laporan kasus sistitis
DESCRIPTION
laporan kasus sistitis .TRANSCRIPT
Perceptor
dr.Juspeni Kartika, Sp.PD
Penyaji :
Wira Rila Zulma, S.Ked
Case Report “SISTITIS”
Identitas PasienNama : Ny. MNo MR : 051277Jenis kelamin : WanitaUmur : 34 thnAgama : IslamStatus perkawinan: Menikah Pendidikan : SMAPekerjaan : Buruh Alamat : Banjarsari 1 Merak Batir – NatarMRS : 9 September 2015
ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesa dan AutoanamnesaMRS : 9 September 2015Jam : 19.45 WIBKeluhan utama : Nyeri perut bagian bawah sejak
1 hari yang lalu.Keluhan tambahan : Tidak bisa buang air kecil
sejak 1 hari yang lalu
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 6 hari yang lalu os mengeluh sulit buang air kecil, BAK
sering namun hanya sedikit-sedikit dengan frekuensi lebih dari 10x
dalam sehari. 3 hari kemudian keluhan terasa memberat dengan nyeri
saat ingin buang BAK, urine keluar namun hanya sedikit, urine berwarna
pekat dan terasa panas sehingga pasien datang ke bidan untuk berobat,
Kemudian os dirawat dirumah oleh bidan tersebut. 1 hari SMRS os
mengeluh nyeri semakin memberat dan tidak bisa buang air kecil,
sehingga bidan tersebut merujuk pasien ke RS A. os juga merasakan
perutnya kencang dan nyeri bila ditekan. Os lalu dirawat diRS A. Buang
air besar tidak ada keluhan, BAK warna kemerahan (-) kencing pasir
(-)kencing batu (-). Demam(-) batuk (-) pilek (-). Kemudian os dirawat di
Rumah sakit.
Riwayat penyakit terdahulu :
Pernah kuretase 1 bulan yang lalu
Riwayat penyakit keluarga :
Pasien menyangkal di keluarganya memiliki keluhan yang sama
seperti pasien saat ini, riwayat penyakit ginjal di keluarga
disangkal, riwayat batu ginjal juga disangkal, riwayat penyakit
DM dikeluarga disangkal, riwayat penyakit hipertensi disangkal. Riwayat kebiasaan : Alkohol tidak ada Merokok tidak ada
Anamnesis Sistem Kulit, Kepala, Dan Mata
Bisul - Rambut - Keringat malam
- Kuku - Kuning/ikterus - Sianosis
- Lain-lain
- Trauma - Sakit kepala
- Sinkop - Nyeri sinus
- Nyeri - Perdarahan
- Sekret - Gangguan penglihatan
- Ikterus - Ketajaman penglihatan
Hidung , Mulut dan Leher- Trauma - Gejala penyumbatan- Nyeri - Gangguan penciuman- Sekret - Pilek- Epistaksis
- Bibir (kering) - Lidah
- Gusi - Gangguan pengecapan
- Selaput - Stomatitis
- Benjolan kanan - Nyeri leher
Dada (jantung paru )- Nyeri dada - Sesak nafas
- Berdebar - Batuk darah
- Ortopnoe - Batuk
Abdomen- Rasa kembung √ Perut membesar
- Mual - Wasir
- Muntah - Mencret
- Muntah darah - Tinja berdarah
- Sukar menelan - Tinja berwarna dempul
√ Nyeri perut - Tinja berwarna teh
- Konstipasi - Benjolan
Saluran Kemih
√ Disuria - Kencing nanah
- Stranguri - Kolik
- Poliuri - Oliguria
√ Polaksuria - Anuria
- Hematuria √ Retensi urin
- Kencing batu - Kencing menetes
- Ngompol √ Urgensi
Ektremitas Superior et Inferior
- Oedem - Deformitas - Nyeri sendi
- Nyeri Sendi - Sianosis - Ptekie
- Oedem - Deformitas - Nyeri sendi
- Nyeri Sendi - Sianosis - Ptekie
BERAT BADANBerat Badan (kg) : 49 kgTinggi Badan (cm): 147 cm IMT : 49/(1,47)2 = 22.67 (BB normal) RIWAYAT MAKANANFrekuensi/ hari : 3x/ hariJumlah/ hari : 1 porsiVariasi/ hari : BervariasiNafsu makan: Biasa
PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum ( 09/09/2015) Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 82 x/menit, reguler,
tekanan cukup. Respirasi : 22 x/menit Suhu : 36,0 C⁰ Keadaan gizi : baik Sianosis : Tidak sianosis Cara berjalan : Normal Mobilitas (aktif/pasif) : Pasif
Status GeneralisKULITWarna : Sawo matang Efloresensi : Tidak adaJaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak adaPertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : NormalSuhu raba : 36,0 C⁰Lembab/kering : LembabKeringat : Berkeringat Turgor : Normal
KEPALAEkspresi wajah : NormalSimetris muka : SimetrisRambut : Normal
MATAEksolftalmus : tidak adaenoftalmus : tidak adaKelopak : normalgerakan mata : normalKonjungtiva : normalSklera : normalLap.penglihatan : normal
MULUTBibir : tidak sianonisTonsil : NormalLangit-langit : normalBau Nafas : Tidak BauTrismus : normalFaring : Tidak hiperemisLidah : Normal
LEHERTekanan vena jugularis : 5 - 2 mmH20Kelenjar tiroid : normal, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroidKGB : normal, tidak ada
pembesaran KGB
DADABentuk : Simetris, antara kanan dan
kiriBuah dada : normalSela iga : normal, tidak tampak
pelebaran sela iga
PARUInspeksi : Bentuk dada normal (simetris)Palpasi : Stemfremitus kanan = kiriPerkusi : Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi : vesikuler (+) normal, suara
tambahan tidak ada.
