Laporan Kasus

STROKE PERDARAHAN BATANG OTAK PADA USIA MUDA DENGAN PERBAIKAN KLINISDIAJUKAN UNTUK MEMENUHI SYARAT KEPANITERAAN KLINIK BIDANG ILMU PENYAKIT SARAF RSUD BUDHI ASIH

Pembimbing

Dr. Julintari Indriyani Bidramnanta, Sp.S

Penyusun

Yolla Eva Meissa Candra

030.09.276

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RSUD BUDHI ASIH

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

PERIODE 17 FEBRUARI 22 MARET 2014

JAKARTA 2014BAB IPENDAHULUANStroke menurut WHO adalah terjadinya gangguan fungsional otak fokal maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam yang dapat menimbulkan kematian akibat gangguan aliran darah otak.1Stroke termasuk dalam 4 penyakit penyebab kematian tertinggi di ASEAN dengan insidensi 161/100.000 di Vietnam sedangkan prevalensinya antara 415/100.000 -690/100/000 di Thailand.2 Menurut data 22-39% stroke yang terjadi merupakan stroke hemoragik. Riwayat hipertensi dan rokok merupakan faktor yang berperan dalam terjadinya stroke dimana pada pasien stroke didapatkan 49-72% dengan hipertensi, 22-34% dengan kebiasaan merokok.2 Stroke akibat perdarahan di batang otak merupakan kejadian yang jarang dibandingkan dengan perdarahan pada supratentorial cerebral. Hanya 10% dari perdarahan serebral terjadi di batang otak (pons).3 Stroke di pons terbagi menjadi stroke primer dan sekunder, dimana insidensi stroke pons primer hanya 10 % dengan 40-50% mampu bertahan hidup. Insidensi perdarahan batang otak 2- 4/100.000 populasi per tahun di Korea dan dilaporkan tingkat kematiannya cukup tinggi yaitu 30-90% dimana terjadi pada pasien yang datang dalam keadaan koma, pupil abnormal,hidrosephalus dan perdarahan yang luas.3 Berdasarkan penelitian yang dilakukan, perdarahan pada batang otak terjadi pada rentan usia 40-70 tahun dengan rata-rata usia 57 tahun dengan perbandingan jumlah pasien laki-laki lebih banyak daripada wanita.

Diagnosis perdarahan batang otak dapat diambil melalui gejala klinis yang timbul , pemeriksaan fisik yang didapat serta CT-scan sebagai diagnosis pasti. Melalui CT-sacn ini dapat terlihat lokasi perdarahan, volume perdarahan untuk keperluan tindakan selanjutnya dan prognosis pada pasien.

Penelitian lalu menyebutkan bahwa perdarahan batang otak memiliki prognosis yang buruk tetapi dengan penemuan CT yang dapat mendeteksi adanya perdarahan batang otak meski dalam jumlah kecil angka kematian akibat perdarahan ini dapat diturunkan.3 Prognosis pada perdarahan batang otak ini tergantung pada banyaknya perdarahan yang terjadi dan keadaan pasien (usia,faktor resiko). Umumnya pasien dengan perdarahan batang otak memiliki prognosis yang buruk terutama pada pasien dengan jumlah perdarahan lebih dari 4 cc dan Glasgow coma scale kurang dari 2.BAB II

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap: Ny. Y (91-56-80)

Jenis kelamin: Perempuan

Umur

: 44 Tahun 11 bulan

Suku bangsa: Indonesia

Status perkawinan

: Menikah

Agama: Islam

Pekerjaan

: asisten rumah tanggaPendidikan: -

Alamat

: Kelurahan Duren Sawit

Tanggal masuk RS

: 06/02/2014

II. ANAMNESIS ( Alloanamnesis (Anak pasien pada tanggal 19 Februari 2014 pukul 13.00) Keluhan utama

:Tidak sadarkan diri sejak tanggal 5/2/2014 sekitar pukul 18.00.Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dibawa ke UGD RSUD Budhi Asih tanggal 5/2/2014 pukul 23.00 dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak pukul 18.00 saat sedang duduk menonton tv. Sebelumnya pasien sempat mengeluh pusing berputar ,merasa tidak kuat kemudian tidak sadarkan diri. Pasien muntah 2x, tidak menyemprot kemudian tidak sadarkan diri lagi. Pasien dibawa ke bidan lalu disarankan untuk dibawa ke rumah sakit.

Pasien baru sadar dan dapat diajak komunikasi keesokan harinya pada siang hari.

