LAPORAN KASUS

Disusun oleh :Endivia Rizki Mghfiroh102011101046

Pembimbing :dr. Yonas .H.,Sp.OG.

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

ABNORMAL UTERINE BLEEDING (AUB)

I. PENDAHULUAN DAN BATASANAbnormal Uterine bleeding atau yang disebut Perdarahan uterus abnormal (PUA) atau disfungsional uterine bleeding (DUB) adalah kondisi perdarahan abnormal uterus. Batasan keadaan ini ditentukan oleh volume perdarahan, lamanya perdarahan, frekuensi perdarahan, intermenstrual bleeding atau spotting, dan perdaahan post koitus. Pada kondisi normal, frekuensi menstruasi adalah 1 kali dalam setiap 21 sampai 35 hari. Usia 25 tahun adalah antara setiap 25 hingga 28 hari sekali. Usia 25-35 adalah antara 25 28 hari. Sedangkan pasien usia 40 tahun akan berjarak lebih lama. Durasi hain normal adalah 2-8 hari, biasanya 4-6 hari. Volume darah keluar saat kondisi normal adalah sekitar 30 cc setiap mens. Beberapa istilah yang diunakn selAma pemeriksaan , yaitu : MenorrhagiaInterval normal, volume yang lebih banyak dari pada normal yaitu >80mL. MetrorrhagiaInterval ireguler, volume lebih banyak dan durasi lebih lama daripada kondisi normal. OligomenorrheaInterval lebih dari 35 hari PolymenorrheaInterval kurang dari 21 hariPerdarahan uterus abnormal merupakan suatu masalah kesehatan yang sering dijumpai, dimana penangan dan penatalaksanaanya bisa sangat rumit. Secara umum, penyebab perdarahan uetrus abnormal adalah kelainan organik (tumor, infeksi), sistemik (seperti kelainan faktor pembekuan), dan fungsi alat reproduksi.Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) menjadi perhatian klinisi karena dampak yang ditimbulkannya jika tidak ditangani dengan tepat. Angka kejadian PUA diprediksi terjadi pada 20% wanita. khususnya pada pasca menopause PUA merupakan 15%- 20% dari seluruh kasus ginekologi, serta 25% indikasi operasi ginekologi. Beberapa penelitian mendapatkan hanya 10-20% dari keseluruhan kasus PUA tersebut yang menderita kanker.2PUA dapat terjadi pada semua usia dan sebagian besar kasus yang dirujuk ke bagian Ginekologi adalah dengan diagnosis klinis (sebenarnya gejala klinis) metrorhagia (37,1%) dan menorhagia (33,7%).Agar kasus-kasus PUA dapat ditangani dengan tepat, harus diketahui etiologi/penyebab pasti yang dapat berupa kelainan organik dan perdarahan uterus disfungsional. Kelainan organik yang paling sering adalah mioma uterus terutama mioma submukosum, endometriosis, polip, kanker endo-metrium, hiperplasia endometrium dan adneksitis. Selain itu juga pemakaian alat kontrasepsi, trombositopenia dan gangguan pembekuan darah serta penggunaan terapi sulih hormon. Modalitas yang sering digunakan untuk diagnosis etiologi perdarahan uterus adalah histeroskopi, kuretase yang dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologis (PA), biopsi, serta USG transvaginal dan MRI. Histeroskopi merupakan baku emas untuk mengetahui keadaan di dalam kavum uteri namun memerlukan prosedur anestesi, invasif dan mahal.2,3 Di beberapa pusat termasuk di RS Sanglah, pemeriksaan histopatologis merupakan baku emas untuk diagnosis patologis kavitas uteri. Sampel untuk pemeriksaan PA dapat diambil melalui kuretasi atau biopsi. Di samping untuk diagnostik, kuretasi berfungsi juga sebagai terapi perdarahan uterus. Jika dibandingkan dengan hasil PA setelah histerektomi, akurasi D&C PA mencapai 90%, sehingga D&C PA baik dipakai sebagai baku emas pemeriksaan lesi intrauteri.2, Banyaknya kasus yang terjadi dan penegakan etiologi yang harus tepat menarik perhatian penulis untuk menjabarkan lebih dalam mengenai perdarahan uterus abnormal.

II. PATOFISIOLOGIPerdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus berovulasi maupun padasiklus tidak berovulasi. Siklus berovulasiPerdarahan teratur dan banyak terutama pada tiga hari pertama siklus haid. Penyebab perdarahan adalah terganggunya mekanisme hemostasis lokal di endometrium. Siklus tidak berovulasiPerdarahan tidak teratur dan siklus haid memanjang disebabkan oleh gangguan pada poros hipothalamus-hipofisis-ovarium. Adanya siklus tidak berovulasi menyebabkan efek estrogen tidak terlawan (unopposed estrogen) terhadap endometrium. Proliferasi endometrium terjadi secara berlebihan hingga tidak mendapat aliran darah yang cukup kemudian mengalami iskemia dan dilepaskan dari stratum basal. Efek samping penggunaan kontrasepsiDosis estrogen yang rendah dalam kandungan pil kontrasepsi kombinasi (PKK) menyebabkan integritas endometrium tidak mampu dipertahankan. Progestin menyebabkan endometrium mengalami atrofi. Kedua kondisi ini dapat menyebabkan perdarahan bercak. Sedangkan pada pengguna alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) kebanyakan perdarahan terjadi karena endometritis

III. POLA PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONALa) Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa kelainan pada saluran reproduksi, penyakit medis tertentu atau kehamilan. Diagnosis PUD ditegakkan per ekslusionam.b) Perdarahan akut dan banyak merupakan perdarahan menstruasi dengan jumlah darah haid > 1 tampon per jam dan atau disertai dengan gangguan hipovolemik. c) Perdarahan ireguler meliputi metroragia, menometroragia, oligomenore, perdarahan haid yang lama (> 12 hari), perdarahan antara 2 siklus haid dan pola perdarahan lain yang ireguler. Pasien usia perimenars yang mengalami gangguan haid tidak dimasukkan dalam kelompok ini karena kelainan ini terjadi akibat belum matangnya poros hipothalamus hipofisis ovarium.d) Menoragia merupakan perdarahan menstruasi dengan jumlah darah haid > 80 cc atau lamanya > 7 hari pada siklus yang teratur. Bila perdarahannya terjadi > 12 hari harus dipertimbangkan termasuk dalam perdarahan iregulere) Perdarahan karena efek samping kontrasepsi dapat terjadi pada pengguna PKK, suntikan depo medroksi progesteron asetat (DMPA) atau AKDR. Perdarahan pada pengguna PKK dan suntikan DMPA kebanyakan terjadi karena proses perdarahan sela. Infeksi Chlamydia atau Neisseria juga dapat menyebabkan perdarahan pada pengguna PKK. Sedangkan pada pengguna AKDR kebanyakan perdarahan terjadi karena endometritis.

IV. DIAGNOSIS 1. ANAMNESIS Pada pasien yang mengalami PUD, anamnesis perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding.

Keluhan dan GejalaMasalah

Nyeri pelvikAbortus, kehamilan ektopik

Mual, peningkatan frekuensi berkemihhamil

Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan toleransi terhadap dinginHipotiroid

Penurunan berat badan, banyak keringat, palpitasiHipertiroid

Riwayat konsumsi obat antikoagulan dan gangguan pembekuan darahKoagulopati

Riwayat hepatitis, ikterikPenyakit hati

Hirsutisme,akne,akantosis nigricans, obesitsSindrom ovarium polikistik

Perdarahan pasca koitusDisplasia serviks, polip endoserviks

Galaktorea, sakit kepala, gangguan lapang pandangTumor hipofisis

2. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik, selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk:Menilai:o Indeks massa tubuh (IMT > 27 termasuk obesitas)o Tanda-tanda hiperandrogeno Pembesaran kelenjar tiroid atau manifestasi hipo / hipertiroido Galaktorea (kelainan hiperprolaktinemia)o Gangguan lapang pandang (karena adenoma hipofisis)

