LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)(Format 10.1)

Tanggal ........................

Kepada,Pejabat Pembuat Komitemen SatkerKabupaten ..................Rural Infrastructur Support – PNPM Mandiri II Tahun 2010

Dengan Hormat,

Kami ynag bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :Alamat :Jabatan : Ketua OMS/LKDDesa :Kecamatan :

Berdasarkan keputusan Musyawarah Desa IV, Desa .................................................................................... pada Hari ……………………………,Tanggal ........, bulan ……………………….. tahun ……………….

II. Nama :Alamat :Jabatan : Kader Desa

Melaporkan bahwa seluruh jenis kegiatan telah selesai dilaksanakan (kondisi 100 %) pada hari .......................... tanggal ................... bulan …………….tahun 2010 dan telah Testing and Commisioning pada hari .................. tanggal ...................bulan ………tahun 2010

Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan Realisasi Biaya dan Kegiatan (RKB), dan gambar – gambar infrastruktur yang telang terbangun (as built drawing)

Dibuat Oleh :Kader Desa Ketua Pokmas/OMS/LKD

...................... .............................

Diketahui,Kepala Desa

..............................Tembusan

1.Fasilitator2.Camat3.Arsip

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

(Format 10.3)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :Alamat :Jabatan :Kecamatan :

Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa IV, Desa ............... pada hari ................................................... Tanggal……………………………, bulan …………………………., tahun ……………………………...

II. Nama :Alamat :Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker PIP Kabupaten ..............................

Menyatakan bahwa pelaksanaan Rural Infrastructure Support – PNPM Mandiri II tahun 2010 di Desa ........... telah selesai .........................

Tanggal ..................Dibuat oleh :

Ketua OMS KepalaSatker Kabupaten

(..............................). (..............................).

Mengetahui Kepala Desa

(....................................)

BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK)

(Format 10.5)

Pada Hari ini ......................................Tanggal ......................................Bulan ......................... Tahun........................... Bertempat di...................................... Desa ………………………… Kecamatan........................................Kabupaten........................... Propinsi.......................................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Alamat : Jabatan : Ketua OMS

Menyatakan bahwa kegiatan pembangunan prasarana belum dapat di selesaikan, dengan status kemajuan fisik................%, dimana penyerapan dana telah mencapai............% atau Rp. .............

Rincian dari kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatanganinya BASPK, sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini, yaitu berupa Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB) dan gambar – gambar infrastruktur terbangun hingga ditandatanganinya berita acara ini.

Laporan mengenai penyelesaian Pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang tertuang dalam surat Pernyataan Penyelesaiaan Kegiatan (SP2K).

..........................Tanggal............................

Dibuat Oleh :Fasilitator Ketua OMS

.................................. ..................................

Mengetahui :

Kepala Desa Pejabat PK SatkerKabupaten

........................ ............................

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP2K)(Format 10.4)

Kepada :Tim Pelaksana KabupatenRural Infrastructure Support – PNPM Mandiri II Tahun 2010 Kabupaten : ……………………………

Pada hari …………………., tanggal …………., bulan …………………………, tahun ……… bertempat di Desa …………………………….. Kecamatan ……………………………. Kabupaten ………………. Proponsi …………………………………………

Kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa menyatakan bahwa Dokumen Penyelesaian yang berisi tentang surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K), Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K), serta Rincian Realisasi Penggunaan Biaya dan Lampiran Pendukung Lainnya belum dapat diselesaikan, dikarenakan :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bersama dengan Berita Acara ini, kami sampaikan kesanggupan untuk menyelesaikan Penyelesaian Fisik pada tanggal ………………………………………………………………….

Dibuat Oleh :Ketua OMS

(…………………………)Nama Jelas

Mengetahui :Kepala Desa Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Kabupaten

(………………………) (…………………………….)Nama Jelas Nama Jelas

RENCANA KEGIATAN BIAYA(Format 10.2)

Propinsi : Jenis Kegiatan :Desa : Ukuran / Dimensi :

URAIANVOLUME

SatuanHARGASATUAN

(Rp)

JUMLAH TOTAL

(RP)Total

Dari Swadaya

DariDana

BAHAN1.2.3.4.

Sub Total 1) ALAT1.2.3.4.

Sub Total 2) UPAH1.2.3.4.

