laporan kasus diabetes mellitus sl 26
DESCRIPTION
laporan kasus DM SL 26TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS DIABETES MELITUS
di PUSKESMAS JELAMBAR BARU
5Juli 2012
Nama : Calista Paramitha
NIM : 10.2009.111
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Diabetes Melitus merupakan penyakit kelainan metabolik kronik yang banyak ditemukan dalam
masyarakat dan dihadapi pada pelayanan kesehatan. Penyakit ini dapat diturunkan dalam keluarga,
tidak dapat disembuhkan, mempunyai sasaran organ tertentu yaitu jantung, otak, mata dan ginjal.
Tanpa penanganan yang adekuat akan berakhir dengan komplikasi kematian oleh sebab
kardioserebrovaskular dan gagal ginjal. Dari penyelidikan yang ada, tampak kecenderungan bahwa
prevalensi DM di perkotaan hampir sama dengan prevalensi DM di daerah rural. Pelayanan
Kedokteran dengan pendekatan keluarga merupakan gabungan antara pelayanan kedokteran dan
pendekatan keluarga. Pengertian pelayanan kedokteran adalah pelayanan yang dilakukan oleh dokter
yang berwenang sesuai dengan latar belakang pendidikannya di bidang kedokteran, baik yang
dijalankan sendiri ataupun bersama dalam organisasi, dengan cara memelihara, meningkatkan
kesehatan, mencegah, memberikan tindakan yang dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan untuk menyembuhkan dan menyelesaikan masalah kesehatan dari pengguna jasa
individu, keluarga dan ataupun kelompok komunitas. Oleh karena itu dalam penatalaksanaan DM
dibutuhkan bukan semata-mata pendekatan organobiologik namun juga pendekatan keluarga. 1,2
MASALAH
Ada beberapa jenis diabetes, yang pertama DM tipe I dan yang kedua disebut DM tipe II. Ada jenis
lain yaitu diabetes pada kehamilan ( diabetes mellitus gestasional ) yang timbul hanya pada saat hamil
meliputi 2-5 % dari seluruh diabetes dan diabetes mellitus tipe lain. 1,2
Angka kejadian DM tipe I di negara barat ± 10 % dari DM tipe II. Gambaran klinik biasanya timbul
pada masa kanak-kanak dan puncaknya pada masa akil baligh. Tetapi ada juga yang timbul pada masa
dewasa. 1,2
DM tipe II adalah jenis yang paling banyak ditemui ( lebih dari 90 % ). Timbul makin sering setelah
umur 40 tahun dengan cacatan pada dekade ke-7 kekerapan diabetes mencapai 3-4 kali lebih tinggi
daripada rata-rata orang dewasa. Kekerapan DM di Eropa dan di Amerika Utara berkisar antara 2-5 %
sedangkan di negara berkembang antara 1,5-2 %. Di Indonesia berkisar antara 1.5-2,3 % kurang lebih
15 tahun yang lalu, tetapi pada tahun 2001 survei terakhir di Jakarta menunjukkan kenaikan yang
sangat nyata yaitu menjadi 12,8 %.1,2
TUJUAN
Memberikan informasi dan pengetahuan mengenai bentuk pelayanan kedokteran dengan pendekatan
keluarga pada penderita DM. Salah satunya dengan menganalisis penyebab, perilaku atau gaya
hidupnya apakah telah mendukung pengobatan farmakologik atau tidak.
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
DM menurut American Diabetes Association ( ADA ) 2003 adalah suatu kelompok penyakit
metabolik dengan karakteristik hiperglikemik yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja
insulin atau kedua-duanya. 3,5
Hipergilkemik kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi dan
kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. 3,5
II.2. KLASIFIKASI
Klasifikasi etiologis Diabetes Melitus adalah. 3,6,7
1.Diabetes tipe 1, destruksi sel Beta (b), yang umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut.
Diabetes ini dikarenakan proses autoimun atau proses idiopatik.
2. Diabetes tipe 2, bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin
relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin.