Faktor risiko keganasan endometrium (obesitas, nulligravida, hipertensi, diabetes mellitus, riwayat keluarga, SOPK)Menyingkirkan:o Kehamilan, kehamilan ektopik, abortus, penyakit trofoblaso Servisitis, endometritiso Polip dan mioma uterio Keganasan serviks dan uteruso Hiperplasia endometriumo Gangguan pembekuan darah

3. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIPemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan Pap smear dan harus disingkirkan kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hyperplasia endometrium atau keganasan.

Keterangan:aPTT = activated partial tromboplastin time, BT-CT = bleeding time-clotting time, DHEAS = dehidroepiandrosterone sulfat, D&K = dilatasi dan kuretase, FT4 = free T4, Hb = hemoglobin, PT = protrombin time, TSH = thyroid stimulating hormone, USG = ultrasonografi, SIS = saline infusion sonography, IVA = inspeksi visual asam asetat

V. LANGKAH DIAGNOSTIK PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONALa) Perdarahan uterus abnormal didefinisikan sebagai setiap perubahan yang terjadi dalam frekuensi, jumlah dan lama perdarahan menstruasi. Perdarahan Uterus abnormal meliputi PUD dan perdarahan lain yang disebabkan oleh kelainan Organik.b) Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menyingkirkan Diagnosis diferensial perdarahan uterus abnormal.c) Pada wanita usia reproduksi, kehamilan merupakan kelainan pertama yang harus Disingkirkan. Perdarahan yang terjadi dalam kehamilan dapat disebabkan oleh abortus, kehamilan ektopik atau penyakit trofoblas gestasional.d) Penyebab iatrogenik yang dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal antara lain penggunaan obat-obatan golongan antikoagulan, sitostatika, hormonal, anti psikotik, dan suplemen.e) Setelah kehamilan dan penyebab iatrogenik disingkirkan langkah selanjutnya adalah melakukan evaluasi terhadap kelainan sistemik meliputi fungsi tiroid, fungsi hemostasis, dan fungsi hepar. Pemeriksaan hormon tiroid dan fungsi hemostasis perlu dilakukan bila pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala dan tanda yang mendukung (rekomendasi C). Bila terdapat galaktorea maka perlu dilakukan pemeriksaan terhadap hormon prolaktin untuk menyingkirkan kejadian hiperprolaktinemia.f) Bila tidak terdapat kelainan sistemik, maka langkah selanjutnya adalah melakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kelainan pada saluran reproduksi. Perlu ditanyakan adanya riwayat hasil pemeriksaan pap smear yang abnormal atau riwayat operasi ginekologi sebelumnya. Kelainan pada saluran reproduksi yang harus dipikirkan adalah servisitis, endometritis, polip, mioma uteri, adenomiosis, keganasan serviks dan uterus serta hiperplasia endometrium. g) Bila tidak terdapat kelainan sistemik dan saluran reproduksi maka gangguan haid yang terjadi digolongkan dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD). h) Bila terdapat kelainan pada saluran reproduksi dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut sesuai dengan fasilitas. i) Pada kelainan displasia serviks perlu dilakukan pemeriksaan kolposkopi untuk menentukan tata laksana lebih lanjut. j) Bila dijumpai polip endoserviks dapat dilakukan polipektomi.k) Bila dijumpai massa di uterus dan adneksa perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan USG transvaginal atau saline infusion sonography (SIS). Ultrasonografi transvaginal merupakan lini pertama untuk mendeteksi kelainan pada kavum uteri (rekomendasi A). Sedangkan tindakan SIS diperlukan bila penilaian dengan USG transvaginal belum jelas (rekomendasi A).l) Bila dijumpai massa di saluran reproduksi maka dilanjutkan dengan tata laksana operatif. m) Diagnosis infeksi ditegakkan bila pada pemeriksaan bimanual uterus teraba kakudan nyeri. Pada kondisi ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria. Pengobatan yang direkomendasikan adalah doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari.

