BAB ISTATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama

: An. R TTL

: Bekasi, 17 Jan 2009 Usia

: 2 tahun 1 bulan Jenis Kelamin

: Nama Orangtua: Ny. M Alamat

: Jl. Rawasari No. 14 Tangal masuk RS: 26 Februari 2011No.rekam medis: 00-72-82-99No. Kamar

: 05imutkxuyDr. yg merawat: dr.Ommy A., Sp.A Alloanamnesis Pada Ibu Pasien

KU

: Kejang demam satu hari SMRS

KT

: Batuk (+), pilek (+)

RPS

: 2 Hari SMRSPilek (+), sekret putih kental. Batuk (+) berdahak, dahak putih kental. Nafsu makan baik. Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK normal. 1 Hari SMRSDemam (+), 4 jam kemudian OS Kejang < 5 menit. Mata melihat ke atas, kedua tangan dan kaki kaku, gigi mengunci. Setelah kejang, OS sadar. Kemudian OS dibawa ke Puskesmas 24 jam dan diberi sirup penurun panas dan antibiotik. Setelah minum obat, panas turun. Beberapa jam kemudian OS demam lagi. Batuk (+), pilek (+).2 Jam SMRSOS kejang < 5 menit. Kedua tangan dan kaki kaku, gigi mengunci dan mata melihat ke atas. Setelah kejang, OS menangis dan terlihat lemas. OS dibawa ke UGD 24 jam dan oleh pihak UGD langsung dirujuk ke RS. Batuk (+), pilek (+). Saat masuk UGD RSIJ, suhu 400C. Diberikan Proris supp, infus RL 12 tpm makro dalam 10 jam, dan diambil darah.

MRSDemam (-), batuk (+), pilek (+), muntah (-), BAK dan BAB normal. RPD

: Riw. kejang (+) 3 kali sejak lahir, 1x kejang 30 menit) pada 5% anak dan lebih memiliki gambaran fokal. Kejang demam berkepanjangan adalah faktor risiko untuk serangan berkepanjangan lebih lanjut.

Anak tanpa faktor risiko memiliki 2,4% untuk mengalami kejang tanpa demam selama 25 tahun dibandingkan 1,4% dari populasi umum. Anak yang memiliki salah satu riwayat gambaran kompleks, neurologis abnormal, dan riwayat keluarga epilepsi, 10% bisa berubah menjadi epilepsi pada umur 7 tahun. Kejang demam berkepanjangan yang menjadi epilepsi meningkat menjadi 21%. Anak dengan tiga gambaran seperti di atas, risiko untuk menjadi epilepsi meningkat hingga 49%.2.3 Etiologi

Tiga faktor utama penyebab kejang demam:

1. Demam

Demam yang terkait dengan kejang demam biasanya suhu tubuh minimal 380C. Namun, belum terbukti bahwa kejang demam terjadi akibat adanya peningkatan suhu meskipun ini sering dilaporkan. Kejang demam mungkin timbul sebelum terjadi demam dan pada awal atau akhir perjalanan timbulnya demam. Panas yang berperan pada kejang demam: Infeksi saluran pernapasan

Infeksi saluran pencernaan

Infeksi saluran kemih

Pasca imunisasi

Derajat demam:

75 % anak dengan demam 390C

25 % anak dengan demam > 400C

2. Umur

Umumnya kejang demam terjadi pada umur 6 bulan hingga 6 tahun

Ratarata terjadi pada usia 18 bulan dan sebagian terjadi pada usia 12 bulan sampai 30 bulan

Kejang demam sebelum umur 5-6 bulan kemungkinan terjadi infeksi SSP

Kejang demam yang menetap di atas umur 6 tahun harus dipertimbangkan Febrile Seizure PLUS (FS+)3. Gen

Kejang demam merupakan hasil dari kombinasi genetik dan faktor lingkungan. Dari anak yang mengalami kejang demam, 24% memiliki riwayat kejang demam pada keluarga dan 4% memiliki riwayat epilepsi pada keluarga.

Meskipun penyebab umumnya adalah polygenic inheritance, sejumlah keluarga ada yang memiliki faktor pewarisan kejang demam yaitu autsomal dominan, beberapa lokus kromosom, dan beberapa gen yang telah diidentifikasi. Lokasi gen: 19q, 8q 13-23 dan 2q 23-24.

