laporan kasus esti

Laporan KasusANESTESI SPINAL PADA PASIEN SECTIO CAESAREA

DENGAN INDIKASIPROLONG ACTIVE PHASE

Esti Nur EkasariI11110025

Identitas • Nama : Ny. A• Usia : 27 Tahun • Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Status : Sudah menikah• Pekerjaan : Ibu rumah tangga• Jenis Pembiayaan : BPJS• Tanggal masuk rumah sakit : 17 April 2015• Tanggal operasi : 17 April 2015• Tanggal keluar rumah sakit : 20 April 2015

ANAMNESIS• Keluhan Utama

Persalinan Lama• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang atas rujukan dari puskesmas Rasau Jaya dengan keluhan persalinan yang lama dengan mulai merasakan kontraksi sejak 11 jam SMRS. Pasien mengalami perdarahan dari kemaluan berwarna merah segar, banyak, dan tidak merasakan nyeri saat perdarahan. Pasien kemudian dibawa ke Klinik Bunda Aliyah pukul 04.30 WIB. Pembukaan kira-kira 7-8 cm saat pasien dibawa di klinik tersebut.

Lanjutan

Ketuban telah dipecahkan oleh bidan di klinik tersebut untuk membantu mempermudah kepala bayi agar bisa turun namun tidak terdapat tanda-tanda bayi akan keluar. Nyeri perut bagian bawah (+), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), pandangan kabur (-), sesak nafas (-), bengkak pada wajah dan anggota gerak bawah (-). Pasien saat ini hamil anak ketiga. Anak pertama lahir diabntu oleh bidan dengan persalinan normal dengan berat badan 2500 gram.

Lanjutan

Pasien pernah keguguran saat sedang hamil anak kedua. Riwayat kontrol selama kehamilan anak ketiga rutin sebulan sekali di Klinik Bunda Aliyah. Riwayat sakit dan penggunaan obat-obatan selama kehamilan anak ketiga disangkal. Riwayat KB suntik (+) dan sudah berhenti sejak 4 tahun SMRS. HPHT 07 Juli 2014.

Lanjutan

• Riwayat Penyakit Dahulu– Status obstetri GIII P1 A1 Hamil 40 minggu.– Persalinan dan kehamilan anak ke-1 secara per vaginam– Pasien mengalami keguguran pada kehamilan ke-2 pada

usia kehamilan 1 bulan– Riwayat diabetes mellitus disangkal– Riwayat hipertensi (+) sejak penggunaan KB suntik setelah

melahirkan anak pertama. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk hipertensi yang dialaminya. Riwayat hipertensi disangkal saat melahirkan anak pertama.

AMPLE

• Alergic : Alergi terhadap obat-obatan (-), makanan (-)

• Medication : (-)• Past Illness: Riwayat hipertensi tidak terkontrol• Last Meal : Terakhir makan pukul 21.00 (16-04-

2015), terakhir minum • Pukul 11.00, pasien dipuasakan 6 jam sebelum

operasi• Environment : Merokok (-), Alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik• Breath (B1)• Jalan napas bebas, tidak memakai gigi palsu, pembukaan mulut 3

jari, Mallampati 2, RR 18 kali/menit, sifat torakoabdominal, suara napas dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

• Blood– TD : 140/90 mmHg– Nadi : 80/menit, teraba kuat, reguler, isi cukup– Perfusi : merah kering hangat– CRT : <2”– T : 360C

• Brain– GCS : 15 (E4V5M6)

Lanjutan

• Bladder– BAK lancar, tidak terpasang kateter urin

• Bowel– BAB (-), BU (N), Hepar dan lien tidak teraba

• Bone– ROM bebas aktif pasif

Lanjutan• Berat Badan = 75 kg• Pemeriksaan Leopold

– I : Tinggi Fundus Uteri = 36 cm, letak bokong– II : Punggung kanan– III : Presentasi kepala– IV : Divergen

• Pemeriksaan denyut jantung janin : 146x/menit • VT : pembukaan 7 cm, ketuban (+), porsio tebal