4 hari SMRS pasien sempat mengeluh pusing diberi rebusan buah kemudian sehat dan dapat beraktivitas kembali. Setelah itu pasien mengeluh sisi badan kanan lemas, bicara pelo, lengan dan tungkai kanan terasa kesemutan dan kebas. Satu hari SMRS suami mengaku bertengkar dengan istrinya.Riwayat penyakit dahulu :Pasien memiliki riwayat darah tinggi, sejak 2 tahun lalu tidak rutin kontrol dan tidak rutin minum obat. Riwayat DM disangkal. Riwayat stroke sebelumnya disangkal.Riwayat penyakit keluarga : -Riwayat pengobatan : -Riwayat Alergi : -Riwayat sosial dan kebiasaan:Pasien bekerja sebagai asisten rumah tangga. Pasien tidak merokok dan tidak minum kopi.

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tekanan Darah

: 150 / 90 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Suhu

: 36,5oCPernafasaan

: 18 x/menitSTATUS GENERALIS Kepala

Ekspresi wajah: tampak simetris

Rambut

: hitam dan beruban

Bentuk

: normocephali Mata

Konjungtiva

: pucat (-/-)

Sklera

: ikterik (-/-)

Kedudukanbola mata: ortoforia/ortoforia

Pupil

: bulat isokor

Telinga

Selaput pendengaran: sulit dinilai

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: -/-

Serumen

: +/+

Perdarahan

: -/-

Cairan

: -/- Mulut

Bibir

: sianosis (-)

luka (-)

kering (+) Leher

Trakhea terletak di tengah

Tidak teraba benjolan/ KGB yang membesar

Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar Thoraks

Bentuk

: simetris

Paru Paru

AuskultasiKiri- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung

Auskultasi:Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). AbdomenSupel, buncit, BU (+) ,Nyeri tekan (-) Ekstremitas

Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).STATUS NEUROLOGISA. GCS

: E3M6V4 SomnolenB. Gerakan Abnormal: -C. Leher

: sikap baik, gerak terbatasD. Tanda Rangsang Meningeal ( tidak dilakukan )E. Nervus KranialisN.I ( Olfaktorius )

SubjektifTidak Dilakukan

N. II ( Optikus )

Tajam penglihata (visus bedside)Normalnormal

Lapang penglihatanTidak DilakukanTidak Dilakukan

Melihat warnaTidak DilakukanTidak Dilakukan

UkuranIsokor, D 3mmIsokor, D 3mm

Fundus OkuliTidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

Nistagmus--

Pergerakan bola mataBaik ke 6 arahBaik ke 6 arah

Kedudukan bola mataOrtoforiaOrtoforia

Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung++

Diplopia--

N.V (Trigeminus) ( tidak dilakukan

N. VII ( Fasialis )

Paresis N.VII kiri periferPerasaan lidah ( 2/3 anterior )Tidak Dilakukan

Motorik OksipitofrontalisBaikParese

Motorik orbikularis okuliBaiklagoftalmos

Motorik orbikularis orisBaikParese

N.VIII ( Vestibulokoklearis )Tes pendengaranTidak dilakukan

Tes keseimbanganTidak dilakukan

N. IX,X ( Vagus )

Perasaan Lidah ( 1/3 belakang )Tidak Dilakukan

Refleks MenelanBaik /tidak tersedak

Refleks MuntahTidak Dilakukan

N.XI (Assesorius)N.XII ( Hipoglosus )Pergerakan LidahBaik

DisatriaBicara pelo (+)

F. Sistem Motorik Tubuh

KananKiri

Ekstremitas Atas

Postur TubuhLebih pasifBaik

Atrofi OtotEutrofikEutrofik

Tonus Otot HipotonusNormal

Gerak involunter(-)(-)

Kekuatan Otot33335555

KananKiri

Ekstremitas Bawah

Postur TubuhBaikBaik

Atrofi OtotEutrofikEutrofik

Tonus Otot NormalNormal

Gerak involunter(-)(-)

Kekuatan Otot44445555

G. RefleksPemeriksaanKananKiri

Refleks Patologis

Babinski

Chaddok-

--

-

Oppenheim

Gordon-

--

-

PemeriksaanKananKiri

Refleks Fisiologis

Bisep++

Trisep++

Patela++

Achiles--

H. Tes Sensorik (sentuhan ) ( sulit dinilaiI. Fungsi AutonomMiksi

: pasien menggunakan pampers

Defekasi

: dengan pampers 2-3 hari sekaliJ. Keseimbangan dan koordinasi ( tidak dilakukanIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar kalium yang menurun (3,2 mmol/l), leukosit yang meningkat (18.100/ul), peningkatan LED (60 mm/jam) yang menyatakan terdapat proses infeksi.Pada pemeriksaan Analisis gas darah didapatkan keadaan alkalosis respiratorik dimana

AGD

Ph

Pco2

Po2

BE7.48

29

170

7.5138

244

7.57.49

33

174

3.5

Kemudian terdapat peningkatan kadar glukosa (122) dan peningkatan kolesterol total (228 mg/dl) LDL (138 mg/dl) ( hiperkolesterolemia yang merupakan salah satu faktor resikko terjadinya stroke.Hasil Radioimaging

Kesan :

Hematom di pedicle cerebri et pons dengan vol + 3.04. Tidak tampak herniasi pedicle maupun hydrocepali. Lesi hiperdens di batang otak kiri

V. RESUME

Pasien wanita 45 tahun datang dengan keluhan tidak sadar sejak 3 jam SMSRS. Terdapat pusing berputar, muntah 2x tidak menyemprot.Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun lalu , tidak terkontrol. Riwayat DM dan riwayat stroke sebelumnya disangkal.

