laporan kasus - atk

LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUSPeriode 13 Oktober 2014 – 8 November 2014

“Adenotonsilitis Kronis”

Pembimbing:

dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh,

Evy Awalina Shofia012095900

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUSFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG

2014

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

Adenotonsilitis Kronis

Telah didiskusikan tanggal :

Oktober 2014

Pembimbing :

dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

Pelapor Mengetahui

Evy Awalina Shofia dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

012095900

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

[ADENOTONSILITIS KRONIS]

NIKEN GLADIS

TITISARI

[Pick the date]

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................................1

DAFTAR ISI..............................................................................................................................1

LAPORAN KASUS...................................................................................................................2

1. IDENTITAS PENDERITA.............................................................................................2

2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF.....................................................................................2

Autoanamnesis...................................................................................................................2

Keluhan Utama...................................................................................................................2

Riwayat Penyakit Sekarang................................................................................................2

Riwayat Penyakit Dahulu...................................................................................................3

Riwayat Penyakit Keluarga................................................................................................3

Riwayat Sosial Ekonomi....................................................................................................3

3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF........................................................................................3

Status Presens.....................................................................................................................3

Kepala Dan Leher..............................................................................................................4

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG....................................................................................7

5. RESUME.........................................................................................................................8

A. Pemeriksaan Subjektif.............................................................................................8

B. Pemeriksaan Objektif...............................................................................................8

6. DIAGNOSIS BANDING................................................................................................9

7. DIAGNOSIS SEMENTARA..........................................................................................9

8. DIAGNOSIS PASTI.......................................................................................................9

9. PROGNOSIS...................................................................................................................9

10. PENATALAKSANAAN...........................................................................................10

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGUNG SEMARANG

13 OKTOBER 2014 – 8 NOVEMBER 2014

1


NIKEN GLADIS

TITISARI

[Pick the date]

11. KOMPLIKASI..........................................................................................................10

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. H

Umur : 12 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Megawon 02/04, Jati – Kudus

Agama : Islam

No. CM : 495.237

2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis

Dilakukan pada hari Kamis tanggal 30 Oktober 2014 pukul 14.30 WIB

Keluhan Utama

Sering nyeri menelan

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang dengan keluhan sakit menelan yang dirasakan kurang lebih dua

tahun. Nyeri dirasakan terutama saat menelan makanan padat. Os juga merasa tidak

nyaman pada tenggorok disertai batuk, pilek dan hidung tersumbat secara bergantian

sehingga os terkadang bernafas lewat mulut. Dalam satu tahun keluhan yang sama lebih

dari enam kali.




2


NIKEN GLADIS

TITISARI

[Pick the date]

Ibu os mengatakan bahwa os mengorok saat tidur dan sering mengantuk. Os

menyangkal adanya nyeri telinga, telinga gemrebeg, pendengaran berkurang, maupun

riwayat keluar cairan telinga.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat ISPA berulang diakui

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat ISPA pada orang tua OS disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat asthma disangkal

- Riwayat operasi sebelumnya pada orang tua OS disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

- Ayah OS bekerja sebagai pegawai swasta

- Biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI

- Kesan ekonomi cukup

3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Presens

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Status gizi : Cukup

Nadi : 84 x/ menit




3


NIKEN GLADIS

TITISARI

[Pick the date]

Tensi : 110/70 mmHg

RR : 20 x/ menit

Suhu : 36.4 °C

Kepala Dan Leher

Kepala Mesocephal

Wajah Simetris

Leher anterior Pembesaran KGB (-)

Leher posterior Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis

a. Telinga

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dextra Sinistra

Aurikula Bentuk normal Bentuk normal

Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)

Oedem (-) Oedem (-)

Preaurikula Tragus pain (-) Tragus pain (-)

Fistel (-) Fistel (-)

Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Fistel (-) Fistel (-)

Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Oedem (-) Oedem (-)

CAE Discharge (-)

Serumen (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)




4


NIKEN GLADIS

TITISARI

[Pick the date]

Membran Timpani

Dextra Sinistra

Keutuhan Intak Intak

Warna Putih keabu-abuan mengkilat

seperti mutiara

Putih keabu-abuan

mengkilat seperti mutiara

Bentuk Cekung Cekung

Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

b. Hidung

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Cavum Dextra Cavum Sinistra

Hidung Bentuk normal

Sekret

Mukosa

Mukoserous

Merah muda

Mukoserous

Merah muda

Konka

Media Merah muda

Pembesaran (-)

Merah muda

Pembesaran (-)

Inferior Merah muda

Pembesaran (+)

Merah muda

Pembesaran (+)

Meatus

Media Merah muda

Sekret (-)

Merah muda

Sekret (-)

Inferior Merah muda

Sekret (-)