– His 3 x 10’ > 60’’

Pemeriksaan Penunjang• Laboratorium• Hematologi (17-04-2015)

– Hemoglobin = 12,5 gr/dl– Hematokrit = 35%– Leukosit = 28.200/mm3

– Trombosit = 292.000/mm3

– Eritrosit = 3,98/juta/mm3

– Waktu pembekuan= 3’30”– Waktu pendarahan = 6’00”

• USGTidak dilakukan pemeriksaan USG yang terbaru, USG terakhir saat umur kehamilan pasien 5 bulan

• Diagnosis Pra Bedah– GIII PI AI H Aterm 40 minggu + Prolong Active Phase + Hipertensi Grade I

• RENCANA OPERASI– Operator : dr. Tri Wahyudi, Sp. OG – Jenis Pembedahan : SCTP (Sectio Cecarea Transperitoneal Profunda)– Waktu Pembedahan : 17 April 2015, Pkl.14.15

• RENCANA ANESTESI

– Anestesi : Regional Anestesi – teknik spinal– Status PS ASA : PS ASA 2, cito, SC: Obstetri

Persiapan Pre Anestesi

• Informed consent• Pasien dipuasakan 6 jam sebelum operasi• Pemberian antasida 3x1 untuk mencegah refluks asam

lambung • Infus dengan cairan Ringer Dextrose 50 tetes/menit

– Perhitungan cairan– Kebutuhan cairan pengganti puasa = 2 ml/kgBB x lama

puasa= 2 x 75 x 6= 900 ml = 2 kolf

Lanjutan

• Tetes Per Menit

= 50 tpm

Lanjutan

• Hitung jenis cairan• Kebutuhan Na per hari = 2 – 4 mEq/kgBB = 2 – 4 x 75

= 150 – 300 mEq• Kebutuhan cairan per hari = 30 ml/kgBB = 30 x 75 =

2250 ml/24 jam= 5 kolf

• Jenis cairan : Ringer DextroseNa : 130 mEq 1 kolf : 65 mEq

Lanjutan

• Obat-obatan : Bupivakain, Efedrin, oksitosin, methergin, midazolam, Midazolam, asam traneksamat, ketolorac, ondansetron, tramadol.

• Maintenance : Bupivakain• Monitoring : tanda-tanda vital dan

perdarahan• Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan

Tatalaksana Anestesi

• Persiapan Pasien di Ruang Persiapan– Pasien masuk ke ruang persiapan operasi– Pemeriksaan kembali : identitas pasien,

persetujuan operasi, dan lama puasa 6 jam– Pastikan pasien telah terpasang infus, meminta

pasien memakai pakaian operasi dan mengajak pasien untuk berdoa sebelum operasi

Lanjutan

• Persiapan Alat dan Obat Anestesi Spinal– Mempersiapkan alat dan bahan berupa monitor

pulse oxymetry, alat resusitasi, spuit 5 cc, kassa, povidone iodine, handscoon steril, jarum Quincke-Babcock 27 G, Ringer Laktat, HES

– Mempersiapkan obat – obatan seperti bupivakain, efedrin HCl, oksitosin, methergin, midazolam, Midazolam, asam traneksamat, ketolorac, ondansetron, tramadol.

Lanjutan

• PremedikasiPasien masuk ke ruang operasi, manset dan indikator saturasi oksigen dipasang serta monitor menyala

• Maintenance• Pasien diminta untuk duduk dan memeluk bantal• Beri tanda pada perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis

Krista iliaka, yaitu pada L4-L5. • Sterilkan tempat tusukan dengan povidone iodine. • Tusuk jarum spinal 27G secara median. Setelah resistensi menghilang,

mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi bupivavaine 1 ampul dan obat tersebut dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik.

Tusukan Jarum pada Anestesi Spinal

• Pasien kembali dibaringkan dan lakukan pengujian efek anestesi spinal pada pasien. Tanyakan kepada pasien apakah pasien merasakan baal mulai dari perut bagian bawah sampai ke ujung kaki. Kemudian minta pasien untuk mengangkat kedua kakinya. Jika pasien sudah merasa baal dan pasien tidak dapat mengangkat kakinya maka anestesi spinal sudah mulai bekerja dan pembedahan dapat dimulai

• Skala Bromage

• Berikan oksigen sebanyak 3 lpm pada pasien dengan menggunakan kanul oksigen.

• Selama proses pembedahan, monitor keadaan pasien, mulai dari tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dan keadaan umum pasien.

Jam Obat Dosis

14.17 Bupivakain 4 ml

14.20 Efedrin HCl 2 ml

14.25 Oksitosin drip 1 ml

14.25 Methylergometrine 1 ml

14.28 Midazolam 3 ml

14.29 Asam Traneksamat 5 ml

14.50 Midazolam 3 ml

14.55 Ketolorac Tromethalamine drip 1 ml

14.55 Ondansetron drip 5 ml

14.55 Tramadol drip 1 ml

14.55 Oksitosin drip 1 ml

• Medikasi

Jam Tensi Nadi Sa02 MAP

14.15 113/52 100 97 76

14.20 99/43 115 93 62

14.25 121/50 114 93 68

14.30 125/63 102 91 86

14.35 130/67 105 92 89

14.40 123/66 104 92 83

14.45 125/66 108 91 79

14.50 125/67 102 92 90

14.55 125/61 105 92 88

15.00 114/58 104 92 80

• Monitoring selama anestesi

• Grafik Monitoring Durante Op

• Catatan Operasi– Pasien muntah 1 kali setelah operasi selesai,

muntah minimal berupa cairan bewarna kekuningan.

– Jam 14.20 : Bayi lahir dengan bantuan seksio sesarea, menangis, berwarna kemerahan, laki-laki, BB : 3100 gr, A/S 9. Bayi telah diberikan Neo K dan perawatan tali pusat.

• Akhir Anestesi• Sesaat sebelum operasi selesai, pasien diberikan

ketolorac, ondansetron, tramadol, dan oksitosin drip.

• Memeriksa skor Aldrete– Jumlah skor Aldrete = 8, penderita dapat

dipindahkan ke ruangan.• Membangunkan pasien dan memastikan pasien

tidak mengalami kesulitan dalam bernapas

• Instruksi Post OP di Ruangan– Posisi terlentang, tirah baring 24 jam– Kontrol tanda-tanda vital– Pasien diinfus dengan Ringer Laktat 20 tetes per

menit– Puasa hingga motorik pasien mulai berfungsi dengan

baik, bila sudah dapat menggerakkan ekstremitas pasien dibolehkan minum air sedikit demi sedikit sampai bising usus (+) normal, bila bising usus (+) dapat diberikan makanan lunak.

Pemeriksaan Post OpHari S O A P

Ke- 0(17/04/2015)

Nyeri pada bagian operasi terutama saat batuk atau tertawa

Kedua kaki masih terasa berat, pasien belum bisa mengangkat kaki kanan dan kaki kiri tetapi sudah bisa menggeser kaki ke kanan dan ke kiri

Nyeri otot, demam, mual, muntah (+) 1 kali berisi cairan berwana putih jernih

TD: 120/60 mmHg

Nadi: 109x/menit Napas: 19x/menit Suhu: 37,2 0CVAS 12345678910BU (+) normalSt.Obstetri :TFU : 2 jari dibawah pusatStatus Lokalis : regio abdomen bawah dibalut oleh kassa perbanSkala bromage :Blok hampir lengkapKateter urin: ± 500 ml (pukul 07.30)

Post Sectio Caesarea H+0

Tirah baring sampai besok jam 15.00 WIB

Ringer Laktat 20 tpm Cefotaxime 2 x 1 gr

IV Tramadol 3 x 100 mg

IV Ranitidin 2 x 50 mg

IV Ciprofloksasin 3 x

500 mg PO Asam mefenamat 3 x

500 mg PO Becom c 1x1 PO

LanjutanHari S O A` P

Ke- 1(18/04/2015)

Nyeri pada bagian operasi terutama saat batuk berkurang

Sudah bisa miring ke kanan dan ke kiri

Kedua kaki sudah tidak terasa berat dan pasien sudah bisa mengangkat kedua kaki.

