LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA TAK TERINCI (F20.3)

IDENTITAS PASIEN

Nama                           : Ny. M

Umur                           : 36 tahun

Jenis kelamin               : Perempuan

Suku                            : Poso

Agama                         : Islam

Status perkawinan       : Janda

Warga negara              : Indonesia

Pekerjaan                     : URT

Alamat                         : Poso

Tanggal masuk RS      : 24 Juni 2015

LAPORAN PSIKIATRIRiwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik, autoanamnesis pada tanggal 24

Juni 2015.

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama

Gelisah

B. Riwayat gangguan sekarang

a)Keluhan dan gejala :

Seorang pasien Ny.M datang ke UGD RSD Madani Palu di rujuk dari RS

Poso dan diantar oleh ibunya dengan keluhan marah-marah, memberontak dan

mengamuk sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya pasien diketahui sering gelisah dan

tidak bisa tidur, sering berbicara, tertawa sendiri dirumahnya serta sering berjalan

tanpa arah tujuan. Pasien juga mengeluh memiliki banyak penyakit seperti DM

dan asam urat. Pasien mengaku melihat bayangan sosok jin berambut panjang, jin

tersebut menyuruh pasien untuk selalu berjalan keluar rumah. Pasien juga

mengaku seing bermimpi buruk, mimpi tentang jin dan tuyul yang membuat

diirnya takut. Pasien memiliki riwayat masuk RSJ sudah 8 kali, pasien saat ini

sudah putus mengkonsumsi obat jiwa sejak 1 bulan yang lalu. Pasien terakhir kali

di rawat di RSJ bulan April 2015, saat ini pasien sudah tidak bekerja seperti biasa

lagi dirumah. Pasien juga sulit untuk disuruh makan jika berada dirumah. Pasien

merupakan salah satu korban kerusuhan poso, ayah pasien meninggal tidak lama

setelah kerusuhan terjadi, pasien juga telah ditinggalkan oleh suaminya, pasien

ketika memiliki kesulitan ekonomi sering meminjam uang kepada keluarganya.

b) Hendaya / disfungsi :

         Hendaya sosial (+)

         Hendaya pekerjaan (+)

         Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

c) Faktor stressor psikososial :

Pasien telah ditinggal oleh suaminya setelah 1 tahun pernikahan mereka.

Ayah pasien juga telah lama meninggal dunia. Pasien terus memikirkan

nasibnya yang merasa telah di tipu oleh suaminya dan memikirkan tentang

beban ekonomi keluarganya. Pasien juga merupakan salah satu korban

kerusuhan di poso.

d) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis sebelumnya :

ada

C. Riwayat gangguan sebelumnya

a) Riwayat penyakit terdahulu:

Kejang (SD), malaria

b) Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

NAPZA

Merokok (-)

Alkohol (-)

Obat-obatan lainnya (-)

c) Riwayat gangguan sebelumnya:

Penyakit medis : Kejang (SD) dan malaria

Riwayat Psikiatri sebelumnya : Ada (skizofrenia YTT)

D. Riwayat kehidupan pribadi :

a) Riwayat Prenatal :

Pasien lahir normal, ditolong oleh bidan. Pasien lahir tanpa penyulit apapun

dalam persalinan, pasien mendapatkan ASI.

b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)

Riwayat imunisasi pasien lengkap. Pertumbuhan pasien normal, sama

seperti pertumbuhan anak seusianya.

c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun)

Pasien sekolah sekolah di poso, pasien memiliki banyak teman. Saat SD

pasien pernah kejang.

d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)

Pasien hidup bersama keluarganya, dan tidak memiliki masalah social yang

berarti.

e) Riwayat Masa Dewasa

Pasien pernah menikah dan belum mempunyai anak.

E. Riwayat kehidupan keluarga :

Pasien merupakan anak ke2 dari 5 saudara, adik pasien (anak ke4) telah

meninggal karena epilepsy dan gizi buruk.

F. Situasi hidup sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama ibunya dan adiknya yang telah menikah dan

memiliki satu anak. Pasien tinggal di lingkungan yang hanya sedikit

tetangga. Pasien mengaku sedang mengalami kesulitan ekonomi, dan sering

meminjam uang kepada keluarganya. Saudara-saudara pasien juga sering

menuntut harta warisan kepada pasien.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien ingin sembuh.

II.     STATUS MENTAL

A.    Deskripsi Umum

1.      Penampilan : Tampak seorang wanita berusia 36 tahun, memakai jilbab

berwarna abu-abu, baju kaos abu-abu, celana panjang berwarna ungu,

berbadan gemuk, cukup rapi, tampak sesuai umur.

2.      Kesadaran : compos mentis

3.      Perilaku dan aktivitas psikomotor : gelisah

4.      Pembicaraan : lambat, intonasi dan volume suara kecil.

5.      Sikap terhadap pemeriksa : Kooperratif.

B.     Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:

1.      Afek              : gelisah

2.      Keserasian     : Serasi

3.      Empati          : tidak dapat diraba-rasakan.

C.     Fungsi Intelektual (kognitif)

1.      Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai

2.      Daya konsentrasi : Cukup

3.      Orientasi :

o   Waktu    : Baik

o   Tempat   : Baik

o   Orang     : Baik

4.      Daya ingat:

o   Segera                : Baik

o   Jangka pendek   : Baik

o   Jangka panjang  : Baik.

5.      Pikiran abstrak : Baik

6.      Bakat kreatif : Tidak ada.

7.      Kemampuan menolong diri sendiri : Baik.

D.    Gangguan Persepsi

1.      Halusinasi                 : visual (+) melihat bayangan jin

Auditori (+) mendengar suara yang selalu

menyuruhnya berjalan keluar rumah

2.      Ilusi                           : Tidak Ada

3.      Depersonalisasi         : Tidak ada

4.      Derealisasi                 : Tidak ada.

E.     Proses Berpikir

1.      Arus pikiran:

a.       Produktivitas        : cukup

b.      Kontiniuitas         : relevan

c.       Hendaya berbahasa : tidak ada.

2.      Isi pikiran :

a.       Preokupasi            : memikirkan bahwa dirinya memiliki beberapa penyakit

DM dan asam urat

b.      Gangguan isi pikiran: Tidak Ada

F.      Pengendalian Impuls: terganggu

G.    Daya Nilai

1.      Norma sosial              : Tidak Terganggu

2.      Uji daya nilai              : Tidak Terganggu.

3.      Penilaian realitas        : Tidak Terganggu.

H.    Tilikan (insight) : Derajat 6 (Pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)

I.       Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

III.     PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

o   Status internus

T : 120/80 mmHg       N : 80 x/menit   P : 20 x/menit   S : 36,5°C

IV.     IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang Ny.M datang dirujuk dari RS poso dengan keluhan marah-marah,

merontak dan merusak barang sejak 3 hari yang lalu. Pasien diketahui sering

berbicara, ketawa sendiri dirumahnya, pasien juga mengalami kesulitan tidur dan

sulit makan serta sering berjalan keluar rumah tanpa arah tujuan. Pasien memiliki

riwayat masuk RSJ berulang, pasien saat ini putus mengkonsumsi obat jiwa sejak

1 bulan yang lalu. Pasien mengaku sering melihat bayangan jin dan bayangan

tersebut menyuruhnya untuk berjalan keluar rumah. Pasien sering bermimpi

bayangan jin tersebut dan juga tuyul yang membuatnya merasa takut. Pasien

merupakan korban kerusuhan poso, ayah pasien meninggal pasca kerusuhan

karena penyakit stroke, saat ini pasien sudah ditinggal oleh suaminya, pasien

memiliki kesulitan ekonomi dan sering meminjam uang dikeluarganya. Pasien

memiliki riwayat kejang saat SD dan pernah menderita penyakit malaria

sebelumnya. Pada saat wawancara dengan pasien didapatkan pasien apatis,

dengan pembicaraan pelan, volume dan intonasi kecil. Afek dan mood gelisah,

empati tidak dapat dirabarasakan dan taraf pengetahuan sesuai dengan

pendidikan.. Tilikan derajat 6 dan dalam taraf dapat dipercaya.

V.     EVALUASI MULTIAKSIAL

o   Aksis I

Skizofrenia YTT (F20.9)

o   Aksis II

Tidak ada

o   Aksis III

Tidak ada

o   Aksis IV

berkaitan dengan kejadian-kejadian beruntun yang dialami pasien dalam

hidupnya (kerusuhan poso, ayah meninggal, ditinggal oleh suami).

o   Aksis V

GAF 60-51 (gejala sedang (moderate) dibilitas sedang)

VI.     DAFTAR PROBLEM

o   Organobiologik: berhubungan dengan neurotransmitter dopamine

o   Psikologis: Adanya stressor karena memiliki beberapa peristwa tidak

menyenangkan dalam hidupnya (kerusuhan poso, ayah meninggal, ditinggalkan

oleh suami)

o   Sosial: Ditemukan adanya hendaya dalam semua bidang.

VII.     PROGNOSIS

Faktor Pendukung :

 adanya keinginan pasien untuk sembuh.

Adanya dukungan penuh dari keluarga pasien.

Faktor penghambat :

         kondisi pasien yang terkadang sulit untuk minum obat jika sudah berada

dirumah.

Dari faktor diatas maka prognosis dari pasien ini dubia et bonam.

VIII.     PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Pedoman diagnostic skizofrenia

1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua

gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :

a) - “Thought echo“ = isi pikiran dirinyasendiri yang berulang atau bergema

dalam kepalanya (tidak keras) , dan isi pikiran ulangan, walaupun isi

sama, namun kualitasnya berbeda; atau

-“Thought insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar masuk

kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh

sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan

-“Thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain

atau umum mengetahuinya;

b) -“Delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau

-“Delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau

-“Delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah

terhadap suatu kekuatan tertentu dari luar;

(tentang “dirinya“ = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh atau

anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus);

-“Delusional perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang

bermakna, sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau

mukjizat;

c) Halusinasi auditorik:

- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku

pasien, atau

- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai

suara yang berbicara), atau

- jenis suara halusinasi lain yang berasla dari salah satu bagian tubuh

d) Waham – waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan

agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia

biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan

makhluk asing dari dunia lain).

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :

a) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh

waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan

afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide – ide berlebihan (over loaded ideas)

yang menetap, atau yang apabila terjadi setiap hari selama berminggu –

minggu atau berbulan – bulan terus menerus;

b) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan

(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak

relevan atau neologisme;

c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh

tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor;

d) Gejala – gejala “negatif”, seperti sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons

emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan

penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus

jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi

neuroleptika;

3. Adanya gejala – gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun

waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik

prodormal);

4. Harus ada suatu perbuatan yang konsisten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal

behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak

berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan

penarikan diri secara sosial.

Skizofrenia YTT adalah jenis skizofrenia yang memenuhi criteria umum

skizofrenia tapi tidak sesuai jika dimasukkan kedalam subtype skizofrenia jenis

apapun.

IX.     RENCANA TERAPI

farmakoterapi : clozapine 25 mg (2x1)

diazepam 5 mg (1x1)

terapi psikososial : terapi suportif dan terapi keluarga

X.     FOLLOW UP

Pada saat dilakukan folllow up pada tanggal 29 Juni 2105, pasien membaik

tidur baik, makan baik, pasien hanya terkadang masih sering bermimpi sosok jin

dan kadang masih sering melihat sosok tersebut diruang perawatan RS.