JANTUNG Inspeksi : tidak tampak Ictus kordis pada dinding
dada Palpasi : tidak teraba Ictus kordis pada dinding
dada Perkusi : Kiri : atas, ics II linea parasternal
sinistra Bawah, ics V linea
midclavikularis sinistra Kanan : Bawah, ics IV linea sternalis
dextra Auskultasi : murmur tidak ada, gallop tidak ada.
ABDOMENInspeksi : Abdomen tampak cembungAuskultasi : Bising usus (+) Normal Palpasi : Terdapat nyeri tekan Supra
pubis, Balotemen -/-, tidak teraba pembesaran ginjal.
Perkusi : timpani, asites minimal.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Hemoglobin 11,8
Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 16.100 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3%
Batang 1 2-6 %
Segmen 69 50-70 %
Limposit 20 20-40 %
Monosit 10 2-8 %
Eritrosit 4.8 jt
Lk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Hematokrit 34%
Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
Trombosit 293.000 159-400 ul
MCV 76 80-96
MCH 25 27-31 pg
MCHC 32 32-36 g/dl
Laboratorium 09/09/2015
URINE
PEMERIKSAAN HASIL BATAS NORMAL
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
pH 6 5 – 8
Lekosis/Lesis 75 Negatif (10 leuko/ul)
Nitrin - Negatif
Protein +1 (30) Negatif (˂30 mg/dl)
Glukosa - Negatif (˂30mg/dl)
Keton - Negatif (˂50mg/dl)
Urobilinogen - Negatif (˂1mg/dl)
Bilirubin - Negatif (˂2mg/dl)
Darah samar 50 Negatif (˂10 ery/dl)
Sedimen
Leukosit 14-16 10 / LPB
Erytrosit 12-13 5 / LPB
Epitel Beberapa 32-36 g/dl
Bakteri - 80-96
Kristal - 27-31 pg
Silinder - 32-36 g/dl
Lain-lain - 32-36 g/dl
Rontgen BNO
Ultrasonografi Abdomen(USG)
USG Abdomen
Hepar : Ukuran tak membesar, sudut tajam, permukaan rata, tekstur parenkim homogen, ekogenesitas parenkim tak meningkat, tidak tampak nodul, v.porta dan v. Hepatika tidak melebar.
Vesika felea : Besar normal, dinding tak menebal, tidak tampak bayangan hiperekholik dengan acustic shadow, tak tampak massa.
Lien : Ukuran tak membesar, tekstur parenkim homogen, tak tampak nodul, v. Lienalis tak melebar.
Pankreas : Ukuran tak membesar, parenkim homogen,tak tampak massa.
Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, batas korkikomedulare jelas, tak tampak penipisan korteks, tidak tampak bayangan hoperkholik dengan akustik shadow. Sistem pelvocalyces tidak melebar.
Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, batas korkikomedulare jelas, tak tampak penipisan korteks, tidak tampak bayangan hoperkholik dengan akustik shadow. Sistem pelvocalyces tidak melebar.
Vesika urinaria : Dinding menebal (ukuran ± 3,3 mm), permukaan rata, tidak tampak batu, tidak tampak massa.
Uterus : Ukuran tak membesar, tak tampak massa
Kesan :GAMBARAN SISTITISTAK TAMPAK KELAINAN LAIN PADA SONOGRAFI
ORGAN ORGAN INTRAABDOMEN DIATAS
DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS DIFERENSIAL
DASAR DIAGNOSIS Retensio urin ec sistitis
DIAGNOSIS DIFERENSIALSindrom uretra akut (SUA)Pielonefritis akut (PNA)
Rencana Pengobatan :Infuse RL 20 gtt/ menitKateter urinGentamicin sebesar 3-5 mg/kg berat badan
dengan interval pemberian tiap 24 jam dan 1 mg/kg berat badan dengan interval pemberian tiap 8 jam.
Berikan analgetik Ketorolac 1x1 ampul i.v
ANALISIS KASUSPada kasus ini diagnosa sistitis berdasarkan anamnesa,
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan USG dan BNO yang mendukung. Pada anamnesa didapatkan gejala-gejala yang khas pada infeksi saluran kemih bawah berupa disuria, urgensi, retensio urin, nyeri suprapubis. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis (16.100, nilai normal : 4500-10.700 ul). Pada pemeriksaan urine lengkap terdapat bakteriuria (75, nilai normal : Negatif/ 10 leuko/ul) hematuria ( 50, nilai normal negatif/˂10 ery/dl), proteinuria (+1(30) nilai normal : negatif/˂30 mg/dl) warna yang agak keruh . pada pemeriksaan Ultrasonografi didapatkan kesan : gambaran sistitis, Vesika urinaria : Dinding menebal (ukuran ± 3,3 mm), permukaan rata, tidak tampak batu, tidak tampak massa.
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam