Program Studi Ilmu KeperawatanFakultas Kedokteran dan Kesehatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Universitas Muhammadiyah Jakarta2010

Kelainan Jantung Bawaan

Skenario 1

Seorang anak laki-laki 7 tahun, tiba-tiba sesak napas saat bermain bola, anak tidak terlihat biru /

sianosis dan kadang batuk-batuk. Ibu pasien mengatakan berat badan pasien susah bertambah

walaupun makan cukup. Pasien terlihat langsing. Perawat melakukan pemeriksaan fisik didapatkan

pulsasi yang kuat pada sela iga ke 2-3 linea parasternalis kiri. BJ 2 teraba. Dada sebelah kiri

mencembung. Hasil ECG terdapat hipertrofi ventrikel kanan. Hasil rongsen thorax: corak pembuluh

darah bertambah, ventrikel kanan dan atrium kanan membesar. Ibu pasien tampak cemas dan

menghawatirkan kondisi anak nya.

A. Mengklarifikisasikan hal-hal yang belum diketahui dalam skenario

Sianosis: Diskolorasi kebiruan pada darah yang terjadi jika sejumlah besar

hemoglobin dalam darah tidak secara maksimal berikatan dengan molekul oksigen.

Linea parasternalis: Bercak garis didaerah sternal tapi sebagian.

BJ 2: Bunyi jantung 2 / lup dup-dup.

Hipertropi: Pertambahan ukuran sel

Hiperplasia: Peningkatan jumlah sel

Pulsasi: Denyutan / detakan berirama seperti jantung

B. Difinisi, analisa, dan daftar penjelasan dari masalah

1. Kenapa anak mengalami sesak napas bila beraktivitas?

Jawab:

Pada kerja fisis, kebutuhan metabolisme jaringan tubuh( terutama otot-otot gerak ) akan

meningkan disertai peningkatan kebutuhan oksigen, sehingga jantung dirangsang untuk

bekerja lebih berat dalam memenuhi suplai kebutuhan metabolisme tersebut. Keadaan ini

diikuti oleh peningkatan refleks pernafasan agar dapat menangkap oksigen lebih banyak.

Bila ada gangguan atau hambatan sirkulasi paru akibat gagal jantung , jantung kurang

mampu untuk memenuhi kebutuhan metabolisme, terjadilah keadaan kesukaran bernapas

( Respiratory distrees) dengan tanda-tanda dispnea. Apabila terdapat kelainan pada

dinding pemisah ruang jantung( kebocoran pada septum ventrikel kanan dan kiri) akan

menyebabkan peningkatan beban volume pada ventrikel jantung. Sehingga tekanan pada

arteri pulmunalis akan meningkat lalu terjadilah bendungan paru yang diikuti oleh

hipertensi pulmonal kemudian untuk mengatasi masalah tersebut pembuluh darah pada

paru-paru akan mengalami vaso kontriksi. Ketika pembulu darah mengalami vaso

kontriksi maka darah yang mengalir kepembuluh darah paru pun sedikit. Sehinga

pertukaran oksigen dan karbondioksida pun berkurang lalu timbulah dispnea.

2. Kenapa berat badan pada penderita kelainan jantung bawaan pada skenario susah

bertambah walaupun asupan makanan cukup?

Jawab:

Ketika suplai darah yang membawa oksigen tidak maksimal menyuplai kejaringan perifer

maka menimbulkan beberapa akibat, misalnya gagal tumbuh. Darah yang membawa sari-

sari makanan, yang seharusnya diedarkan ke seluruh tubuh, malah masuk keparu-paru

dan bercampur dengan darah kotor( darah yang mengandung karbon dioksida ).

Akibatnya pertumbuhan tubuh jadi lambat ( berat badan susah naik ), paru-paru harus

bekerja extra( terlalu banyak darah yang masuk kedalam paru-paru ) dan daya tahan

tubuh anak lemah ( mudah terserang penyakit).

3. Kenapa terdapat hipertropi ventrikel kanan?

Jawab:

Ventrikel kanan menghasilkan kontraksi bertekanan rendah yang cukup untuk

mengalirkan darah kedalam arteri pulmunalis. Sirkulasi paru merupakan sistem aliran

darah yang bertekanan rendah, dengan resistensi yang jauh lebih kecil terhadap aliran

darah dari ventrikel kanan, dibandingkan tekanan tinggi sirkulasi sistemik terhadap aliran

darah dari ventrikel kiri. Oleh karena itu, beban kerja ventrikel kanan jauh lebih ringan

dari pada ventrikel kiri. Akibatnya tebal dinding ventrikel kanan hanya 1/3 dari tebal

dinding ventrikel kiri. Hal ini dapat menyebabkan sel otot ventrikel kanan mengalami

hipertropi untuuk membesar daya pompa agar dapat mengatasi peningkatan resistensi

pulmonar dan dapat mengosongkan ventrikel.

4. Mengapa ventrikel kanan dan atrium kanan membesar?

Jawab:

Apabila terjadi kebocoran pada septum ventrikel kanan dan ventrikel kiri, maka darah

yang berada di ventrikel kiri ( banyak mengandung oksigen ) sebagian ada yang masuk

ke ventrikel kanan, banyaknya volume darah yang masuk tergantung pada besar kecilnya

lubang. Ketika semua darah tertampung di ventrikel kanan, maka beban kerja pada

jantung bagian kanan semakin berat, akibatnya terjadilah pembesaran.

5. Kenapa dada sebelah kiri terjadi penyembungan ?

Jawab:

Pada kasus ini anak mengalami penyakit jantung bawaan yang sudah dapat terdeteksi

pada usia 4 bulan didalam janin, gejala penyakit jantung ini baru diketahui setelah anak

berumur 7 tahun. Ketika tulang iga pada anak masih lentur dan masih mengalami

pertumbuhan, maka pembesaran jantung dapat mendorong tulang iga dan terjadilah dada

yang mencembung.

6. Apa maksud BJ II teraba ?

Jawab:

Bunyi jantung II terdengar pada permulaan relaksasi ventrikel karena tekanan ventrikel

turun sampai dibawah tekanan arteri pulmonalis dan aorta, sehingga katup pulmonalis dan

aorta tertutup. Biasanya ejeksi ventrikel kanan lebih lama dari ventrikel kiri sehingga

aorta menutup sebelum katup pulmonal tertutup. Terdapat bunyi tambahan seperti lup-

dup-dup (split/pecah).

7. Bagaimana dampak psikologis pada penderita terhadap keluarga atau lingkungan ?

Jawab:

Pada anak usia 7 tahun, dampak psikologis yang mungkin terjadi, misalnya jika anak

sakit maka aktifitasnya pun berkurang sehingga tidak dapat sekolah atau bermain seperti

keadaan sehat. Hal ini dapat mengakibatkan terganggunya tumbuh kembang anak, karena

dengan bermain sebenarnya si anak dapat mengekplorasikan segala perasaan, dapat

dikatakan juga bahwa bermain dapat menstimulus tumbuh kembang anak. Dampak

psikologi juga berpengaruh terhadap orang tua karena perasaan cemas yang berlebihan

dapat menimbulkan sikap overprotektif kepada anak.

C. Rumusan tujuan pembelajaran

1. Anatomi dan fisiologi sistem kardiovaskuler.

2. Patofisiologi kardiovaskuler ( kelainan jantung bawaan dan jenisnya, tidak sianosis,

sesak nafas, Hipertrofi ventrikel kanan, pembesaran ventrikel kanan dan atrium

kanan, gangguan nutrisi, Corak pembuluh darah bertambah).

3. Dampak psikologis pada si penderita terhadap keluarga ataupun lingkungan.

4. Pemeriksaan diagnostik ( hasil EKG : Hipertrofi ventrikel kanan).

5. Pemeriksaan fisik ( bunyi jantung 2 teraba, pulsasi yang kuat pada sela iga ke 2-3

linea parasternalis, dada kiri mencembung )

6. Masalah keperawatan ( penurunan cardiac output, gangguan nutrisi, resiko

terhambatnya tumbuh kembang, intoleransi aktivitas )

D. Informasi tambahan ( active learning )

1. Sumber pakar

Sesak nafas

menurut hukum starli bahwa jantung itu ibarat sebuah per yang apabila

direnggangkan maka akan semakin besar tekanan untuk kembali.

Apabila terdapat kelainan pada dinding pemisah ruang jantung( kebocoran

pada septum ventrikel kanan dan kiri) akan menyebabkan peningkatan beban

volume pada ventrikel jantung. Sehingga tekanan pada arteri pulmunalis akan

meningkat lalu terjadilah bendungan paru yang diikuti oleh hipertensi

pulmonal kemudian untuk mengatasi masalah tersebut pembuluh darah pada

paru-paru akan mengalami vaso kontriksi. Ketika pembulu darah mengalami

vaso kontriksi maka darah yang mengalir kepembuluh darah paru pun sedikit.

Sehinga pertukaran oksigen dan karbondioksida pun berkurang lalu timbulah

dispnea.

Hipertensi pulmonal → vasokonstriksi pembuluh darah → pertukaran oksigen

berkurang→sesak napak/dispnea

( Dr. Prastowo Sidi.P Sp.A)

Nutrisi

Ketika suplai darah yang membawa oksigen tidak maksimal menyuplai

kejaringan perifer maka menimbulkan beberapa akibat, misalnya gagal

tumbuh. Darah yang membawa sari-sari makanan, yang seharusnya diedarkan

ke seluruh tubuh, malah masuk keparu-paru dan bercampur dengan darah

kotor( darah yang mengandung karbon dioksida). Akibatnya pertumbuhan

tubuh jadi lambat ( berat badan susah naik), paru-paru harus bekerja

extra( terlalu banyak darah yang masuk kedalam paru-paru) dan daya tahan

tubuh anak lemah ( mudah terserang penyakit).

( Ns. Nyimas Heni Purwati, S.Kep)

Psikologi

Ketika anak pada usia infant maka dampak psikologi ( kecemasan orang tua

dapat dirasakan dari sebuah mother instinct karena pada saat itu anak masih

menyusui sehingga anak dan ibu memiliki ikatan batin yang kuat. Jika pada

anak usia sekolah yang tidak lagi menyusui, maka dampak psikologi

(kecemasan orang tua) dapat dilihat dari sikap overprotektif orang tua

terhadap anak. Sehingga anak pun dilarang-larang untuk beraktivitas yang

berlebihan, dampaknya anak pun menjadi terbatas dalam bersosialisasi,

mengekplorasi perasaan dalam masa tumbuh kembangnya.

Padahal dalam keadaan sakit pun anak diperbolehkan untuk bermain dengan

syarat, memilih permainan yang tidak banyak mengeluarkan energi, bermain

dengan anak seusianya serta didampingi orang tua dan permainan yang tidak

membahayakan bagi dirinya.

( Ns. Nyimas Heni Purwati, S.Kep)

Corak pembuluh darah bertambah

Karena terjadinya hipertensi pulmonal, maka pembuluh darah dalam paru pun

ikut bertambah karena terdapatnya vasokonstriksi pembuluh darah dalam

paru, sehingga corak pembuluh darah pun bertambah.

2. Sumber buku bacaan

Batuk

Batuk non produktif juga dapat terjadi karena kongesti paru, terutama pada

posisi berbaring. Batuk merupakan mekanisme pertahanan paru untuk

menjaga agar saluran nafas tetap bersih dan terbuka. Ketika terjadi hipertensi

pulmonal pada paru, maka antara alveoli dan kapiler akan mengalami proses

osmosis, dimana alveoli yang seharusnya berisi udara maka akan terisi oleh

cairan hasil osmosis antara kapiler.

(Patofisiologi, Sylvia Wilson, Vol 1, Hal 637)

Dispnea ( sesak napas)

Pada kerja fisis, kebutuhan metabolisme jaringan tubuh( terutama otot-otot

gerak) akan meningkan disertai peningkatan kebutuhan oksigen, sehingga

jantung dirangsang untuk bekerja lebih berat dalam memenuhi suplai

kebutuhan metabolisme tersebut. Keadaan ini diikuti oleh peningkatan refleks

pernafasan agar dapat menangkap oksigen lebih banyak. Bila ada gangguan

atau hambatan sirkulasi paru akibat gagal jantung , jantung kurang mampu

untuk memenuhi kebutuhan metabolisme, terjadilah keadaan kesukaran

bernapas ( Respiratory distrees) dengan tanda-tanda dispnea.

SKEMA TERJADINYA SESAK NAPAS PADA PENYAKIT JANTUNG

Gagal Jantung

Bendungan Paru

(Hipertensi Pulmonal)

Refleks Bronko-konstriksi volum vaskuler pulmonal ↑

(pada fase akut) Cairan interstitial paru ↑

(edema paru) ↑

Ventilasi paru ↓ kapasitas total paru menurun ↑

Restrictive work ↑ dan lung compliance berkurang ↓

(frictional resistance) ↑ resistensi elastik ↑

Dispnea

(buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1, edisi 3, hal : 858)

Bunyi Jantung II

Ditimbulkan karena vibrasi akibat penutupan katup aorta (komponen aorta),

penutupan katup pulmonal (komponen pulmonal), perlambatan aliran yang

mendadak dari darah pada akhir ejeksi sistolik, dan benturan balik dari kolom

darah pada pangkal aorta, dan membentur katup aorta yang baru tertutup

rapat.

Bunyi jantung II terdengar pada permulaan relaksasi ventrikel karena tekanan

ventrikel turun sampai dibawah tekanan arteri pulmonalis dan aorta, sehingga

katup pulmonalis dan aorta tertutup. Biasanya ejeksi ventrikel kanan lebih

lama dari ventrikel kiri sehingga aorta menutup sebelum katup pulmonal

tertutup. Terdapat bunyi tambahan seperti lup-dup-dup (split/pecah).

(Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 3, Hal: 881)

Tumbuh Kembang

Gagal jantung akibat penyakit jantung bawaan akan menyebabkan gangguan

pertumbuhan. Berat badan lebih terganggu daripada panjang badan. Tidak

jarang berat badan kurang dari persentil 3 (failure to thrive) dengan tinggi

badan normal atau sedikit kurang.

(Buku Kesehatan Anak,Jilid 1, FK UI, Hal: 529)

Anatomi dan Fisiologi Sistem Kardiovaskuler

Patofisiologi

Penyakit jantung bawaan (PJB)

Penyakit jantung bawaan ialah kelainan susunan jantung, mungkin sudah terdapat sejak lahir.

Perkataan “susunan“ berarti menyingkirkan aritmia jantung sedangkan “mungkin” sudah terdapat

sejak lahir berarti tidak selalu dapat ditemukan selama beberapa minggu/bulan setelah lahir.

Kemudian PJB merupakan kelainan yang disebabkan oleh gangguan perkembangan sistem

kardiovaskular pada masa embrio.

Defek septum ventrikel (ventricular septal defekct, VSD). Frekuensinya lebih kurang 25%

(terbanyak pada PJB). Dinding pemisah antara kedua ventrikel tidak tertutup sempurna pada VSD,

akibatnya ialah darah dari ventrikel kiri langsung mengalir ke ventrikel kanan dan sebaliknya.

Kelainan ini umumnya kongenital, tetapi dapat pula terjadi karena trauma. Besarnya defek bervariasi

dari diameter beberapa milimeter sampai beberapa centimeter. Pada defek besar atau pada pulmonari

vaskuler resistensi (PVR) yang meninggi, maka tekanan pada ventrikel kanan akan sama dengan

tekanan pada ventrikel kiri, sehingga hampir tidak terjadi pirau kiri ke kanan.

DEFEK SEPTUM VENTRIKEL (VSD)

Volume Ventrikel Kanan Volume Ventrikel Kiri

Hipertensi Pulmonal Hipertensi Ventrikel Cardiac Output↓ BJ II Teraba kanan Pulsasi kuat sela iga ke 2-3 Linea Parasternalis kiri

Hipertensi Pulmonal Pembesaran Atrium & Ventrikel Suplai Darah Kanan Kejaringan Perifer↓

Difusi Alveoli & Kapiler↓ Dada Mencembung Kebutuhan Nutrisi Terganggu

Sesak Nafas & Batuk Resiko Terhambatnya Tumbang Intoleransi Aktivitas

Dampak psikologis

Ketika anak pada usia infant maka dampak psikologi ( kecemasan orang tua

dapat dirasakan dari sebuah mother instinct karena pada saat itu anak masih menyusui

sehingga anak dan ibu memiliki ikatan batin yang kuat. Jika pada anak usia sekolah

yang tidak lagi menyusui, maka dampak psikologi (kecemasan orang tua) dapat

dilihat dari sikap overprotektif orang tua terhadap anak. Sehingga anak pun dilarang-

larang untuk beraktivitas yang berlebihan, dampaknya anak pun menjadi terbatas

dalam bersosialisasi, mengekplorasi perasaan dalam masa tumbuh kembangnya.

Padahal dalam keadaan sakit pun anak diperbolehkan untuk bermain dengan

syarat, memilih permainan yang tidak banyak mengeluarkan energi, bermain dengan

anak seusianya serta didampingi orang tua dan permainan yang tidak membahayakan

bagi dirinya.

Pemeriksaan Diagnostik (ECG)

Terdapat hipertrofi ventrikel kanan,karena ventrikel kanan menghasilkan

kontraksi bertekanan rendah yang cukup untuk mengalirkan darah kedalam arteri

pulmunalis. Sirkulasi paru merupakan sistem aliran darah yang bertekanan rendah,

dengan resistensi yang jauh lebih kecil terhadap aliran darah dari ventrikel kanan,

dibandingkan tekanan tinggi sirkulasi sistemik terhadap alirann darah dari ventrikel

kiri.oleh karena itu, beban kerja ventrikel kanan jauh lebih ringan dari pada ventrikel

kiri. Akibatnya tebal dinding ventrikel kanan hanya 1/3 dari tebal dinding ventrikel

kiri. Hal ini dapat menyebabkan sel otot ventrikel kanan mengalamii hipertropi

untuuk membesar daya pompa agar dapat mengatasi peningkatan resistensi pulmonar

dan dapat mengosongkan ventrikel.

Nutrisi

Ketika suplai darah yang membawa oksigen tidak maksimal menyuplai ke

jaringan perifer maka menimbulkan beberapa akibat, misalnya gagal tumbuh. Darah

yang membawa sari-sari makanan, yang seharusnya diedarkan ke seluruh tubuh,

malah masuk keparu-paru dan bercampur dengan darah kotor( darah yang

mengandung karbon dioksida). Akibatnya pertumbuhan tubuh jadi lambat ( berat

badan susah naik), paru-paru harus bekerja extra( terlalu banyak darah yang masuk

kedalam paru-paru) dan daya tahan tubuh anak lemah ( mudah terserang penyakit).

Pemeriksaan Fisik (BJ 2 Teraba)

Bunyi jantung 2 ditimbulkan karena vibrasi akibat penutupan katup aorta

(komponen aorta), penutupan katup pulmonal (komponen pulmonal), perlambatan

aliran yang mendadak dari darah pada akhir ejeksi sistolik, dan benturan balik dari

kolom darah pada pangkal aorta, dan membentur katup aorta yang baru tertutup rapat.

Bunyi jantung II terdengar pada permulaan relaksasi ventrikel karena tekanan

ventrikel turun sampai dibawah tekanan arteri pulmonalis dan aorta, sehingga katup

pulmonalis dan aorta tertutup. Biasanya ejeksi ventrikel kanan lebih lama dari

ventrikel kiri sehingga aorta menutup sebelum katup pulmonal tertutup. Terdapat

buunyi tambahan seperti lup-dup-dup (split/pecah).

Masalah Keperawatan

Dari skenario diatas didapatkan beberapa masalah keperawatan yang mungkin timbul :

1. Penurunan Cardiac Output

Cardiac output/ curah jantung adalah jumlah darah yang di pompakan dalam satu

menit, sama dengan perkalian isi sekuncup dan frekuensi denyut jantung semenit. Ketika

terdapat kelainan pada septum veentrikel maka cardiac output pun akan ikut berubah.

Banyaknya volume darah di ventrikel kanan tergantung pada besar kecilnya lubang pada

septum ventrikel tersebut. Dalam skenario ini, yang terjadi adalah kebocoran lubang septum

yang masih berukuran kecil. Hal tersebut dapat dilihat dari gejala-gejala yang timbul pada

penderita, seperti : sesak napas, batuk, BJ 2 teraba. Apabila terjadi penurunan cardiac output

maka ada beberapa tanda dan gejala yang timbul : kelemahan fisik, kulit pucat, mudah lelah.

Jika lubang kebocoran septum membesar maka Cardiac output pun juga terlihat lebih

jelas dan gejala pada penderita juga akan terlihat makin jelas. Misalnya : kulit pucat dan

dingin disebabkan oleh vasokonstriksi perifer, makin berkurangnya cardiac output dan

meningkatnya kadar hemoglobin tereduksi menyebabkan terjadinya sianosis. Vasokonstriksi

kulit menghambat kemampuan tubuh untuk melepaskan panas, oleh karena itu dapat

ditemukan demam ringan dan keringat yang berlebihan.

2. Gangguan nutrisiVSD

↓Curah jantung ↓

↓Darah yang ke perifer (O2 dan sari-sari makanan) ↓

↓Gangguan nutrisi (pertumbuhan terhambat)

Tanda dan gejala :- Tampak kurus- Lesu- Kurang energy- Mudah tertidur- Mudah capek- Berat badan susah naik

3. Resiko terhambatnya tumbuh kembang

Orang tua cemas↓

Aktivitas anak terhambat↓

Tumbang anak terhambat

VSD ↓

Darah yang mengandung nutrisi ↓↓

Kebutuhan berbagai organ ↓↓

Tumbang terhambat

Tanda dan gejala :- Kehilangan gairah, berat badan sulit naik- Pucat- Menjadi sangat pasif- Tidak bereaksi terhadap rangsangan

4. Intoleransi aktivitasVSD

↓Volume ventrikel kiri ↓

↓Darah yang ke aorta ↓

↓Curah jantung ↓

↓Darah yang mengandung O2 dan nutrisi mengalir

Keseluruh tubuh ↓↓

Badan cepat lelah↓

Orang tua membatasi aktivitas anak

Tanda dan gejala :- Aktivitas terbatas karena si anak cepat lelah- Adanya kelemahan fisik sehingga aktivitas tertentu perlu di bantu