Tekanan darah saat masuk 210/120 mmHg, kesadaran sopor Pada pemeriksaan neurologis yang dilakukan pada hari ke 13, didapatkan kesadaran somnolen dengan GCS E4V5M5. Pupil isokor, didapatkan parese n.vii kiri dan lagoftalmos kiri. Didapatkan hemiparesis kanan. Refleks fisiologis dalam batas normal. Refleks patologis babinsky -/-Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan gangguan pernafasan dengan analisis gas darah, hiperkolesterolemia. Pada CT-scan didapatkan Hematom di pedicle cerebri et pons dengan vol + 3.04. Tidak tampak herniasi pedicle maupun hydrocepali.

.VI. Diagnosis Diagnosis klinis: Disartria, parese N.VII kiri tipe perifer, hemiparese kanan, hipertensi, hiperkolesterolemia

Diagnosis etiologi: vaskularDiagnosis topis: batang otak ( pons ) kiriDiagnosa patologis: Perdarahan VII. Penatalaksanaan:

1. Non medikamentosa

Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan yang diberikan. Keluarga dianjurkan untuk sering menggerakan anggota tubuh pasien yang mengalami kelemahan.

Dianjurkan untuk menjalani fisioterapi.2. Medikamentosa IVFD Asering + mecobalamin : PAG 2:1/ 12 jam

Citicolin tab 1x1 Amlodipin 1x10mg Indapamide ( diuretic) Piracetam 2x1200 mgIX. Prognosis

Ad vitam: Dubia ad bonam karena pada pasien ini volume perdarahan yang terjadi termasuk selain itu perdarahan yang terjadi bersifat unilateral, keadaan klinis pasien membaik. Ad fungsionam: Dubia ad malam Ad Sanationam: Dubia ad malam karena pada pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol, apabila faktor resiko ini tetap tidak dikontrol maka kemungkinan kambuh lagi cukup besarBAB III

ANALISIS KASUS

Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang diketahui bahwa telah terjadi suatu gangguan fungsional otak yaitu perdarahan pada batang otak (pons) yang terjadi secara akut, lebih dari 24 jam, dan berasal dari gangguan peredaran darah.Perdarahan batang otak (pons) adalah salah satu kedaruratan neurologis yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di pons. Perdarahan ini banyak terjadi pada pasien antara usia 40-70 tahun. Insidensinya lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan. Perdarahan batang otak biasanya memiliki prognosis yang buruk dimana rentan waktu bertahan hidupnya antara 2 -9 bulan.Perdarahan batang otak juga ditunjang dengan adanya faktor resiko dimana pasien dengan riwayat hipertensi tidak terkontrol dan tekanan darah sistol > 150 mmHg saat masuk rumah sakit merupakan faktor resiko yang paling banyak ditemukan seperti pada pasien ini dimana tekanan darah saat masuk adalah 210/120 mmHg.

Pada pasien ini awalnya didapatkan penurunan kesadaran sopor pada saat datang sampai mengalami perbaikan menjadi apatis pada hari ke 3 rawat. Sebelum pasien sadar didapatkan adanya opthalmoparesis ODS, Hemiparesis kanan dan paresis n.VII kiri tipe perifer yang disebut hemiparesis alternans dimana defisit nervus kranialis yang terjadi bersifat kontralateral dengan hemiparesis yang terjadi.

Pada pasien ini juga mengalami gangguan pernafasan pada 3 hari awal perawatan yang merupakan salah satu gejala klinis yang dapat ditemukan pada perdarahan batang otak.

Pada hari ke-2 rawat, ditemukan adanya deviation conjugate ke kanan. Deviation conjugate ke arah yang sama dengan hemiparesis yang terjadi tanpa terjadi kejang merupakan salah satu tanda dari adanya stroke batang otak. Hal ini dikarenankan ada jaras kortikomesencephali dimana n.vi bersifat kontralateral lesi sedangkan n.iii bersifat ipsilateral. Pada stroke di korteks, misalnya terdapat lesi di hemisfer kiri maka deviation conjugate akan ke kiri sedangkan hemiparesis yang terjadi adalah hemiparesis kanan, sedangkan pada stroke batang otak, lesi di batang otak kiri hemiparesis yang terjadi adalah hemiparesis kanan, n.vi untuk melihat ke lateral mata kiri akan bersifat kontralateral maka akan tertarik ke medial sedangkan n.iii ipsilateral sehingga deviation conjugatenya ke kanan serah dengan hemiparesis yang terjadi.