Nyeri otot, demam, mual, muntah (-)

Belum bisa BAB Karena tidak terbiasa BAB jika tidak di rumah sendiri, namun sudah sering kentut

TD: 120/80 mmHg Nadi: 97x/menit Napas:28 x/menit Suhu: 38,20CVAS 12345678910BU (+) normalFlatus (+)St.Obstetri :TFU : 2 jari dibawah pusatStatus Lokalis : regio abdomen bawah dibalut oleh kassa perbanSkala bromage : blok tidak adaKateter urin: ± 1900 ml (pukul 07.30)


Ringer laktat 20 tpm Cefotaxime 2 x 1 gr

IV Tramadol 3 x 100

mg IV Ranitidin 2 x 50 mg

IV Ciprofloksasin 3 x

500 mg PO Asam mefenamat 3 x

500 mg PO Becom c 1x1 PO Parasetamol 3 x 500

mg PO (p.r.n. demam)

Hari S O A P

Ke- 2(19/04/2015)

Nyeri pada bagian operasi berkurang

Pasien sudah duduk dan dapat mengerakkan kaki serta mengangkat kaki tanpa disertai rasa berat

Belum mencoba untuk berjalan karena pasien takut selang kencing lepas dan jahitan pada perut pasien lepas

Sudah memberikan ASI pertama kepada bayinya

Nyeri otot, mual, muntah (-)

Lengan bawah kanan pasien bengkak dan demam sejak pukul 21.00 WIB

TD: 120/80 mmHg Nadi: 97x/menit Napas:27 x/menit Suhu: 38,10CVAS 12345678910BU (+) normalFlatus (+)St.Obstetri :TFU : 2 jari dibawah pusatStatus Lokalis : regio abdomen bawah dibalut oleh kassa perban


Aff infus e.c. flebitis Ciprofloxacin 3 x

500 mg PO Asam mefenamat 3

x 500 mg PO Becom c 1 x 1 Sanmol infus 500

mg

Hari S `O A P

Ke-3 (20/04/2015)

Nyeri pada bagian operasi sudah mulai tidak terasa

Pasien sudah dapat duduk dan dapat menggerakkan kaki serta mengangkat kaki

Belum mencoba untuk berjalan karena pasien takut selang kencing lepas dan jahitan pada perut pasien lepas

ASI pertama diberikan secara rutin kepada bayinya

Nyeri otot, mual, muntah (-)

Bengkak pada lengan bawah kanan sudah mulai berkurang, demam (-)

TD: 120/80 mmHg Nadi: 90x/menit Napas:16 x/menit Suhu: 35,60CVAS 12345678910BU (+) normalFlatus (+)St.Obstetri :TFU : 2 jari dibawah pusatStatus Lokalis : regio abdomen bawah sudah diganti kassa perban yang baru


Ciprofloxacin 3 x 500 mg PO

Asam mefenamat 3 x 500 mg PO

Becom c 1 x 1 Lepas kateter urin Pasien boleh pulang

Terapi Cairan• Selain obat-obatan, terapi cairan juga diberikan secara tepat untuk mengoreksi kehilangan

darah selama operasi.– Defisit cairan karena puasa 6 jam 2 x 75 x 6 = 900 ml– Kebutuhan cairan selama operasi sedang selama 45 menit = kebutuhan dasar selama operasi +

kebutuhan operasi sedang (2 x 75 x 0,45) + (6 ml x 75 x 0,45) = 67,5 ml + 202,5 ml = 270 ml– Perdarahan yang terjadi kira-kira 1000 ml

• EBV = 65 ml x 75 kg = 4875 ml• Darah yang hilang = 1000/4875 x 100% = 20,51 % EBV• Maka: 487,5 ml (10%) = kristaloid substitusi (975 – 1950 ml)

487,5 ml (10% kedua) = koloid (487,5 ml)25 ml = darah (25 ml)

– Kebutuhan cairan total = 900 + 270 + (975 – 1950) + 487,5 + 25 = 2657,5 – 3632 ml– Cairan yang sudah diberikan

• Pra anestesi = 250 ml• Saat operasi = 500 ml

– Total cairan yang masuk = 750 ml

• Jadi kekurangan cairan sebesar 1907,5 – 2882 ml maka penambahan cairan masih diperlukan saat pasien dibangsal ditambah kebutuhan cairan per hari selama 24 jam.

• Terapi cairan pasca bedah– Memenuhi kebutuhan air, elektrolit nutrisi– Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah (cairan lambung, febris)– Melanjutkan penggantian defisit pre operatif dan durante operatif– Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan– Kebutuhan cairan pasien post operasi 50ml/kgBB/24 jam (BB = 75 kg)

50 ml x 75 kg = 3750 ml/24 jam • Kebutuhan elektrolit anak dan dewasa

Na+ = 2 - 4 mEq / kgBB= (2 x 75) – (4 x 75) = 150 – 300 mEqK+ = 1 – 2 mEq / kgBB= (1 x 75) – (2 x 75) = 75 – 150 mEq

• Kebutuhan Kalori BasalDewasa = 75 x 20-30 = (75 x 20) – (54 x 30) = 1500 – 2250 kkal

Pembahasan

Partus Lama

• Partus lama adalah persalinan yang berlangsung dari 24 jam pada primi dan lebih dari 18 jam pada multi.

• Sebab-sebab dari partus lama tergantung dari pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang tidak baik dan penatalaksanaannya. Adapun sebab-sebab utama pada partus lama dapat digolongkan menjadi 3, yaitu :– Dispoporsi kepala panggul (DKP)– Malpresentasi dan malposisi– Kerja uterus yang tidak efisien, termasuk servix yang kaku

• Bahaya Partus Lama– Bahaya Bagi Ibu

• Partus lama menimbulkan efek yang berbahaya bagi ibu dan anak. Beratnya cedera terus meningkat dengan semakin lamanya proses persalinan. Risiko tersebut naik dengan cepat setelah 24 jam. Terdapat kenaikan pada insidensi atnia uteri, laserasi, perdarahan, infeksi, kelelahan ibu dan shock.

– Bahaya Bagi Janin• Semakin lama persalinan, semakin tinggi morbiditas serta

mortalitas janin dan semakin sering terjadi keadaan berikut ini :– Asfiksia– Trauma cerebri– Cedera akibat tindakan ekstraksi dan rotasi dengan forceps yang sulit– Pecahnya ketuban lama sebelum kelahiran keadaan ini mengakibatkan

terinfeksinya cairan ketuban dan selanjutnya dapat membawa infeksi paru-paru serta infeksi sistemik pada janin.

Indikasi

• Partus lama Sectio Caesarea Anestesi Spinal

Kesimpulan

Pada kasus ini, wanita, 27 tahun, GIII PI AI H Aterm 40 minggu + Prolong Active Phase + Hipertensi Grade I dilakukan Seksio Sesarea Transperitoneal Profunda (SCTP) digunakan anestesi spinal dengan jarum 27 G dengan obat – obatan anestesi yang sesuai. Premedikasi dapat diberikan midazolam untuk memberikan efek sedasi, anestesi rumatan dengan bupivakain 20 mg. Oksitosin drip diberikan untuk menimbulkan kontraksi uterus dan mengatasi perdarahan yang terjadi serta pemberian secara drip untuk mengurangi efek hipotensi yang ditimbulkan. Pemberian Methylergometrine juga digunakan untuk mengatasi perdarahan yang terjadi. Pemberian asam traneksamat 5 ml untuk mencegah terjadinya kehilangan cairan akibat perdarahan. Pemberian Ondansetron drip sesaat setelah operasi untuk mengurangi keluhan mual pasien, dan diberikan ketorolac serta tramadol drip sebagai analgesia setelah operasi. Pemberian oksitosin drip juga diberikan sesaat setelah operasi untuk mencegah perdarahan yang terjadi.

Terima Kasih

laporan kasus esti

Documents