V. MANAJEMEN

Keterangan:AINS = anti inflamasi non steroid, D&K = dilatasi dan kuretase, EEK = estrogen ekuin konyugasi, LNG-IUS = levonorgestrel intra uterine system, PKK = pil kontrasepsi kombinasi

VI. KLASIFIKASI PALM-COEIN Keseragaman staging FIGOMelihat kesuksesan aplikasi sistem staging kanker ginekologis FIGO yang dapat diterima luas, timbul suatu pemikiran apakah sistem serupa dapat diterapkan dalam PUA? Untuk itu FIGO Menstrual Disorders Group (FMDG) berupaya meramu suatu sistem klasifikasi, dengan melibatkan 17 negara. Salah satu hal penting yang dihasilkan dari kelompok kerja ini adalah tidak digunakannya lagi istilah-istilah seperti menoragia, metroragia, dan perdarahan uterus disfungsi $ Lebih jauh kelompok kerja ini juga mengeluarkan suatu sistem penggolongan baru yang dikenal sebagai sistem "PALM-COEIN"yang akan dibahas lebih lanjut.PALM-COEIN merupakan akronim dari polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy (PALM), clan coagulopathy, ovulatory disorders, endometrial disorders, iatrogenic, clan not-classified (COEIN). PALM merupakan kelainan yang bersifat struktural atau terdapat kelainan anatom.ik. COEIN merupakan kelainan nonstruktural atau fungsional. Sistem ini juga dirancang untuk dapat dikembangkan menjadi beberapa subklasifikasi 4 Langkah-langkah praktis penggunaan sistem ini akan dijelaskan sebagai berikut :

1. MENENTUKAN PUA Akut, Kronik, atau Perdarahan Intermenstrual. Perdarahan uterus abnormal akut adalah episode perdarahan banyak yang menurut klinisi dianggap memerlukan intervensi. Perdarahan uterus anormal kronik adalah perdarahan abnormal dalam hal volume, regularitas, clan waktu yang telah berlangsung lebih dari enam bulan. Perdarahan intermenstrual adalah perdarahan yang terjadi di antara dua siklus menstruasi. tstilah ini digunakan untuk menggantikan istilah metroragia. Perlu diperhatikan pula bahwa perdarahan dikatakan berlebih apabila-jumlah darah yang keluar lebih dari 80 mL per siklus, atau lama perdarahan lebih dari 7 hari.Masalah yang mungkin timbul adalah bagaimana menyamakan persepsi antara klinisi dengan pasien dalam hal volume perdarahan. Kadangkala pasien merasa volume darah yang keluar adalah banyak, namun belum tentu bagi pandangan klinisi. Untuk mengatasi hal tersebut terdapM' berbagai cara, namun yang dianggap cukup praktis adalah dengan menggunakan pictorial blood-loss assessment chart (PBAC). PBAC merupakan sistem skoring pada mana pasien diminta untuk mengevaluasi jumlah perdarahan yang membasahi pembalut atau tampon, serta menghubungkannya dengan hari menstruasi.Cara ini dipandang cukup baik untuk menapis pasien-pasien yang diduga mengalami perdarahan berlebih. Seorang wanita dikatakan mengalami perdarahan abnormal apabila didapat skor di atas 100.92. Menentukan Apakah Kelainan Tersebut Merupakan Kelainan Structural/Anatomis.Sistem PALM-COEIN menempatkan kelainan yang bersifat struktural/anatomik sebagai akronim pertama (PALM). Hal ini ternyata berdampak juga bahwa kelainan anatomik harus diidentifikasi terlebih dahulu sebelum melangkah lebih jauh untuk mencari kemungkinan kelainan yang bersifat nonstruktural (COEIN). Dalam sistem ini bila terdapat kelainan anatomik maka di belakang huruf yang bersangkutan diberi kode 1. Sebaliknya bila tidak ditemukan kelainan anatomik, diberi kode 0. Kelainan anatomik yang mungkin menjadi penyebab PUA antara lain:a. Polip (P): polip endometrium diketahui melalui proses pencitraan namun tidak dibedakan menurut ukuran maupun jumlah polip yang didapat. Dalam perkembangannya dimungkinkan untuk membuat subklasifikasi polip berdasar dimensi, lokasi, jumlah, morfologi, dan histologinya.b. Adenomiosis (A): walaupun kaitan patofisiologi adenomiosis dengan PUA belum sepenuhnya dipahami namun pengalaman klinis menunjukkan adanya hubungan erat antara kondisi ini dengan PUA. Secara Minis diagnosis adenomiosis banyak mengandalkan aspek pencitraan terutama ultrasonografi transvaginal. Beberapa poin penting karakteristik adenomiosis secara ultrasonografi antara lain ekogenisitas miometrium yang heterogen dan difus dengan batas endomiometrial yang tidakjelas, adanya lakuna anekoik di miometrium, tekstur gema miometrium fokal yang abnormal dengan batas yang tidak jelas, dan pembesaran yang globuler dan atau asimetris dari uterus.c. Leiomioma (L): dalam sistem ini mioma uteri diklasifikasikan secara primer, sekunder, dan tersier. Penggolongan primer dimaksudkan untuk menunjukkan ada atau tidaknya mioma uteri. Penggolongan sekunder adalah untuk membedakan mioma submukosa (SM) dengan mioma jenis lain (0-others). Penggolongan tersier adalah untuk menentukan derajat "gangguan" yang ditimbulkan mioma terhadap endometrium.d. Malignancy-keganasan dan kondisi prakeganasan (M): kemungkinan kondisi ini sebagai penyebab PUA perlu dipertimbangkan bila terdapat pasien pada usia reproduktif dengan faktor risiko (obesitas, anovulasi kronik).

3. Jika tidak ditemukan kelainan structural, tentukan apakah ada kelainan fungsional.Setelah kelainan anatomik diidentifikasi ataupun disingkirkan, langkah berikutnya adalah mencari kemungkinan etiologi yang bersifat nonstruktural. Perlu dipahami bahwa bila telah didapatkan kelainan yang bersifat anatomik, tidak serta merta hal tersebut merupakan penyebab PUA mengingat PUA dapaf saja diakibatkan oleh lebih dari satu faktor etiologi. Beberapa faktor nonstruktural yang mungkin menyebabkan PUA antara lain:a. Koagulopati (C): di luar dugaan, sekitar 13% PUA ternyata disebabkan oleh koagulopati terutama penyakit von Willebrand. Untuk mempermudah penapisan kemungkinan koagulopati sebagai penyebab PUA, dapat digunakan panduan sebagai berikut: Perdarahan berlebih saat menstruasi mulai dari menars Salah satu dari gejala berikut: perdarahan pascasalin perdarahan yang terkait pembedahan perdarahan terkait dengan pengobatan gigi Dua atau lebih gejala berikut: memar 1-2 kali per bulan epistaksis 1-2 kali per bulan sering mengalami perdarahan gusi riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan

b. Ketainan ovulasi (O): yang dimaksud dalam kelainan ovulasi di sini adalah anovulasi, di mana terjadi ketiadaan produksi siklikdari progesteron sehinggaterjadi pengaruh estrogen yang tidak terimbangi. Beberapa kemungkinan penyebab dalam kategori ini antara lain sindrom ovarium polikistik, hipotiroidisme, hiperprolaktinemia, obesitas, anoreksia, atau latihan olahraga yang berlebihan.c. Kelainan endometrium (f:): bila PUA terjadi pada wanita dengan siklus yang reguler tanpa adanya kelainan struktural yang jelas, maka perlu dipertimbangkan kelainan hemostasis lokal pada endometrium sebagai penyebabnya. Dalam hal ini terjadi ketidakseimbangan antara zat vasokonstriktor (endotelin-1 dan prostaglandin F2a) dengan vasodilator (prostaglandin E2 dan prostasiklin). Selain itu inflamasi dapat pula menjadi penyebab PUA. Mengingat saat ini belum ada tes yang spesifik untuk mengetahui kelainan-kelainan di endometrium tersebut, maka disebutkan kategori ini merupakan eksklusi apabila faktor-faktor lain telah diselidiki.d latrogenik (I): sesuai dengan arti istilah ini, maka PUA yang ditimbulkan merupakan akibat dari intervensi medis yang diberikan. Komponen terpenting dari golongan ini adalah penggunaan hormon seks steroid eksogen. Gejala yang sering dikeluhkan pasien biasanya berupa perdarahan sela (breakthrough bleeding).e. Tidakterklasifikasi-notclassified (N): beberapa kelainan yang jarang ditemukan seperti malformasi arteriovenosa dan hipertrofi miometrium yang diduga menjadi penyebab PUA digolongkan ke dalam kategori ini.

4. Jika Tidak Ada Keduanya, Pertimbangkan Kemungkinan Penyebab MultifaktorialTidak semua PUA disebabkan oleh satu etiologi. Dengan demikian penyelidikan harus dilakukan secara komprehensif. Klasifikasi PALM COEIN ini sendiri memungkinkan untuk digunakan pada PUA dengan etiologi multipel. Contoh aplikasi sistem ini pada PUA dengan berbagai etiologi dapat dilihat pada gambar berikut. Setelah diidentifikasi etiologi yang terdapat, maka penanganan adalah sesuai dengan etiologi tersebut.

LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Y Umur : 51 tahun Agama : Islam Suku : Madura Pendidikan : S1 Pekerjaan : Guru Alamat : gajah mada 19/60 Kaliwates Tanggal MRS : 8-1-2015 (12.25 WIB) No RM : 016568

IDENTITAS SUAMI Nama suami : Tn. H Umur : 59 tahun Agama : Islam Suku : Madura Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS Alamat : gajah mada 19/60 Kaliwates

ANAMNESIS Keluhan utama: Menstruasi lama Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan menstruasi lebih lama dari pada normal. Pasien mengaami mens yang lama sejak 1 bulan yang lalu yaitu sejak mens terahir perdarahan tidak berhenti. Hingga pada tanggal yang seharusnya menstruasi pasien belum berhenti menstruasi. Selama keluar darah, kadang pasien mengalami spotting atau flek di pembalutnya. Sebelumnya pasien belum pernah mengalami hal yang sama. Pasien mengalami haid selama 7-10 hari pada keadaan normal. Keluhan diatas tidak disertai nyeri perut.

Riwayat Penyakit Dahulu :Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-) Riwayat Penggunaan Obat : tidak melakukan pengobatan sebelumnya Riwayat Penyakit keluarga : (-) Riwayat Menarche : Usia 13 tahun Riwayat Menstruasi: 10 hari/ Teratur/ Dismenore (-) / HPHT: 3-12-2014 Riwayat Obstetri: I. Abortus pada usia kehmilan 3 bulan II. Perempuan/29 thn/bidan/BBL lupaIII. Perempuan/26 thn/bidan/BBL lupaIV. Perempuan /24thn/ bidan/BBL lupaV. Perempuan/18 thn/bidan/2800grVI. Laki laki/10 thn/bidan/3000gr

Riwayat Marital: 1 kali, 30 tahun Riwayat KB: IUD selama 10 thn

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum: Cukup Kesadaran: Kompos mentis Vital Sign:Tekanan Darah: 130/90 mmHgNadi: 90 x/menitFrekuensi nafas: 22 x/menitSuhu axila: 36,5oC Kepala Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung: tidak ada sekret, tidak ada darah Mulut: tidak sianosis Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tyroid

ThoraksCor Inspeksi: iktus kordis tidak tampak Palpasi: iktus kordis tidak teraba Perkusi: redup, batas jantung tidak melebar Auskultasi: S1S2 tunggal Pulmo Inspeksi: simetris Palpasi: fremitus raba positif kedua lapang paru Perkusi: sonor Auskultasi: vesikular di kedua lapang paru, tidak ada wheezing maupun rhonki.

STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Payudara: papila mamae menonjol, hiperpigmentasi papila mamae -/-, colostrum Abdomen:Inspeksi: striae +, cembung, pendulum (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal, DJJ: 144 x/menit Perkusi: redupPalpasi: soepel, nyeri tekan (-), defens muscular (-) Genitalia: Vulva dbn Vagina : laserasi (-), mass (-) Inspekulo : porsio rata, tidak bedungkul, fluksus (+), leukorea (-) VT : dinding vagina rata, licin tidak berdungkul, porsio permukaan rata licin tidak ada masa. Bimanual : tidak ditemukan masa di uterus, nyeri (-)

Ekstremitas:Akral hangat di keempat ekstremitas, terdapat oedem di ekstremitas bawah. Resume Pasien wanita usia 51 thn P5015, keluhan utama menstruasi selama 1 bulan. Sebelumnya haid normal 7 hari rutin. Riwayat IUD 10 tahun. kadang pasien mengalami spotting atau flek di pembalutnya. Status paritas pasien adalah P5015. Status generalis dalam batas normal. Status ginekologis fluksus (+).

Assesment P5015 dengan Abnormal uterine bleeding

Planning Diagnostik Lab: DL, plano test USG

Terapi Infus RL 20 tpm Inj as. Traneksamat iv 3 x 1 amp Jika Hb turun tranfusi sampai Hb 10 gr% Monitoring Observasi TTV Observasi perdarahan Hb rutin jika KU buruk

FOLLOW UP HASIL LAB

HASIL USG TANGGAL 8 JANUARI 2015

SOAP H112.25 SO

AP Perdarahan pervaginam Tekanan Darah: 130/90 mmHg Nadi: 90 x/menit Frekuensi nafas: 22 x/menit Suhu axila: 36,5oC Fluksus (+) sedikit AUBInfus RL 20 tpm Pemeriksaan penunjang DL dan USGObs. perdarahan

SOAP H2

SOAP H306.00 S -

O KU : cukup, Kesadaran: compos mentis, TD: 120/70 mmHg, N:92 x/mnt, RR:21x/mnt Tax: 36.6C, fluksus (-)

A Post kuretase H1 a.i. AUB fungsional

P Infus RL 20 tp,Inj. Cefadroxyl 3 x 500 mgInj. As tranexamat 3 x 1 ampp/o as. Mefenamat 3 x 500 mgJika baik, KRS .

DAFTAR PUSTAKA

FIGO classification system. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21345435 Fraser IS, Critchley HOD, Munro MG. Terminologies and definitions around abnormal uterine bleeding. Dalam: O'Donovan PJ, Miller CE, penyunting. Modern Management of Abnormal Uterine Bleeding.Edisi ke- 1. London: Informa Health Care; 2008. h. 17-24.Hestiantoro, Andon, dr.,Sp.OG (K) dan Wiweko,Budi,dr.Sp.OG.Panduan Tata Laksana Perdarahan uterus Disfungsional.Himpunan endokrinologi dan fertilitas Indonesia, PERHIMPUNAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA. 2007:JakartaMay K, Octavia-lacob A, Sweeney C, Kennedy S, Kirtley S. NHS evidence-women's health. Heavy menstrual bleeding annual evidence update.Edisi. Oxford: Nuffield Department of Obstetrics & Gynaecology, University of Oxford; 2009.National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Heavy Menstrual Bleeding. Clinical Guideline.Edisi January 2007.