LAPORAN KASUS BEDAH THORAX

LAKI-LAKI 19 TAHUN DENGAN CONTUSIO CEREBRI

DAN SIMPLE FRAKTUR CLAVICULA 1/3 MEDIAL SINISTRA

Oleh:

Irine G0007

Nurwandini Sesaria Putri G0007125

Nurrachma Yuliasri G0006

Pembimbing:

dr.Darmawan I, Sp.B, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2011

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas RSUD Dr.Moewardi Surakarta.

Presentasi dengan judul : “Laki-Laki 19 Tahun dengan Contusio Cerebri dan

Simple Fraktur Clavicula 1/3 Medial Sinistra”

Hari, tanggal : 14 Desember 2011

Oleh :

Irine G0007

Nurwandini Sesaria Putri G0007125

Nurrachma Yuliasri G0006

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Laporan Kasus

dr. Darmawan I., Sp.B, Sp.BTKV

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS

1. Identitas Penderita

Nama : Sdr. M

Umur : 19 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Belum menikah

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Dlangen Lor RT ¾ Lemambang Jumapolo,

Karanganyar

Tanggal masuk : 11 Desember 2011

Tanggal pemeriksaan : 13 Desember 2011

2. Keluhan Utama

Tidak sadar setelah kecelakaan lalu lintas.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada orangtua pasien :

Pasien datang ke rumah sakit dalam keadaan tidak sadarkan diri.

Kurang lebih 4 jam sebelum masuk RS. Dr. Moewardi, pasien

mengendarai sepeda motor dalam keadaan mabuk. Pasien bertabrakan

dengan pengendara sepeda motor lain dari arah yang berlawanan. Posisi

jatuh pasien tidak diketahui. Pasien pingsan dan muntah. Oleh penolong,

pasien dibawa ke RSUD Sukoharjo untuk mendapatkan perawatan, namun

karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RS Dr. Moewardi. Di RSUD

Sukoharjo, pasien telah diberi cairan infuse dan dirontgen. Pasien

didiagnosis dengan fraktur clavicula sinistra.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat alergi obat : (-)

- Riwayat hipertensi : (-)

- Riwayat diabetes mellitus : (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

- Riwayat alergi obat : (-)

- Riwayat hipertensi : (-)

- Riwayat diabetes mellitus : (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Primary Survey

a. Airway :

Look : terlihat pengembangan dada kanan = kiri

Listen : terdengar suara nafas, tidak terdengar suara nafas

tambahan

Feel : terasa adanya hembusan nafas

Diagnosis : airway clear

b. Breathing :

Look : tanda-tanda sesak :

Frekuensi nafas 20 kali/menit, takipneu (-), nafas cuping

hidung hidung (-), nafas paradoksal (), ketertinggalan

gerak (-)

Listen : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Feel : Perkusi (sonor/sonor)

Diagnosis : breathing adekuat

c. Circulation :

Look : sianosis (-), jugular venous distended (-), konjuntiva

pucat (-)

Listen : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Feel : perabaan akral hangat, nadi 88 kali/menit, tekanan darah

110/70

Diagnosis : circulation secure

d. Disability :

GCS : E2V2M5

Pupil : isokor (3 mm/3 mm)

e. Exposure :

Suhu tubuh : 37ºC

Berat badan: 60 kg

2. Secondary Survey

a. Kepala : Bentuk mesosefal, jejas (+) di regio frontal dextra

b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3

mm/3mm), reflek cahaya (-/-), visus (sde/sde), gerakan

bola mata (+normal/+normal)

c. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri

tragus (-/-), jejas (-/-)

d. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-),

darah (-/-)

e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), maloklusi (-),

gigi tanggal (-)

f. Leher : pembesaran tiroid(-), pembesaran limfonodi (-), nyeri

tekan (-), jugular venous pressure tidak meningkat

g. Thorax : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), retraksi(-),

nyeri tekan (+) pada hemithorax kiri, pernapasan

paradoksal (-)

h. Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak nampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

i. Pulmo :

Inspeksi : pengembangan dada kanan=kiri, pernapasan

paradoksal (-)

Palpasi : fremitus raba kanan<kiri

Perkusi : (sonor/sonor)

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

j. Abdomen

Inspeksi : distended (-), jejas (+)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (+) seluruh lapang perut

k. Ekstremitas

Akral dingin

- -

- -

Edema

- -

- -

3. Status Lokalis

Regio Thoraks Anterior Sinistra

Look : jejas (+)

Feel : diskontinuitas di clavicula 1/3 tengah sinistra, krepitasi (+)

di clavicula 1/3 tengah sinistra.

Movement : pengembangan dinding dada kanan=kiri

C. ASSESSMENT I

Contusio cerebri

Contusio pulmo sinistra

Fraktur clavicula 1/3 tengah sinistra

D. PLAN I

BTKV

- Analisa Gas Darah

- Foto thoraks AP/Lateral

- Awasi keadaan umum dan vital sign

Bedah saraf

- CT Scan kepala

- Foto cervical AP/Lateral

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah 12 Desember 2011

Hasil Satuan Rujukan

Hb 13,3 g/dl 14,0-17,5

Hct 38 % 33-45

AE 4,30 106/μl 4,50-5,90

AL 18,4 103/μl 4,5-14,5

AT 294 103/μl 150-450

Golongan Darah O

Gula Darah Sewaktu 160 mg/dl 60-140

Ureum 31 mg/dl <50

Kreatinin 1,2 mg/dl 0,9-1,3

SGOT U/L 0-35

SGPT U/L 0-45

Albumin 4,1 g/dl 3,2-4,5

Natrium 140 mmol/L 136-145

Kalium 2,7 mmol/L 3,3-5,1

Klorida 105 mmol/L 98-106

PT 19,3 detik 10,0-15,0

APTT 30,4 detik 20,0-40,0

HbsAg Non reaktif

Analisis Gas Darah 12 Desember 2011

Hasil Satuan Rujukan

pH 7,420 7,350-7,450

BE -2,4 mmol/L -2 - +3

pCO2 35 mmHg 27,0-41,0

pO2 71,0 mmHg 83,0-108,0

Hct 34 % 35-50

HCO3 21,7 mmol/L 21,0-28,0

Total CO2 22,8 mmol/L 19,0-24,0

O2 Saturasi 95 % 94,0-98,0

Foto Thorak AP

Di RSUD Sukoharjo Di RSUD Dr. Moewardi

Kesan:- Simple fraktur clavicula sinistra

Foto cervical AP/Lateral

Kesan:

- Tidak tampak

CT Scan Kepala

Kesan:

-

F. ASSESSMENT II

Contusio cerebri GCS E2V2M5

Contusio pulmo sinistra

Simple fraktur clavicula sinistra

G. PLANNING II

BTKV

- Konservatif

- Awasi breathing

Bedah saraf

- Konservatif

- Awasi KU/VS/GCS/Lateralisasi

H. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam