KEPANITERAAN KLINIK SENIOR (KKS)

DEPARTEMEN SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT / INSTANSI PENDIDIKAN JEJARING

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG

SISTITIS

OLEH :

Wira Rila Zulma, S.Ked

PEMBIMBING :

dr. Juspeni Kartika, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

BANDAR LAMPUNG

2015

BAB I

LAPORAN KASUS

SMF PENYAKIT DALAM

RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN

No Resume Medik : 051277

Nama lengkap : Ny. M Jenis kelamin : Wanita

Umur : 34 thn Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah Pendidikan :

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Banjarsari 1 Merak Batir - Natar

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesa dan Autoanamnesa

Tanggal : 09 September 2015

Jam : 19.45 WIB

Keluhan utama : tidak bisa buang air kecil dan nyeri saat buang air kecil

Keluhan tambahan : perut bagian bawah terasa penuh

Riwayat perjalanan penyakit:

Sejak 6 hari yang lalu os mengeluh sulit buang air kecil, BAK sering namun hanya sedikit-

sedikit. 3 hari kemudian keluhan dirasakan semakin berat dengan nyeri saat BAK, urine keluar

namun hanya sedikit, urine berwarna pekat dan terasa panas sehingga pasien datang ke bidan untuk

berobat, Kemudian os dirawat dirumah oleh bidan tersebut. 1 hari SMRS os mengeluh nyeri semakin

memberat dan tidak bisa buang air kecil, sehingga bidan tersebut merujuk pasien ke RS A. os juga

merasakan perutnya kencang dan nyeri bila ditekan. Os lalu dirawat diRS A. Buang air besar tidak

ada keluhan, Riwayat BAK warna kemerahan (-) Riwayat BAK berpasir (-). Demam(-) batuk (-) pilek

(-).

Riwayat penyakit terdahulu :

Pernah kuretase 1 bulan yang lalu

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien menyangkal di keluarganya memiliki keluhan yang sama seperti pasien saat ini,

riwayat penyakit ginjal di kelurga disangkal, riwayat batu ginjal juga disangkal, riwayat

penyakit DM dikeluarga disangkal, riwayat penyakit hipertensi disangkal.

Riwayat kebiasaan

Alkohol tidak ada

Merokok tidak ada

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

- Bisul - Rambut - Keringat malam

- Kuku - Kuning/ikterus - Sianosis

- Lain-lain

Kepala

- Trauma - Sakit kepala

- Sinkop - Nyeri sinus

Mata

- Nyeri - Perdarahan

- Sekret - Gangguan penglihatan

- Ikterus - Ketajaman penglihatan

Telinga

- Nyeri - Tinitus

- Sekret - Gangguan pendengaran

- Kehilangan pendengaran

Hidung

- Trauma - Gejala penyumbatan

- Nyeri - Gangguan penciuman

- Sekret - Pilek

- Epistaksis

Mulut

√ Bibir (kering) - Lidah

- Gusi - Gangguan pengecapan

- Selaput - Stomatitis

Leher

- Benjolan kanan - Nyeri leher

Data (Jantung/Paru)

- Nyeri dada - Sesak nafas

- Berdebar - Batuk darah

- Ortopnoe - Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

- Rasa kembung - Perut membesar

- Mual - Wasir

- Muntah - Mencret

- Muntah darah - Tinja berdarah

- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul

- Nyeri perut - Tinja berwarna ter

- Konstipasi - Benjolan

Saluran kemih/ Alamat kelamin

- Disuria - Kencing nanah

- Stranguri - Kolik

- Poliuri - Oliguria

- Polaksuria - Anuria

- Hematuria √ Retensi urin

- Kencing batu - Kencing menetes

- Ngompol - Penyakit prostat

BERAT BADAN

Berat Badan (kg) : 49 kg

Tinggi Badan (cm) : 147 cm

IMT : 49/(1,47)2 = 22.67 (BB normal)

RIWAYAT MAKANAN

Frekuensi/ hari : 3x/ hari

Jumlah/ hari : 1 porsi

Variasi/ hari : Bervariasi

Nafsu makan : Biasa

PENDIDIKAN TERAKHIR

( ) SD ( √ ) SMA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Kursus ( ) Tidak Sekolah

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum ( 09/09/2015)

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,0⁰C

Keadaan gizi : baik

Sianosis : Tidak sianosis

Cara berjalan : Normal

Mobilitas (aktif/pasif) : Pasif

Umur : 34 tahun

STATUS GENERALIS

KULIT

Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah: Normal

Suhu raba : 36,0⁰C Lembab/kering : Lembab

Keringat : Berkeringat Turgor : Normal