3. Diabetes tipe lain. Terjadi defek genetik fungsi sel Beta (b), defek genetik kerja insulin, penyakit
eksokrin pancreas ( pankreatitis, trauma/pankreatektomi, neoplasma ), endokrinopati
( hipertiroidisme ), karena obat/zat kimia
4. Diabetes Mellitus Gestasional ( kehamilan )
II.3. PATOGENESIS
Insulin pada DM tipe I tidak ada, karena pada jenis ini timbul reaksi autoimun yang disebabkan
adanya peradangan pada sel beta insulitis. Ini menyebabkan timbulnya antibody terhadap sel beta
yang disebut ICA (Islet Cell Antibody). Reaksi antigen (sel beta) dengan antibody (ICA) yang
ditimbulkannya menyebabkan hancurnya sel beta. Insulitis bisa disebabkan macam-macam
diantaranya virus, seperti virus cocksakie, rubella, CMV, herpes dan lain0lain. Yang diserang pada
insulitis itu hanya sel beta, biasanya sel alfa dan delta tetap utuh. 1,4
Pada DM tipe II jumlah insulin normal, mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang
terdapat pada permukaan sel yang kurang. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang kunci
pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang hingga meskipun
anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang
masuk sel akan sedikit, sehingga sel akan kekurangan bahan bakar ( glukosa ) dan glukosa di dalam
pembuluh darah meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama dengan pada DM tipe I.
Perbedaannya adalah DM tipe II disamping kadar glukosa tinggi, juga kadar insulin tinggi atau
normal. Keadaan ini disebut resistensi insulin. Pada DM tipe II jumlah sel beta berkurang sampai 50-
60 % dari normal. 1,4
a. Keluhan pasien.
Gejala khas : polidipsi, polifagi, poliuri, lemas dan penurunan berat badan secara cepat.
Gejala lain : kesemutan.
Riwayat keluarga DM
Gejala neuropati diabetik (neuropati perifer) : kesemutan, rasa lemah dan baal. Sedangkan neuropati
auotonom : mual, kembung, muntah dan diare malam hari, hipotensi orthostatik dan gangguan
pengeluaran keringat, inkontinensia urin dan fekal dan impotensi.
· Gejala nefropati diabetik : lemas, mual, pucat sampai keluhan sesak nafas akibat penimbunan carian.
· Terdapat faktor resiko usia > 45 tahun, kegemukan (BB>120%BB idaman), hipertensi, riwayat
melahirkan bayi dengan BB>4000gram, riwayat DM saat hamil, penderita PJK, TBC atau
hipertiroidisme.
b. Pemeriksaan penunjang. 2,4
Pemeriksaan gula darah sewaktu ³200 mg/dL atau gula darah puasa ³ 126 mg/dL sudah cukup untuk
menegakkan diagnosis DM jika keluhan dan gejala khas DM ditemukan. 2,4
Jika ditemukan hanya gejala tidak khas DM saja, maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang gula darah
baik puasa maupun sewaktu. Jika hasil pemeriksaan ulang gula darah puasa tetap ³ 126 mg/dL dan
gula darah sewaktu ³ 200 mg/dL, maka diagnosis DM dapat ditegakkan. 2,4
· Kadar lipid abnormal (HDL < 40 mg/dL, TG ³ 200mg/dL, kolesterol total ³200 mg/dL.
· Nefropati diabetik : kadar kreatinin/ureum serum dan proteinuria persisten
II.5. KOMPLIKASI
Pengidap DM cenderung menderita komplikasi akut maupun kronik. Komplikasi akut seperti halnya
hipoglikemia dan hiperglikemia merupakan keadaan gawat darurat yang dapat terjadi pada perjalanan
penyakit DM. 1,2,7
Hipoglikemia merupakan keadaan klinik gangguan syaraf yang disebabkan penurunan glukosa darah.
Penyebab hipoglikemia dapat berupa. 1,2,7
1. Makan kurang dari aturan yang ditentukan
2. Berat badan turun
3. Sesudah olahraga
4. Sesudah melahirkan
5. Minum obat hipoglikemia oral atau insulin sesuai takaran atau berlebihan
Tanda-tanda hipoglikemia. 1,2,7
1. Stadium parasimpatik : lapar, mual, tekanan darah turun
2. Stadium gangguan otak ringan : lemah, lesu, sulit bicara
3. Stadium simpatik : keringat dingin pada muka dan tangan, berdebar-debar
4. Stadium gangguan otak berat : koma dengan atau tanpa kejang
Pada hiperglikemia, secara anamnesis ditemukan adanya masukan kalori yang berlebihan,
penghentian obat oral maupun insulin yang didahului oleh stress akut. Tanda khas adalah kesadaran
menurun disertai dehidrasi berat. 1,2,7
II.6. PENATALAKSANAAN
Penanggulangan farmakologis, untuk pengobatan, penderita DM dapat diberikan obat
antidiabetik yang terdiri dari golongan sulfonilurea, biguanid dan penghambat alfa glukosidase atau
diberikan insulin. Dasarnya pengelolaan DM tanpa dekompensasi metabolik dimulai dengan
pengaturan makan disertai dengan kegiatan jasmani yang cukup selama beberapa waktu. Bila kadar
glukosa masih tinggi, dapat diberikan OHO atau suntikan insulin. Dalam keadaan dekompensasi
metabolik, misalnya ketoasidosis, DM dengan stress berat, berat badan menurun drastis, insulin dapat
diberikan. 5,6,7
1. Edukasi.
Pada dasarnya tujuan edukasi/penyuluhan diabetes adalah perawatan mandiri, sehingga seakan-akan
penderita DM menjadi “dokternya” sendiri dan juga mengetahui kapan harus pergi ke dokter atau
anggota tim perawat lainnya untuk medapatkan pengarahan atau pengobatan lebih lanjut. 5,6,7
2.Pengaturan diet
Tujuan utama pengaturan diet adalah membantu orang dengan diabetes memperbaiki kebiasaan gizi
dan olahraga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik, mempertahankan kadar glukosa
darah mendekati normal, memberikan energi yang cukup untuk mecapai atau mempertahankan kadar
glukosa darah mendekati normal, memberikan energi yang cukup untuk mencapai atau
mempertahankan berat badan yang memadai, menghindari dan menangani komplikasi baik akut
maupun kronis serta meningkatkan kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal. 5,6,7
3.Latihan jasmani
Dianjurkan untuk latihan jasmani secara teratur ( 3-4 kali seminggu ) selama kurang lebih 30 menit,
yang sifatnya sesuai CRIPE (Continuous, Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance training). 5,6,7
4. Farmakologis
Untuk pengobatan penderita DM dapat diberikan OAD seperti5,6,7
1. OHO ( obat hipoglikemik oral )
-. Golongan sulfonylurea : Klorpropamid, tolbutamid, glibenklamid, glikazid, glipizid
-. Menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan ( strored insulin )
-. Menurunkan ambang sekresi insulin
-. Meningkatkan efisiensi sekresi insulin dan potensiasi stimulasi insulin transport karbohidrat ke sel
otot dan jaringan lemak
-. Meningkatkan performance dan jumlah reseptor insulin, pada otot dan sel lemak.
-. Penurunan produksi glukosa oleh hati
¨ Golongan biguanid
a. Metformin :
-. Menurunkan glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa
-. Menurunkan produksi glukosa hati
-. Meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel
-. Menghambat absorpsi glukosa dari usus pada keadaan sesudah makan
-. Meningkatkan jumlah reseptor insulin
b. Diabex
c. Glukophage
¨ Penghambat alfa glukosidase
Acarbose : menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia postprandial
2. Insulin
a. menghambat glikogenolisis
b. menghambat konversi asam amino menjadi glukosa
c. menaikkan simpanan glukosa sebagai glikogen ( mengindukasi glukokinase )
MATERI DAN METODA
1. MATERI
Materi yang di evaluasi dalam laporan ini adalah diabetes mellitus yang terjadi pada
pasien ibu Ari.
2. METODA
Data yang diperlukan dalam pengumpulan data ini adalah data subyektif pada penderita
diabetes Mellitus dengan wawancara langsung pada penderita tentang pola hidup yang
selama ini dilakukan dengan menggunakan alat berupa daftar pertanyaan.
HASIL DAN PEMBAHASAN
I. Identitas Pasien
Nama : Ari
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumh Tangga
Pendidikan : SD (tamat)
Alamat : Gg Utama 8 No 11 Rt 08/04. kecamatan kelapa dua. Jakarta barat
II. Riwayat Biologis Keluarga
Keadaan kesehatan sekarang : baik,hanya melakukan kontrol gula darah saja.
Kebersihan perorangan : sedang
Penyakit yang sering diderita : flu, batuk, pegal-pegal pada kaki dan pinggang, lemas
Penyakit keturunan : tidak ada
Penyakit kronis yang menular : tidak ada
Kecacatan anggota keluarga : tidak ada
Pola makan : 3x sehari
Pola istirahat : baik
Jumlah anggota keluarga : 8 orang
III. Psikologis Keluarga
Kebiasaan buruk : Toto, merokok dan berjudi. Anak ke 2
Pengambilan keputusan : Ibu
Ketergantungan obat : tidak ada
Tempat mencari pelayanan kesehatan : Puskesmas Jelambar baru
Pola rekreasi : sedang (2minggu 1x)
IV. Keadaan rumah/lingkungan
Jenis bangunan : Permanen
Lantai rumah :keramik
Luas rumah :10x10 meter2
Penerangan : Baik. Semua ruangan di berikan lampu
Kebersihan : Baik. karena sistem kompleks kebersihan disana sudah cukup baik dan
warga sekitar juga sudah mengerti tentang PHBS, terlihat lingkungan sangat
tertata rapi,saluran pembuangan air dan sampah juga sudah pada tempatnya,
serta tidak tercium bau maupun terlihat lalat yang berarti.
Ventilasi : baik. Di dapatkan jendela pada pagian depan dapur dan kamar mandi.
Dapur :ada.
Jamban keluarga : ada
Sumber air minum : PAM
Sumber pencemaran air : tidak ada
Pemanfaatan perkarangan : tidak ada
Sistem pembuagan air limbah : ada. karena dialirkan pada kali melalui saluran yang sudah
terpasang dengan baik.
Tempat pembuangan sampah : ada
Sanitasi lingkungan : baik
V. Spiritual Keluarga
Ketaatan beribadah : Baik. beragama Islam dan taat beribadah ( sholat 5 waktu
dan mengaji )
Keyakinan tentang kesehatan : Baik . berobat menngunakan tenaga medis yang tersedia.
VI. Keadaan Sosial Keluarga
Tingkat pendidikan : Sedang.
Hubungan antar anggota keluarga :baik.
Hubungan dengan orang lain : baik
Kegiatan organisasi sosial : baik. aktif dalam organisasi di sekitar lingkungan PKK,
Jumantik dan menjadi kader di wilayahnya
Keadaan ekonomi : Sedang
VII. Kultural Keluarga
Adat yang berpengaruh : Jawa
VIII. Daftar Anggota Keluarga
Nama Hub dgn KK Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Keadaan
Kesehatan
Imunisasi K
B
Ny Ari Ibu 60 thn SD Ibu rumah
Tangga
Islam DM - P
I
l
Widiastuti Anak ke 1 38 thn SMA Ibu rumah
tangga
Islam - - P
I
l
Toto
Hartono
Anak ke 3 29 thn SMA karyawan Islam - - -
Nadia Cucu 15 thn SMP kls 3 Pelajar Islam - Lengkap -
Bagas Cucu 11 thn SD kls 5 Pelajar Islam lengkap
Jastia Cucu 5 thn Paud Pelajar Islam lengkap
Sabrina Cucu 4 thn Paud Pelajar Islam Terakhir
campak
Fitria
Ninsi
Anak ke 2 36 thn SMA Karyawan Islam lengkap
IX. Keluhan utama:Diabetes mellitus
X. Keluhan tambahan: badan lemas dan merasa pegal-pegal pada pinggang dan kaki.
XI. Riwayat penyakit sekarang: tidak ada
XII. Riwayat penyakit dahulu: tidak ada.
XIII. Pemeriksaan fisik: TD : 120/90 mmHg, Suhu : 36°c
XIV. Diagnosis penyakit: os menderita DM
XV. Diagnosis keluarga: secara keseluruhan dengan pola hidup yang sedang diperbaiki dan didukung
dengan istri dan anak yang peduli dengan kesehatan os, serta lingkungan yang bersih dan
sehat,dan ekonomi yang cukup,keluarga ibu Ari.
Dari kunjungan pada penderita yang dilakukan pada tanggal 5 Juli 2012, diharapkan ditemukan
faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit. Pendekatan yang dilakukan berdasarkan teori
Bloom meliputi:
1.Genetika
tidak di ketahui ( karena os lupa dan tidak menetahuinya).
2. Perilaku
Perilaku penderita mempengaruhi terjadinya penyakit DM karena penderita bekerja sebagai ibu rumah
tangga dengan pola makan sehari-hari serta olahraga yang tidak teratur ( hampir dikatakan tidak
pernah berolahraga ) sedikit banyak mempengaruhi.
3. Lingkungan
Lingkungan penderita, baik pada bagian luar tidak mempengaruhi terjadinya penyakit DM tetapi istri
yang membuka warung mungkin dapat mempengaruhi. penderita dalam satu rumah yang berukuran
10x10, berisi delapan orang. Letak rumah di daerah perumahan biasa, bentuk bangunan rumah tidak
bertingkat, lantai rumah dari keramik, dinding rumah terbuat dari tembok, rumah penderita
mempunyai jendela dan ventilasi yang baik.
Anjuran penatalaksanaan penyakit
Promotif : Edukasi (penyuluhan) secara individual dan pendekatan berdasarkan
penyelesaian masalah merupakan inti perubahan perilaku yang berhasil.
Preventif : mencegah terjadinya trauma seperti terjatuh atau terkena benda tajam dan
menjaga pola hidup yang teratur.
Kuratif : diet makan yang ketat,olahraga yang teratur,ADO dan insulin jika memang
dibutuhkan
Rehabilitatif : mengontrol kadar gula darah agar tetap dalam kadar normal
TERAPI
a. Edukasi
Ø Meningkatkan pengetahuan mengenai
penyakit DM
Ø Mengubah gaya hidup
Ø Meningkatkan kepatuhan
Ø Meningkatkan kualitas hidup
b. Perencanaan diet
Perencanaan diet atau kebutuhan kalori pada penderita dengan berat badan 65 kg, tinggi badan
159 cm sebagai berikut :
Berdasarkan Indeks Massa Tubuh ( IMT ) yaitu : Berat badan ( kg ) /
{Tinggi badan (m)}2
Berat badan ideal : IMT untuk pria : 20 – 24,9 kg/m2
IMT untuk wanita : 18,5 – 22,9 kg/m2
Berat badan kurang : < 18, 5 kg/m2
Berat badan lebih : ≥ 23,0 kg/m2
IMT penderita adalah 2,8 termasuk kategori lebih.
c. Latihan jasmani
Dianjurkan latihan jasmani secara teratur ( 3-4 kali seminggu ) selama kurang lebih 30 menit, yang
sifatnya sesuai CRIPE ( Continous, Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance training)
Untuk melakukan latihan jasmani sebaiknya perlu diperhatikan juga :
Frekuensi : jumlah latihan per minggu sebaiknya dilakukan secara teratur 3- 5 kali per minggu
Intensitas : 30-60 menit
Tipe ( jenis ) : latihan non aerobic dan non pertandingan seperti jalan santai, senam jantung sehat
dan senam DM
d. Farmakologis
Glibenklamid 2 x 1⁄2 ( selama 10 hari kontrol )
Vitamin B 2 x 1 ( roboransia )
Biguanid(metformin)=gol.insulin sensitizing.
Sulfonylurea.
XVI. Prognosis
Penyakit : a.Pasien disarankan agar selalu control rutin mengenai kadar gula
darahnya minimal 3 bulan sekali.
b.Mengubah gaya hidup seperti diet harus terkontrol dengan kebotuhan kalori
tubuh, menyempatkan diri untuk selalu olahraga dan menjaga kebersihan.
Keluarga :
a. Selain penderita, anggota keluarga lain juga harus dapat mendukung dalam
penanggulangan DM yaitu dengan mengingatkan pasien untuk kontrol dan
minum obat serta menjaga pola makannya.
b. Menyajikan hidangan jangan menghidangkan menu yang mengandung banyak
karbohidrat seperti kue, coklat, susu tinggi karbohidrat dan lain-lain.
Foto keadaan rumah Ibu ari
Gambar 1. Ibu Ari dan cucunya Gambar 2. Depan rumah Ibu Ari
Gambar 3. Dapur Gambar 4. Ruang keluarga
Gambar 5. Kamar mandi dan WC
KESIMPULAN DAN SARAN
IV.1. KESIMPULAN
1. Fungsi-fungsi keluarga sudah cukup baik
2. Pengetahuan, sikap dan perilaku dari penderita serta keluarga cukup baik, khususnya tentang
pentingnya berobat.
3. Masalah lain yang timbul yang berhubungan dengan penyakit penderita adalah masalah pola
makan, olahraga dan masalah keluarga (mengenai anak).
IV.2. SARAN
1. Mahasiswa
1) Memahami dan lebih mengerti dari kasus yang ada serta dapat mengambil manfaatnya. Dapat
membandingkan kasus yang diperoleh antara teori dan praktek serta dapat memberikan
solusinya bagi anggota keluarga penderita. Menimbulkan kesadaran pada pasien akan
pentingnya pemeriksaan rutin ke pelayanan kesehatan.
2) Meningkatkan profesionalisme mahasiswa sebelum terjun ke masyarakat.
2. Puskesmas
Puskesmas diharapkan tetap melakukan pendekatan kepada masyarakat melalui penyuluhan-
penyuluhan dalam usaha promotif dan preventif kesehatan masyarakat khususnya penyakit-
penyakit yang dapat menimbulkan komplikasi. Selain itu puskesmas bersama mahasiswa dapat
selalu memantau kemajuan pasien terutama mengenai pengobatan DM pada penderita tersebut
3. Penderita
1) Mencari informasi lebih lanjut tentang penyakit yang diderita
2) Mengusahakan mendapat pengetahuan tentang gizi untuk menentukan pola makan yang
sesuai bagi penderita DM.
3)Mencoba membuat jadwal untuk kontrol minum obat, dan jadwal olahraga dan meminta
keluarga yang serumah untuk mengingatkan kegiatan tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
1. Michael J,Barrie M, Lenore A. Gizi kesehatan masyaakat. Cetakan 1. Jakarta :Penerbit EGC ; 2009. Hlm 407-18
2. Sutedjo . 5 strategi penderita diabetes mellitus berusia panjang. Cetakan ke 5. Jakarta: Penerbit Kanisius; 2010. 1-10
3. Sri H. Diabetes siapa takut. Cetakan 1. Bandung: Penerbit Mizan Media Utama; 2009. Hlm 40-6
4. Cipto M. Penuntun Diet. Cetakan 3. Jakarta: Penerbit Gramedia; 2006. hlm 138-405. Diabetes mellitus di unduh dari
http://medicastore.com/index.php?mod=penyakit&id=135. 14 Juli 20126. Cahanar, Irwansuhandri. Cara sehat hidup sehat. Cetakan 1. Jakarta: Penerbit
kompas ; 2009. Hlm28-97. Mahendra, ade T. Care your self. Cetakan 1. Jakarta : Penerbit Kompas; 2004.hlm45-
9