Lampiran I Peraturan Menteri Sosial RI

Nomor : 30 Tahun 2012

Tanggal : 6 Desember 2012

FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN Tanggal (1) .Nomor : (2) : Sifat Pembayaran (3)

Jenis Pembayaran (4) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Kementerian/Lembaga : (5) Unit Organisasi : (6) Satker : (7) L o k a s I : (8) T e m p a t : (9) A l a m a t : (10)

7. 8. 9. 10.

Kegiatan : (11) Kode Kegiatan : (12) Kode Fungsi, Sub Fungsi, Program : (13) Kode Kewenangan : (14)

K e p a d a yth, Pejabat Penanda tangan Surat Perintah Membayar Satker .......... (15) ................ di ...... (16) ................. Berdasarkan DIPA/SKPA (17)....... Nomor (18)....... tanggal (19)......... bersama ini kami ajukan perminataan pembayaran sebagai berikut : 1. Jumlah pembayaran yang dimintakan : dengan angka : (20)

Dengan huruf : (21) 2. Untuk Keperluan : (22) 3. Jenis Belanja : (23) 4. Atas Nama : (24) 5. A l a m a t : (25) 6. Mempunyai Rekening : (26)

: Nomor Rekening (27) 7. Nomor dan Tanggal SPK / Kontrak : (28) 8. Nilai S P K / Kontrak : Rp. (29) 9. Dengan Penjelasan

No Urut

I. II.

Kegiatan/Output/MAK( Akun 6 digit) bersangkutan Semua Kode Kegiatan dalam DIPA

Pagu Dalam DIPA/SKPA

(Rp)

SPP / SPM s.d Yang Lalu

(Rp)

SPP ini

(Rp)

Jumlah s.d SPP ini

(Rp)

Sisa Dana

(Rp) 1 2 3 4 5 6=4+5 7 I Kegiatan/Output/MAK ( akun 6

digit)

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

JUMLAH I (36) (37) (38) (39) (40) II Semua Kegiatan

(13)

(42)

(43)

(44)

(45)

(46)

JUMLAH II (47) (48) (49) (50) (51) UANG PERSEDIAAN PM PM PM PM LAMPIRAN Dokumen

Pendukung (52). berkas

Surat Bukti Pengeluaran (53) Lembar

Surat tanda Setoran (54) Lembar

Diterima oleh penguji SPP/Penerbit SPM ............. tanggal seperti diatas Satker (55) Pada Tanggal (57) Pejabat Pembuat Komitmen Satker (56) Nama Nama NIP. NIP.

DAFTAR RINCIAN PERMINTAAN PEMBAYARAN

1. Kementerian / : ( ) Jenis SPP 6. DIPA Nomor :

Lembaga 1. GUP Tanggal :

2. Unit Organisasi : ( ) 2. GUP Nihil 7. Kode Kegiatan :

3. Lokasi : ( ) 3. PTUP 8. Kode Output :

4. Kantor /Satker

: ( )

5. Alamat : Pagu Sub Kegiatan 9. Tahun Anggaran :

Rp. 10. Bulan :

No Urut

Bukti Pengeluaran

Jumlah Kotor yang dibayarkan Tanggal

Nama Penerima dan Keperluan NPWP MAK (Akun 6 digit) Nomor Bukti

Pembukuan (Rp.)

Jumlah Lampiran : Jumlah SPP ini (Rp.)

SPM/SPP sebelum SPP ini atas beban Output

Lembar Jumlah s.d SPP ini atas beban Outputi

.............., .............................. a.n . Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Nama NIP

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi tanggal Penrbitan SPP (2) Diisi nomor penerbitan SPP (3) Dipilih salah satu 1 = UP, 2 = TUP, 3 = GUP,4 = LS,5 = GU Nihil, 6 =PTUP) (4) Dipilih salah satu 1 = Pengeluaran Anggaran (PA) 2 = Pengembalian Uang (5) Diisi nama dan Kode Kementerian/Lembaga yang bersangkutan (6) Diisi nama dan Kode Unit Eselon I Kementerian/Lembaga yang bersangkutan (7) Diisi nama dan kode satker yang bersangkutan (8) Diisi nama dan Kode Provinsi satker yang bersangkutan (9) Diisi nama dan Kode Kota/Kabupaten Satker yang bersangkutan