Merah muda

Sekret (-)

Septum Deviasi (-)




5


NIKEN GLADIS

TITISARI

[Pick the date]

Massa (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung:

1. Tes Aplikasi efedrin 1% : konka inferior dextra et sinistra tidak mengecil

Kesan : konka inferior dextra et sinistra hipertrofi

2. Tes Pengembunan 4/6 – 4/6

Kesan : ada sumbatan parsial ringan pada kedua hidung

3. Tes Palatal Phenomen : (+)

Kesan : tidak terdapat massa yang signifikan di nasofaring

Pemeriksaan Sinus Paranasal : tidak dilakukan pemeriksaan

c. Tenggorok

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Mukosa buccal

Gingiva

Merah muda

Merah muda

Gigi geligi Lengkap, gangrene radiks (-), karies (-)

Palatum durum dan molle Merah muda

Lidah 2/3 anterior Tidak ada kelainan

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T3 T3

Permukaan Tidak Rata Tidak Rata

Warna Merah Muda Merah Muda

Kripte Melebar Melebar

Detritus (+) (+)

Fiksatif (+) (+)




6


NIKEN GLADIS

TITISARI

[Pick the date]

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Orofaring

Arkus faring

Palatum

Mukosa

Simetris, tidak hiperemis

Merah muda, sama seperti sekitar

Merah muda, sama seperti sekitar

Dinding posterior orofaring Dalam batas normal

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok :

Tes Rhinoskopi Posterior : terdapat pembesaran adenoid

Kesan : hipertrofi adenoid

Nasofaring :

Discharge :

Mukosa :

Adenoid :

Massa :

Laringofaring

Mukosa :

Massa : Tidak dilakukan pemeriksaan

Laring

Epiglottis :

Plica Vokalis :

Gerakan :

Posisi :

Tumor :




7


NIKEN GLADIS

TITISARI

[Pick the date]

4. PEMERKSAAN PENUNJANG

a. X – foto soft tissue Nasofaring (pro ratio adenoid)

b. Pemeriksaan laboratorium darah rutin (Leukosit, Hemoglobin, Trombosit) dan CT-BT

c. X – Foto Thoraks (pro persiapan operasi)

5. RESUME

A. Pemeriksaan Subjektif

Keluhan utama: odinofagia

Riwayat penyakit sekarang

Odinofagia residif 2 tahun, rata-rata > 6 kali serangan per tahun, disertai :

febris, cough, rhinorea

Obstruksi nasal bilateral (+)

Snoring (+)

Epistaksis (-)

Otalgia (+)

Hearing loss (-)

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat ISPA berulang (+)

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat sosial ekonomi:

Kesan ekonomi cukup




8


NIKEN GLADIS

TITISARI

[Pick the date]

B. Pemeriksaan Objektif

1. Kepala - leher: dalam batas normal

2. Telinga: dalam batas normal

3. Hidung:

a. Pemeriksaan rutin umum :

Konka inferior dextra et sinistra hipertrofi

b. Pemeriksaan rutin khusus :

Tes Aplikasi efedrin 1% : konka inferior dextra et sinistra hipertrofi

Tes Pengembunan : ada sumbatan parsial ringan pada kedua hidung

Tes Palatal Phenomen : tidak terdapat massa yang signifikan di

nasofaring

4. Tenggorok:

Pemeriksaan rutin umum tenggorok:

Tonsila palatine dextra et sinistra T3-T3

Kripta tonsil melebar

Permukaan tidak rata

Warna merah muda

Fiksasi (+)

Dentritus (+)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :

Tes Rhinoskopi Posterior : hipertrofi adenoid

6. DIAGNOSIS BANDING

1. Adenotonsilitis kronis

2. Tonsilitis kronis

3. Tonsilofaringitis kronis




9


NIKEN GLADIS

TITISARI

[Pick the date]

7. DIAGNOSIS SEMENTARA

Adenotonsilitis kronis (ATK)

8. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

9. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

10. PENATALAKSANAAN

1. Operatif : Adenotonsilektomi (ATE)

2. Medikamentosa

- Antibiotik profilaksis

- Analgetik

- Antiinflamasi

3. Non medikamentosa

- Rawat inap pro persiapan operasi ATE

- Hindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi tenggorok, seperti

makanan pedas dan miuman dingin.

11. KOMPLIKASI

1. Oklusi Tuba Eustachius

- Otitis Media Akut

2.

3. Abses

- Abses Peritonsil

- Abses Parafaringeal




10


NIKEN GLADIS

TITISARI

[Pick the date]

4. Perluasan Infeksi

- Tonsilofaringitis

- Laringofaringitis

- Sinusitis

- Bronkitis

5. Sistemik

- Endokarditis

- Sepsis




11

laporan kasus - atk

Documents