Management (140)- Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan- Berikan informasi tentang nyeri- Ajarkan teknik relaksasi- Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup- Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri- Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeriAnalgetik Administration (2210)- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik

5. selalu dilakukan - Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep- Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang ditimbulkan - Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan frekuensi

2 Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria:Kontrol Nyeri (1605)- Mengenal faktor penyebab (160501)- Mengenal reaksi serangan nyeri (160502)- Mengenali gejala nyeri (1605009)- Melaporkan nyeri terkontrol (1605011)Tingkat Nyeri (2021)- Frekuensi nyeri (210203)- Ekspresi akibat nyeri (210206)Keterangan Penilaian NOC


2. jarang dilakukan3. kadang dilakukan4. sering dilakukan5. selalu dilakukan

Pain Management (140)- Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk menguragi nyeri (relaksasi, distraksi)- Perhatikan tipe dan sumber nyeri- Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri- Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri- Tingkatkan istirahat atau tidur untuk memfasilitasi manajemen nyeri Analgetik Administration (2210)

Cek obat, dosis, frekuensi, pemberian analgesik

Cek riwayat alergi obat Pilih analgetik atau kombinasi

yang tepat apabila lebih satu analgetik yang diresepkan

Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik

3 Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak mual dengan kriteria :

Nutrition Management (1100)- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Status Nutrisi (1004)- Tenaga (100403)- Stamina(100401)- Daya tahan tubuh ( 100404) Keseimbangan Cairan (0601)

Berat badan stabil (160109)

Tidak ada kebingungan (160111)

Tidak haus berlebihan (160112)

Kelembabkan kulitMembran mukosa lembab (160113)Keterangan Penilaian NOC



- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan kalori tentang kebutuhan nutisi- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasienManajemen Cairan (4120)

Pertahankan intake dan output cairan yang akurat

Monitor status hidrasi Monitor hasil laboratorium

berhubungan dengan retensi cairan

Monitor vital sign Monitor intake dan output Monitor status hemodinamik

4 Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapakan kecemasan menurun atau pasien dapat tenang dengan kriteria :Control Cemas (1402)-Menyingkirkan tanda kecemasaan (140202)-Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas (140203)-Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas (140207)-Melaporkan penurunan kebutuhan tidur adekuat (140214)

Penurunan Kecemasan (5820)- Tenangkan klien - Berusaha memahami keadaan klien- Berikan informasi tentang diagnosa,prognosis dan tindakan- Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan - Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi- Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut- Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi- Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan

-Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan (140216)Koping (1302)-Memanajemen masalah (130205)-Mengekspresikan persaan dan kebebasan emosinal (130206)-Memelihara kestabilan financial (130214)-Menggunakan suport sosial (130218)Keterangan Penilaian NOC



cara yang tepatPeningkatan Koping (5230)- Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit- Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan- Sediakan informasi actual tentang diagnosa,penanganan dan prognosis- Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat - Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran

5. Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur infvasif, tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan patogen.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak ada infeksi dengan kriteria : Risk Control (1902)

- mengetahui resiko (190201)

- memonitor faktor resiko lingkungan (190202)

- memonitor faktor resiko dari tingkah laku (190203)

- mengembagkan strategi kontrol resiko secara efektif (190204)

- memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko (190208)Keterangan Penilaian NOC


Kontrol Infeksi (6540) observasi dan laporkan tanda

dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor, dan fungsiolesa

kaji temperatur klien tiap 4 jam

gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial

cuci tangan sebelun dan setelah tindakan keperawatan.

Gunakan standar precaution dan gunakan sarung tangan selama kontak dengan darah, membran mukosa yang tidak utuh.

Kaji kelembaban, tekstur dan turgor kulit dengan hati-hati.

Pastikan teknik perawatan luka secara tepat

Dorong pasien untuk istirahat


6. Resiko Trauma berhubungan dengan faktor resiko eksternal yang berasal dari lingkungan sekitar dan internal yang berasal dari diri sendiri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak ada trauma, dengan kriteria:

knowledge : personal safety (1809)

safety behavior :faal prevention (1909)

safety status : physical injury (1913)Keterangan Penilaian NOC



Enviromental Manajement Safety (6286)

sediakan lingkungan yang aman bagi klien

identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fngsi kognisi pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

menghindarkan lingkungan yang berbahaya

memasang side rail tempat tidur

menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih

membatasi pengunjung memberikan penerangan yang

cukup menganjurkan keluarga untuk

menemani pasien mengontrol lingkungan dari

kebisingan berikan penjelasan pada pasien

dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyememasang side rail tempat tidur






dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit

7. Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik patologi intracranial dan ketidaksadaran

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak ada cedera dengan kriteria:Risk Control (1902)

klien terbebas dari cedera (190201)

klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah cedera (190206)

klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/prilaku personal (190208)

mampu memodifikasi untuk mencegah injury (190211)

mampu mengenali perubahan status kesehatan (190218)Keterangan Penilaian NOC



Enviromental Manajement (Manajemen Lingkungan) (6286)

sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fngsi kognisi pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

menghindarkan lingkungan yang berbahaya

memasang side rail tempat tidur






dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyememasang side rail tempat tidur






dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit

Referensi

Ali mulhidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta

Brunner&Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. EGC:

Jakarta

Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4,

United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.

Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States

Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.

Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-

2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta

Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. EGC: Jakarta

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Volume I dan II. EGC: Jakarta

Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses

Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta

laporan pendahuluan aman nyaman

Documents