(10) Diisi Alamat satker yang bersangkutan (11) Diisi nama kegiatan yang bersangkutan (12) Diisi kode kegiatan yang bersangkutan (13) Diisi Kode Fungsi, Sub Fungsi dan Program yang bersangkutan (14) Diisi Kode : (KD) untuk Kantor Daerah, (KP) Kantor Pusat, (DK) Dekonsentrasi, (TP) Tugas Pembantu, (UB)

Urusan Bersama (DS) Desentralisasi (15) Diisi nama satker yang bersangkutan (16) Diisi nama kota/kabupaten satker yang bersangkutan (17) Diisi jenis dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/DIPP/SKPA) (18) Diisi nomor dokumen anggaran yang digunakan (DIPA/DIPP/SKPA) (19) Diisi tanggal penerbitan dokumen anggaran (20) Diisi jumlah dana yang diminta dengan angka (21) Diisi jumlah dana yang diminta dengan huruf (22) Diisi keperluan pembayaran (23) Diisi jenis belanja bersangkutan (belanja pegawai/belanja barang/belanja modal/dst) (24) Diisi nama pihak penerima pembayaran (25) Diisi alamat pihak penerima pembayaran (26) Diisi nama Bank tempat rekening pihak penerima pembayaran (27) Diisi nomor rekening pihak penerima pembayaran (28) Diisi nomor dan tanggal SPK/kontrak yang diajukan pembayaran oleh pihak ketiga (LS) (29) Diisi nilai SPK/Kontrak yang diajukan pembayaran oleh pihak ketiga (LS) (30) Diisi kode kegiatan, output dan mata anggaran yang bersangkutan (31) Diisi pagu masing-masing mata anggaran dalam satu kegiatan dan satu output (32) Diisi akumulasi nilai SPP/SPM yang telah diajukan (33) Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini (34) Diisi penjumlahan nilai kolom 4 dan kolom 5 (35) Diisi hasil pengurangan nilai kolom 3 dengan kolom 6 (36) Diisi jumlah nomor urut 1 pada kolom 3 (37) Diisi jumlah nomor urut 1 pada kolom 4 (38) Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 5 (39) Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 6 (40) Diisi jumlah nomor urut I pada kolom 7 (41) Diisi kode kegiatan, output dan jenis belanja dalam DIPA/SKPA (42) Diisi pagu jenis belanja dalam satu kegiatan dan satu output dalam DIPA/SKPA. (43) Diisi kumulatif jumlah semua kegiatan yang telah diajukan sampai dengan SPP yang lalu (44) Diisi dengan nilai SPP yang diajukan saat ini (45) Diisi jumlah kumulatif seluruh kegiatan sampai dengan SPP ini (46) Diisi sisa dana seluruh kegiatan (47) Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 3 (48) Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 4 (49) Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 5 (50) Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 6 (51) Diisi penjumlahan nomor urut II pada kolom 7 (52) Diisi jumlah lampiran dokumen pendukung yang diperlukan (53) Diisi jumlah surat bukti pengeluaran yang diperlukan (54) Diisi jumlah lampiran surat btanda setoran (SSP/SSBP) (55) Diisi nama satker penguji SPP/penerbit SPM (56) Diisi nama satker pejabat pembuat komitmen (57) Diisi tanggal penerimaan SPp.

KUITANSI PEMBAYARAN UP

TA : (1) Nomor Bukti : (2) Mata Anggaran : (3)

KUITANSI/ BUKTI PEBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Satker .............. (4) ............................

Jumlah uang : Rp. ......................... (5) ....................... Terbilang : ................................ (6) ................................................................ ......................................................................................................... Untuk pembayaran : ........................ (7) .............................

Tempat/ tgl. (8) Jabatan Penerima Uang Tanda Tangan dan stempel

(9) Nama Jelas

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan lunas dibayar Tgl ....... An.Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pembuat Komitmen

Tanda tangan Tanda tangan

(10) (Nama jelas) (11) Nama Jelas) NIP NIP Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik Pejabat yang bertanggungjawab Tanda tangan (12) (Nama jelas) NIP *) Kuitansi ini dibuat apabila tidak diperoleh kuitansi dari penyedia barang/jasa (misalnya : jasa tambal ban).

PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI UANG PERSEDIAAN (UP)

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi tahun anggaran berkenaan (2) Diisi nomor urut kuitansi/ bukti pembukuan (3) Diisi mata anggaran yang dibebani transaksi pembayaran (4) Diisi nama satker yang bersangkutan (5) Diisi jumlah uang dengan angka (6) Diisi jumlah uang dengan huruf

(7) Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/ jasa dan spesifikasi teknis nya (8) Diisi tempat tanggal penerima uang

(9) Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) dan materai sesuai ketentuan

(10) Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP Pejabat Pembuat Komitmen serta stempel dinas.