Mutasi di sodium channel dan gen reseptor -aminobutyric acid A telah diidentifikasi pada anak dengan kejang demam. Ini menunjukkan bahwa gen yang mengkode ion channel cenderung mendasari sindrom ini. 2.4 PatofisiologiSumber utama dari otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan dalam adalah lipoid dan permukaan luar adalah ionik. Dalam keadaaan normal sel neuron mudah dilewati oleh kalium tetapi tidak mudah dilewati natrium akibatnya terdapat perbedaan potensial di luar sel dan di dalam sel. Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedangkan di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na K ATPase yang terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan potensial membran ini dapat dirubah oleh adanya :

1. perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler2. rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik

dari sekitarnya3. perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunanPada keadaan demam kenaikan suhu 1 C akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10 15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20 %. Pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepasnya muatan listrik ini begitu besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel melalui perantaraan neurotransmitter dan terjadilah kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnya ambang kejang, seorang anak dapat menderita kejang dengan kenaikan suhu tertentu. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38 C sedangkan pada anak yang ambang kejangnya tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40 C atau lebih.

Lamanya kejang sangat bervariasi. Kejang yang berlangsung singkat umumnya tidak berbahaya dan tidak menimbulkan gejala sisa. Kejang yang lebih lama dari 15 menit biasanya terjadi apneu, hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat yang disebabkan oleh metabolisme anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat disebabkan meningkatnya aktifitas otot selanjutnya mengakibatkan metabolisme otak meningkat, kejadian ini merupakan proses terjadinya kerusakan neuron otak selama berlangsungnya kejang lama. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan menimbulkan edema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak. Jadi kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak sehingga terjadi epilepsi.

Serangan kejang dapat juga terjadi karena adanya suatu awitan hipertermia yang timbul mendadak pada infeksi bakteri atau virus. 2.5 Gambaran KlinisUmumnya kejang demam berlangsung singkat, berupa serangan kejang klonik atau tonik-klonik bilateral. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi seperti mata terbalik ke atas dengan disertai kekakuan atau kelemahan, gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan, atau hanya sentakan atau kekakuan fokal.

Sebagian besar kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8% berlangsung lebih dari 15 menit. Seringkali kejang berhenti sendiri. Setelah kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak terbangun dan sadar kembali tanpa defisit neurologis. Kejang dapat diikuti hemiparesis sementara (hemiparesis Todd) yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang berlangsung lama lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama.

Ada 2 bentuk kejang demam (menurut Livingstone), yaitu:

1. Kejang demam sederhana (Simple Febrile Seizure), dengan ciri-ciri gejala klinis sebagai berikut :

Kejang berlangsung singkat, < 15 menit

Kejang umum tonik dan atau klonik

Umumnya berhenti sendiri

Tanpa gerakan fokal atau berulang dalam 24 jam

2. Kejang demam kompleks (Complex Febrile Seizure), dengan ciri-ciri gejala klinis sebagai berikut :

Kejang lama > 15 menit

Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial

Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jamDi sub bagian anak FKUI, RSCM Jakarta, Kriteria Livingstone tersebut setelah dimanifestasikan di pakai sebagai pedoman untuk membuat diagnosis kejang demam sederhana, yaitu :

1. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan & 4 tahun

2. Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tak lebih dari 15 menit.

3. Kejang bersifat umum, Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak > 4 kali

4. Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam

5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal

6. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya seminggu sesudah suhu normal tidak menunjukkan kelainan.

Kejang demam plus: Kejang demam pada anak umur > 6 tahun

Kejang demam bersamaan dengan epilepsi

Serangan kejang yang sering > 13x/tahun

Mutasi pada channel sodium dan GABA

2.6 Diagnosis Banding Terpapar toksin Emboli sepsis Sindroma hemolitik-uremika Ensefalopati akut Malaria Syncope Menggigil waktu demam Epilepsi mioklonik Gangguan metabolik

Gangguan elektrolit

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis

Biasanya didapatkan riwayat kejang demam pada anggota keluarga yang lainnya (ayah, ibu, atau saudara kandung) Pemeriksaan Neurologis

Tidak didapatkan kelainan

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam atau keadaan lain misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan misalnya darah perifer, elektrolit dan gula darah.

Pungsi Lumbal

Kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal pada kasus tertentu. Pungsi lumbal diharuskan pada bayi < 6 bulan dan dianjurkan pada bayi < 18 bulan.

EEG

Pemeriksaan elektroensefalografi ( EEG ) tidak dapat memprediksikan berulangnya kejang atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam. Oleh karenanya tidak direkomendasikan. Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas, misalnya kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun atau kejang demam fokal. Pencitraan

Foto X ray kepala dan pencitraan seperti computed tomography scan ( CT scan ) atau magnetic resonance imaging ( MRI ) jarang sekali dikerjakan, tidak rutin dan hanya atas indikasi seperti : Kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis) Paresis nervus VI Papil edema2.8 Penatalaksaan

Ada 3 hal yang perlu dikerjakan, yaitu: (1) pengobatan fase akut; (2) mencari dan mengobati penyebab; dan (3) pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam.