Pada hari ke-3 rawat Pasien telah mengalami perbaikan kesadaran dan klinis. Pada kasus perdarahan batang otak umumnya memerlukan waktu minimal 3 minggu untuk perbaikan. Pada pasien ini mengalami perbaikan lebih cepat kemungkinan karena usia pasien yang relative muda dan penanganan yang tepat dan cepat sehingga perbaikan dapat terjadi leih cepat.

Pada hari ke-5 dilakukan CT-scan tanpa kontras. Hasil CT-scan menunjukkan adanya hematom/perdarahan pada fosa posterior pons kiri dimana hasil ini sesuai dengan klinis pasien yaitu kelemahan pada sisi kontralateral lesi yaitu hemiparesis kanan. Selain itu pada CT-sacn juga dapat diketahui bahwa volume perdarahan 3,04 dan tidak terdapat herniasi hal ini menunjukkan bahwa pasien ini tidak ada indikasi operasi oleh karena itu tidak dikonsulkan ke bedah saraf. Selain itu juga pasien keadaannya semakin membaik. Perdaharan yang sedikit dengan letak di bagian posterior pons dan bersifat unilateral seperti pada pasien ini ikut menentukan prognosis dimana prognosisnya lebih baik dibandingkan dengan perdarahan pons yang terjadi di ventral dengan perdarahan bilateral.

Pada hari ke-13 rawat, ditemukan adanya lagoftalmos kiri pada pasien yang sebelumnya tidak ada. Hal ini kemungkinan karena pada awal memang sudah terjadi lagoftalmos tetapi karena terjadi perdarahan sehingga volume otak bertambah hal ini menyebabkan terjadinya edema otak maka gejala ini tidak teerlihat Pada hari ke-13 edema otak sudah mulai berkurang dengan pemberian terapi maka baru terlihat adanya lagoftalmos. Perubahan keadaan neurologis pada pasien stroke dapat berubah-ubah setiap hari begitu juga dengan kelainan/defisit neurologis yang ditemukan.

Pada hari ke-6 rawat Pasien dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik. Hal ini dilakukan untuk tetap memberi rangsangan ke otak lewat pergerakan dari bagian tubuh yang mengalami kelemahan. Penelitian menunjukkan stimulus yang diberikan terus menerus secara bertahap pada otak yang mengalami lesi memberikan efek yang lebih baik dibandingkan dengan tidak diberikan stimulus sama sekali untuk tahap pemulihan.

Pada beberapa kasus untuk lebih memastikan letak dan banyaknya perdarahan dapat dilakukan MRI, tetapi pada pasien ini tidak dilakukan karena alasan pertama adalah untuk melakukan MRI tidak murah sedangkan pasien merupakan pasien BPJS selain itu juga ketidaksediaan alat untuk MRI sehingga bila ingin dilakukan harus dirujuk.

Pasien ini dirawat 14 hari dengan keadaan yang semakin membaik. Pasien pulang di hari ke-14 dalam keadaan sudah dapat makan peroral. Awalnya pasien tidak sadar sehingga dipasang NGT untuk asupan makannya. kesadaran makin baik dicoba untuk makan peroral. Feeding test dilakukan dari hanya bisa minum, agar-agar sampai bisa makan makanan lunak.DAFTAR PUSTAKA1. WHO Definition of Stroke. [internet] 2013. [cited 2014 March 9] Available from: www.strokerehabunit.ie 2. Vanketasubramanian N. The Epidemiology of Stroke in ASEAN Country-A review. Neurol J Southeast Asia 1998;3:9-14

3. Jang JH, Song YG, Kim YZ. Predictors of 30-day Mortality and 90-day Functional Recovery after Primary Pontine Hemorrhage. Journal of Korean Medical Science 2011;26(1):100-1074. Goto N, Kaneko M, Hosaka Y, Koga H. Primary Pontine Hemorrhage: Clinicopathological Correlations. Journal of the American Heart Association 1980;11:84-90

5. Stroke Risk Factors. [internet 2012]. [cited 2014 March 9] Available from: www.stroke.org 6. Nishizaki T, Ikeda N, Makano S, Sakakura T, Abiko M, Okamura T. Factor Determining the Outcome of Pontine Hemorrhage In the Absence of Surgical Intervention. Open Journal of Modern Neurosurgery 2012;2:17-20

7. Weseelsa T, Moller W, Nothe J, Klotzschd C. CT Findings and Clinical Features as Markers for Patient Outcome in Primary Pontin Hemorrhage. ANJR 2004;25:257-26018