Sub Total 3) TOTAL BIAYA

Sumber Pembiayaan

1.Dana Hibah Infrastruktur2.Swadaya :

Desa ……………………………….., tanggal ………………………… 2010

Diketahui : Dibuat Oleh :Kepala Desa Kader Desa Ketua OMS

(…………………….) (…………………….) (……………………)Diperiksa Oleh :

TAMK Fasilitator

(………………………) (……………………)

KOP SURATUNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA IV

(Format 10.6)

Kepada Yth.1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa…………………………………2. Tokoh Masyarakat3. Organisasi Masyarakat

Dengan Hormat,Sehubungan dengan Desa…………………………………………., telah menjadi Sasaran RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 dan akan mendapatkan Bantuan dana yang digunakan untuk membangun infrastruktur perdesaan denagn mekanisme Swakelola / Padat Karya oleh masyarakat, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh masyarakat Desa………………….. untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa IV yang akan dilaksanakan pada :Tanggal : …………………………………………………………………Jam : ………………………….. s.d ………………………………..Tempat :………………………………………………………………….Acara : …………………………………………………………………

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Kepala Desa………………

(………………………….. )

Nama Jelas

Tembusan :1.Bapak Camat (sebagai laporan)2.Tim Koordinasi Kabupaten (sebagai laporan)3.DPIU (sebagai laporan)4.Satker Kabupaten (sebagai laporan)5.……………………………………………………….6.……………………………………………

BERITA ACARAMusyawarah Desa IV

(Format 10.7)

Berkaitan dengan pelaksanaan Rural Infrastructure Support – PNPM MANDIRI II (RIS – PNPM MANDIRI II) tahun 2010, di Desa/RW ……………………, di Desa ……………………………., Kecamatan:…………………………., Kabupaten ……………………………, Provinsi: ……………………………………, maka pada hari ini:Hari dan Tanggal : ………………………………………………………..Jam : pukul……………… s,d. pukul……………….. Tempat : ……………………………………………………….

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa IV yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa IV ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:

A. Materi atau Topik1. Memberikan informasi hasil pelaksanaan kegiatan dan hasil pengelolaan dana bantuan oleh

OMS kepada masyarakat desa sasaran

2. Serah terima dana pengelolaan infratruktur terbangun kepada KPP.

A. Unsur Pimpinan Rapat dan NarasumberPemimpin Rapat : …………………….. dari…………………………Sekertaris/Notulis : …………………….. dari………………………..Narasumber :

1. …………………….. dari…………………….2. ……………………… dari……………………3. ……………………… dari…………………..4. ……………………… dari…………………..

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topic di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa IV, yaitu :

1. Menerima / menolak laporan pertanggungjawaban OMS2. Serah terima hasil pekerjaan kepada Satker Kabupaten dan Dana Operasional kepada KPP.

Keputusan diambil secara: musyawarh mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………, tanggal …………………

Pemimpin Musyawarah Notulis/Sekertaris

(…………………………………..) (………………………………..) Nama Jelas Nama Jelas

Kepala Desa Mengetahui : Fasilitator Masyarakat

(……………………….…………..) (………………………………..) Nama Jelas Nama Jelas

MenyetujuiWakil dan Peserta Musyawarah Desa IV

Nama Alamat Tanda Tangan1. 1.___________________________ ____________ 2. 2.___________________________ ____________3 3.___________________________ ____________

4. 4.___________________________ ____________5. 5.___________________________ ____________ Dst.

DAFTAR HADIR PESERTAMUSYAWARAH DESA IV

(Format 10.8)

Provinsi : Tanggal : Kabupaten : Waktu : s.dKecamatan : Nama Fasilitator :Desa :

No Nama Alamat LengkapJenis

KelaminOrganisasi/

JabatanTandatangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.*dst

*Daftar Hadir Musyawarah Desa IV ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Musyawarah Desa IV

Disetujui DibuatKepala Desa Fasilitator Masyarakat

(………………………………) (……………………………..)

Nama Jelas Nama Jelas

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA IV(Format 3.30)

Provinsi : Tanggal :Kabupaten : Nama Notulis/ :Kecamatan : Sekretaris Desa : Musyawarah Desa IV Pemimpin Rapat : ………………………dari……………………………………Nara Sumber : 1.…………………………….. dari ………………………………. 2. ……………………………...dari ……………………………… 3. ………………………………dari ………………………………Agenda Acara :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul ………..Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi :1. …………………………………………………………………………………………………..2.…………………………………………………………………………………………………….3.……………………………………………………………………………………………………4.…………………………………………………………………………………………………….

Acara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber.Penanya 1: …………………………………………………………………………………………Penanya 2: …………………………………………………………………………………………Penanya 3: …………………………………………………………………………………………

Jawaban dari narasumber:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan/kesepakatan:Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati:1. …………………………………………………………………………………………………..2.……………………………………………………………………………………………………3.……………………………………………………………………………………………………

Acara ditutup pada pukul ………………….Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.