1. Pengobatan fase akut. Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang pasien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Jalan napas harus bebas agar oksigenisasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernapasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air dingin dan pemberian antipiretik.

Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan intravena atau intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg. Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis, hentikan penyuntikan, tunggu sebentar, dan bila tidak timbul kejang lagi jarum dicabut. Bila diazepam intravena tidak tersedia atau pemberiannya sulit, gunakan diazepam intrarektal 5 mg (BB < 10 kg) atau 10 mg (BB > 10 kg). Bila kejang tidak berhenti dapat diulang selang 5 menit kemudian. Bila tidak berhenti juga, berikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1 mg/kgBB/menit. Setelah pemberian fenitoin, harus dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis karena fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi vena.

Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan fenobarbital diberikan langsung setelah kejang berhenti. Dosis awal untuk bayi 1 bulan -1 tahun 50 mg dan umur 1 tahun ke atas 75 mg secara intramuskular. Empat jam kemudian berikan fenobarbital dosis rumat. Untuk 2 hari pertama dengan dosis 8-10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, untuk hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Selama keadaan belum membaik, obat diberikan secara suntikan dan setelah membaik per oral. Perhatikan bahwa dosis total tidak melebihi 200 mg/hari. Efek sampingnya adalah hipotensi, penurunan kesadaran, dan depresi pernapasan. Bila kejang berhenti dengan fenitoin, lanjutkan fenitoin dengan dosis 4-8 mg/kgBB/hari, 12-24jam setelah dosis awal.

2. Mencari dan mengobati penyebab. Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama.

3. Pengobatan profilaksis. Ada 2 cara profilaksis, yaitu (1) profilaksis intermiten saat demam dan (2) profilaksis terus-menerus dengan antikonvulsan setiap hari

Untuk profilaksis intermiten diberikan diazepam secara oral dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diazepam dapat pula diberikan secara intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB < 10 kg) dan 10 mg (BB > 10 kg) setiap pasien menunjukkan suhu lebih dari 38,5C. Efek samping diazepam adalah ataksia, mengantuk, dan hipotonia.

Profilaksis terus-menerus berguna untuk mencegah berulangnya kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan otak tapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsi di kemudian hari. Profilaksis terus-menerus setiap hari dengan fenobarbital 4-5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat lain yang dapat digunakan adalah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari. Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan.

Profilaksis terus-menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria (termasuk poin 1 atau 2) yaitu:

1. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologis atau perkembangan (misalnya serebral palsi atau mikrosefal).

2. Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainan neurologis sementara atau menetap.

3. Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara kandung.

4. Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi kejang multipel dalam satu epidose demam.

Pemakaian Diazepam oral dosis 0,3 mg/kg setiap 8 jam pada saat demam menurunkan risiko berulangnya kejang pada 30%-60% kasus. Begitu pula dengan diazepam rektal dosis 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu >38,50C.

4. Edukasi Orangtua

Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua. Kecemasan dikurangi dengan cara: Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyaivprognosis baik Memberitahukan cara penanganan kejang Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat adanya efek samping obat

2.9 PrognosisDengan penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosisnya baik dan tidak menyebabkan kematian. Frekuensi berulangnya kejang berkisar antara 25-50%, umumnya terjadi pada 6 bulan pertama. Risiko untuk mendapatkan epilepsi rendah.BAB IIIKESIMPULANKejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal lebih dari 38C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.kejang demam diklasifikasikan menjadi 2 golongan, yaitu kejang demam sederhana, yang berlangsung kurang dari 15 menit dan umum, dan kejang demam kompleks, yang berlangsung lebih dari 15 menit, fokal, atau multipel (lebih dari 1 kali kejang dalam 24 jam). Di sini anak sebelumnya dapat mempunyai kelainan neurologi atau riwayat kejang demam atau kejang tanpa demam dalam keluarga.Kejang demam terjadi pada usia 6 bulan hingga 6 tahun. Tiga faktor utama penyebab kejang demam adalah demam, umur, dan gen. Umumnya kejang demam berlangsung singkat, berupa serangan kejang klonik atau tonik-klonik bilateral. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi seperti mata terbalik ke atas dengan disertai kekakuan atau kelemahan, gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan, atau hanya sentakan atau kekakuan fokal. Sebagian besar kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8% berlangsung lebih dari 15 menit. Seringkali kejang berhenti sendiri.Ada 3 hal yang perlu dikerjakan pada penatalaksanaan kejang, yaitu: (1) pengobatan fase akut; (2) mencari dan mengobati penyebab; dan (3) pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam.