I. IDENTITAS PENDERITA Nama: Yoga PratamaJenis kelamin : Laki-laki Umur: 3 tahun Berat badan: 13 Kg Tinggi Badan: 88 cm Anak ke: 1 (tunggal)MRS: 10 Juni 2011Pukul: 22.08 w.i.bII. ANAMNESA 1. Keluhan Utama : Panas2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan panas badan, panas badan sudah 14 hari, dengan pola naik turun, panas tinggi terutama malam hari. Sudah diberi obat penurun panas tapi hanya turun beberapa saat kemudian naik lagi. Sejak panas, nafsu makan menurun. Selain itu pasien merasakan nyeri perut dan diare. Diare dirasakan sejak pasien demam, 2 kali dalam sehari. Pada diare pasien masih terdapat ampas, tidak disertai darah maupun lendir. Pasien juga tidak mengeluh batuk, pilek, mual, muntah, nyeri badan, mimisan, maupun gusi berdarah. BAK normal.3. Riwayat Penyakit Dahulu : - Sebelumnya tidak pernah sakit seperti saat ini - Penyakit yang pernah diderita : -4. Riwayat Penyakit Keluarga : -5. Riwayat Persalinan :Aterm / Dokter / Spt / / 2900 g / 45 cm / Langsung menangis / Tidak biru / Tidak kuning * Riwayat Nutrisi :- ASI : sampai umur 7 bulan- PASI : mulai lahir sampai sekarang* Riwayat Imunisasi: BCG: 1 xPolio: 4 x Hepatitis: 4 xDPT: 4 xCampak: 1 x* Riwayat Tumbuh Kembang :- Merangkak: 7 Bulan- Berdiri: 10 Bulan- Berjalan: 13 BulanIII. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis, GCS 456Nadi : 148 x / menitSuhu (Axila): 39,2 CRR : 32 x / menitKepala / Leher : Anemis/Icterus/Cyanosis/Dyspneu : - / - / - / - ; Mata cowong : -/-Pernafasan Cuping Hidung : - ; Lidah kotor : - ; Pharynx hyperemi : - UUB : DatarPembesaran kelenjar getah bening : - / - Thorax : Bentuk simetris, Gerak nafas simetris, retraksi (-)Cor : S1 S2 Tunggal, murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Rh - / - Wh - / -Abdomen : I : Distensi (-)P : Supel, Nyeri tekan (-), H/L/R tak terabaP : Meteorismus (+)A : Bising Usus (+) Genetalia : / Phymosis (-)

Ekstremitas : Akral Hangat+ + ; Cyanosis - - ; Oedem - - + + - - - - Hasil Laboratorium : Darah Lengkap : Hb : 10 gr/dl13,4-17,7 g/dlLeukosit : 10.300 / mm34.300-10.300 / mm3HCt : 33,3 %40-47%Thrombosit : 190.000 / mm3150.000-400.000 / mm3Imuno Serologi ( Widal )S. typhi O: + 1/320S. typhi H: + 1/320S. paratyphi A-H: + 1/160S. paratyphi B-H: + 1/160 V. DIAGNOSIS Demam Typhoid* Planning Diagnosa : Kultur empedu VI. PENATALAKSANAAN * Planning Therapy : - D5 S 1200cc / 24 jam- Inj. Ceftriaxone 2 x 650 mg IV- Paracetamol 3 x 140 mg- Zinc syr 3 x cth I- KCl syr 1 x cth I

SOAP harianTgl Subyektif Obyektif Assessment Planning

11/6/2011 panas hari ke 15 BAB masih agak cair, ada ampasnya sedikit Nafsu makan minum KU Tampak sakit sedang, CM,GCS 456N: 120 x/menit, reguler,cukupRR :35x/menitTaxl : 36,5CK/L: A-/I-/C-/D-Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)Thorax Pulmo I : normochest, simetrisP: ekspansi dinding dada simetris, fremitus simetrisP: sonorA: ves/ves,rh-,wh-Cor I :ikus tak tampakP: iktus tak kuat angkatP:batas ka ICS4 PSL dext, Batas ki ICS 5 MCL sin, batas atas ICS 3PSL sinA: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)Abdomen I: datar, simetris, ptekie (-)P:supel, nyeri tekan (-)P:tympaniA: BU (+) normalEkstremitas : akral hangat, kering, merah, edem (-)Demam typhoidTx : - D5 S 1200cc / 24 jam-Inj. Ceftriaxone 2 x 650 mg IV- Paracetamol 3 x 140 mg- Zinc syr 3 x cth I- KCl syr 1 x cth I

Mx : vs, klinis

12/6/2011

panas hari ke 16 BAB sudah normal Nafsu makan minum KU Tampak sakit sedang, CM,GCS 456N: 104 x/menit, reguler,cukupRR :24x/menitTaxl : 36,5CK/L: A-/I-/C-/D-Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)Thorax Pulmo I : normochest, simetrisP: ekspansi dinding dada simetris, fremitus simetrisP: sonorA: ves/ves,rh-,wh-Cor I :ikus tak tampakP: iktus tak kuat angkatP:batas ka ICS4 PSL dext, Batas ki ICS 5 MCL sin, batas atas ICS 3PSL sinA: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)Abdomen I: datar, simetris, ptekie (-)P:supel, nyeri tekan (-)P:tympaniA: BU (+) normalEkstremitas : akral hangat, kering, merah, edem (-)Demam typhoidTx : - D5 S 1200cc / 24 jam-Inj. Ceftriaxone 2 x 650 mg IV- Paracetamol 3 x 140 mg- Zinc syr 3 x cth I- KCl syr 1 x cth I

Mx : vs, klinis

13/6/2011 panas hari ke 17 BAB normal Nafsu makan minum sudah baikKU cukup, CM,GCS 456N: 110 x/menit, reguler,cukupRR :28x/menitTaxl : 37CK/L: A-/I-/C-/D-Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)Thorax Pulmo I : normochest, simetrisP: ekspansi dinding dada simetris, fremitus simetrisP: sonorA: ves/ves,rh-,wh-Cor I :ikus tak tampakP: iktus tak kuat angkatP:batas ka ICS4 PSL dext, Batas ki ICS 5 MCL sin, batas atas ICS 3PSL sinA: S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)Abdomen I: datar, simetris, ptekie (-)P:supel, nyeri tekan (-)P:tympaniA: BU (+) normalEkstremitas : akral hangat, kering, merah, edem (-)Demam typhoidTx : - D5 S 1200cc / 24 jam-Inj. Ceftriaxone 2 x 650 mg IV- Paracetamol 3 x 140 mg- Zinc syr 3 x cth I- KCl syr 1 x cth I

Mx : vs, klinis

RESUMEAn. Y (), 3 tahun, 13 kg, Panas hari ke 14, dengan pola naik turun, panas tinggi terutama malam hari. Nafsu makan menurun, nyeri perut dan diare. Diare 2 kali dalam sehari. Diare masih terdapat ampas, tidak disertai darah maupun lendir. Tidak mengeluh batuk, pilek, mual, muntah, nyeri badan, mimisan, maupun gusi berdarah. BAK normal.PEMERIKSAAN FISIK :Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis, GCS 456Nadi : 148 x / menitSuhu (Axila): 39,2 CRR : 32 x / menitHasil Laboratorium : Darah Lengkap : Hb : 10 gr/dl13,4-17,7 g/dlLeukosit : 10.300 / mm34.300-10.300 / mm3HCt : 33,3 %40-47%Thrombosit : 190.000 / mm3150.000-400.000 / mm3Imuno Serologi ( Widal )S. typhi O: + 1/320S. typhi H: + 1/320S. paratyphi A-H: + 1/160S. paratyphi B-H: + 1/160 V. DIAGNOSIS Demam Typhoid* Planning Diagnosa : Kultur empeduPROGNOSA : BAIK Pada pasien ini : Gejala dan tanda hilang Tidak ada komplikasi