(11) Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP Bendahara Pengeluaran dan tanggal lunas dibayar.

(12) Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP Pejabat yang ditunjuk dan bertanggungjawab dalam penerimaan barang/jasa.

Format SPTB untuk SPM GU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Nomor : ................................... (1)

1. Kode Satuan Kerja : ................................................... (2) 2. Nama satuan kerja : ................................................... (3) 3. Tanggal/ No. DIPA : ................................................... (4) 4. Klasifikasi Anggaran : .. (5).../...(6).../...(7).../...(8)....(9)../.. (10) ..

Yang bertandatangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ...................... (11) menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

No Akun Penerima Uraian

Bukti

Jumlah

Pajak yang dipungut

Bendahara Pengeluaran

Tanggal Nomor PPN PPh A b C d e F G H i

.. (12) ..

.. (13) ..

... (14) ...

..(15)..

..(16)..

..(17)..

..(18)..

..(19) ..

Rp. ...../

.. (20) ..

Rp. ......./

Jumlah Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional. Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Pejabat Pembuat komitmen ...... (21) ...... Nama ........ (22) .... NIP/NRP ..... (23) .....

Bendahara Pengeluaran ..... (24) ..... Nama ........ (25) .... NIP/NRP ..... (26) .....

PETUNJUK PENGISIAN SPTB UNTUK SPM GU

NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi dengan nomor urut SPTB (2) Diisi dengan kode Satuan Kerja/Satker yang bersangkutan (3) Diisi dengan nama Satuan Kerja/Satker yang bersangkutan (4) Diisi dengan tanggal dan Nomor DIPA (5) Diisi dengan kode fungsi (6) Diisi dengan kode subfungsi (7) Diisi dengan kode program (8) Diisi dengan kode kegiatan (9) Diisi dengan kode out put (10) Diisi dengan kode Sub Kelompok Akun (11) Diisi dengan nama satuan kerja/satker yang bersangkutan (12) Diisi dengan nomor urut (13) Diisi dengan jenis Akun yang membebani pengeluaran (14) Diisi dengan nama penerima uang/rekanan (15) Diisi dengan uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/ jasa dan

spesifikasi teknisnya (16) Diisi dengan tanggal bukti transaksi pada kuitansi/ dokumen yang

dipersamakan (17) Diisi dengan nomor urut bukti transaksi (18) Diisi dengan nilai pada kuitansi (bruto) (19) Diisi dengan jumlah PPN yang dikenakan (20) Diisi dengan jumlah PPh yang dikenakan (21) Diisi tandatangan pejabat pembuat komitmen (dalam hal PPK berhalangan

maka ditandatangani oleh KPA) (22) Diisi nama pejabat pembuat komitmen (23) Diisi NIP/NRP pejabat pembuat komitmen (24) Diisi tandatangan bendahara pengeluaran (25) Diisi nama bendahara pengeluaran (26) Diisi NIP/NRP bendahara pengeluaran

KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

TA : (1) Nomor Bukti : (2) Mata Anggaran : (3)

KUITANSI/ BUKTI PEBAYARAN

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Satker .............. (4) ............................

Jumlah uang : Rp. ......................... (5) ....................... Terbilang : ................................ (6) ................................................................ ......................................................................................................... Untuk pembayaran : ........................ (7) .............................

Tempat/ tgl. (8) a.n.Kuasa Pengguna Anggaran Jabatan Penerima Uang Pejabat Pembuat Komitmen T.Tangan dan stempel Tanda Tangan

(10) (9) (Nama Jelas) Nama Jelas NIP

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaiakan dengan lengkap dan baik Pejabat yang bertanggungjawab T.Tangan (11) (Nama jelas) NIP

PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi tahun anggaran berkenaan (2) Diisi nomor urut kuitansi/ bukti pembukuan (3) Diisi mata anggaran yang dibebani transaksi pembayaran (4) Diisi nama satker yang bersangkutan (5) Diisi jumlah uang dengan angka (6) Diisi jumlah uang dengan huruf

(7) Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/jasa dan spesifikasi terknisnya. (8) Diisi tempat tanggal penerima uang

(9) Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) dan materai sesuai ketentuan

(10) Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP/NRP Pejabat Pembuat Komitmen serta stempel dinas

(11) Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP/NRP pejabat yang ditunjuk dan bertanggungjawab dalam penerimaan barang/jasa.

Format SPTB untuk SPM LS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Nomor : ................................... (1)

1. Kode Satuan Kerja : ................................................... (2) 2. Nama satuan kerja : ................................................... (3) 3. Tanggal/ No. DIPA : ................................................... (4) 4. Klasifikasi Anggaran : .. (5).../...(6).../...(7).../...(8)....(9)../.. (10) ..

Yang bertandatangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ...................... (11) menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian sebagai berikut :

No Akun Penerima Uraian Jumlah Pajak yang dipungut

PPN PPh A b C d e f g

(12)

.... (13) ...

... (14) .....

...(15)....

... (16) ....

(17) Rp. ......../

(18)

Rp. ......./

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen .... (19) .... NAMA ...... (20) ..... NIP .......... (21) .........

PETUNJUK PENGISIAN SPTB UNTUK SPM LS

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi dengan nomor urut SPTB (2) Diisi dengan kode Satuan Kerja/Satker yang bersangkutan (3) Diisi dengan nama Satuan Kerja/Satker yang bersangkutan (4) Diisi dengan tanggal dan Nomor DIPA (5) Diisi dengan kode fungsi (6) Diisi dengan kode subfungsi (7) Diisi dengan kode program (8) Diisi dengan kode kegiatan (9) Diisi dengan kode out put (10) Diisi dengan kode Sub Kelompok Akun (11) Diisi dengan nama satuan kerja/satker yang bersangkutan (12) Diisi dengan nomor urut (13) Diisi dengan jenis Akun yang membebani pengeluaran (14) Diisi dengan nama penerima uang/rekanan (15) Diisi dengan uraian pembayaran yang meliputi lingkup pekerjaan yang

diperjanjikan, tanggal, nomor kontrak/SPK, berita acara yang diperlukan/dipersyaratkan

(16) Diisi dengan nilai pada kuitansi (bruto) (17) Diisi dengan jumlah rupiah PPN yang dikenakan (18) Diisi dengan jumlah rupiah PPh yang dikenakan (19) Diisi tandatangan pejabat pembuat komitmen (dalam hal PPK berhalangan

maka ditandatangani oleh KPA) (20) Diisi nama pejabat pembuat komitmen (21) Diisi NIP/NRP pejabat pembuat komitmen

RINGKASAN KONTRAK Untuk Kegiatan yang dananya berasal dari PHLN

1. Nomor dan tanggal DIPA : (1) 2. Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/Akun : (2) 3. Nomor Loan dan Nomor Register : (3) 4. Kategori : (4) 5. Nomor dan Tanggal Kontrak : (5) 6. Nomor dan Tanggal Adendum : (6) 7. Nama Kontraktor/Perusahaan : (7) 8. Alamat Kontraktor : (8) 9. Prosentase Loan : (9) 10. Nilai Kontrak : (10) 11. Porsi Pembayaran Loan : (11) 12. Porsi Pembayaran GOI : (12) 13. Uraian dan Volume Pekerjaan : (13) 14. Sistem Pembayaran : (14) 15. Cara Pembayaran : (15) 16. Jangka Waktu Pelaksanaan : (16) 17. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : (17) 18. Jangka Waktu Pemeliharaan : (18) 19. Ketentuan Sanksi : (19)

Catatan : Tempat, tanggal ....(20) .... Apabila terjadi addendum kontrak a.n.Kuasa Pengguna Anggaran Data kontrak agar disesuaikan Pembuat Komitmen Dengan perubahannya. (Tanda Tangan) (21) (Nama Jelas)

PETUNJUK PENGISIAN RESUME KONTRAK (PHLN)

NOMOR URAIAN ISIAN (1) Diisi tanggal dan nomor DIPA (2) Diisi kode kegiatan (4 digit), kode sub kegiatan (4 digit), dan kode Akun (6

digit) sesuai DIPA pada isian (1) (3) Diisi nomor loan dan nomor registrasi loan yang terbebani kontrak (4) Diisi nomor kategori dan uraiannya (5) Diisi nomor dan tanggal kontrak (6) Diisi nomor dan tanggal adendum kontrak (hanya diisi bila ada adendum

kontrak) (7) Diisi nama rekanan yang bersangkutan (8) Diisi alamat rekanan yang bersangkutan (9) Diisi prosentase antara nilai loan dan GOI (10) Diisi nilai kontrak yang diperjanjikan (11) Diisi porsi pembiayaan loan (12) Diisi porsi pembiayaan GOI (13) Diisi uraian pekerjaan dan volume pekerjaan sesuai kontrak (14) Dipilih salah satu Rekening khusus, pembayaran langsung, letter of credit

(LC) (15) Diisi tahapan pembayaran (term of payment) mis : monthly certficate, dst (16) Diisi jumlah hari penyelesaian pekerjaan (17) Diisi tanggal penyelesaian pekerjaan (18) Diisi jumlah hari pemeliharaan pekerjaan (19) Diisi prosentasi nilai denda yang dikenakan apabila terjadi wanprestasi (20) Diisi tanggal pembuatan resume kontrak (21) Diisi tanda tangan dan nama jelas pejabat pembuat komitmen

RINGKASAN KONTRAK Untuk Kegiatan yang dananya berasal dari Rupiah Murni

1. Nomor dan tanggal DIPA : (1)

2. Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/Akun : (2) 3. Nomor dan Tanggal SPK/Kontrak : (3) 4. Nama Kontraktor/Perusahaan : (4) 5. Alamat Kontraktor : (5) 6. Nilai SPK/Kontrak : (6) 7. Uraian dan volume Pekerjaan : (7) 8. Cara Pembayaran : (8)

9. Jangka Waktu Pelaksanaan : (9) 10. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : (10)

11. Jangka Waktu Pemeliharaan : (11) 12. Ketentuan Sanksi : (12)

Catatan : Tempat, tanggal ....(13)... Apabila terjadi addendum kontrak a.n.Kuasa PenggunAnggaran Data kontrak agar disesuaikan Pembuat Komitmen Dengan perubahannya. (Tanda Tangan) (14) (Nama Jelas)

PETUNJUK PENGISIAN RESUME KONTRAK (RM)

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi tanggal dan nomor DIPA (2) Diisi kode kegiatan (4 digit), kode sub kegiatan (4 digit), dan kode

Akun (6 digit) sesuai DIPA pada isian (1) (3) Diisi nomor dan tanggal SPK/Kontrak berkenan (4) Diisi nama rekanan dan nama perusahaan sesuai SPK/kontrak (5) Diisi alamat perusahaan rekanan yang bersangkutan (6) Diisi nilai SPK/Kontrak yang diperjanjikan (7) Diisi uraian pekerjaan dan volume pekerjaan sesuai SPK/Kontrak (8) Diisi cara/tahap pembayaran kepada rekanan (termin, monthly

certificate, dll) (9) Diisi jumlah hari penyelesaian pekerjaan (10) Diisi tanggal penyelesaian pekerjaan (11) Diisi jumlah hari masa pemeliharaan (12) Diisi prosentase pinalti denda keterlambatan minimal dana

maksimal (13) Diisi tanggal pembuatan Resume Kontrak (14) Diisi tanda tangan dan nama jelas pejabat pembuat komitmen

LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI SOSIAL NOMOR : 30 Tahun 2012 TANGGAL : 6 Desember 2012

MODEL BUKU BENDAHARA

MODEL BUKU

BENDAHARA PENERIMAAN

1. BUKU KAS UMUM Bagian 1 : Halaman muka

BUKU KAS UMUM

Kementerian/Lembaga : (......) .................................................................................................................. (1) Unit Organisasi : (......) ................................................................................................................ (2) Provinsi/Kabupaten/Kota : (......) ................................................................................................................. (3) Satuan Kerja : (......) .................................................................................................................. (4) Tanggal, No..SP DIPA : .......................................................................................................................... (5) Revisi ke : 1. : ....................................................................................................................... (6)

2. : ....................................................................................................................... 3. : ......................................................................................................................... ............................................................................................................................

Tahun Anggaran : ............................................................................................................................ (7) KPPN : (.....) ............................................................. (8)

........., .............................. (9)

Mengetahui An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Penerimaan, Kepala Satker/Satker Sementara, (10) (11) ............................. ................................... NIP ...................... NIP. ........................... Petunjuk Pengisian Halaman Muka Buku Kas Umum (1) Diisi kode dan nama Kementerian (2) Diisi kode dan nama unit organisasi (3) Diisi kode dan nama provinsi/kabupaten/kota (4) Diisi kode dan nama satuan kerja (5) Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor GP DIPA (6) Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor revisi DIPA (jika ada) (7) Diisi tahun anggaran (8) Diisi kode dan nama KPPN (9) Diisi tempat, dan tanggal, bulan serta tahun Buku Kas Umum dibuat (10) Diisi nama lengkap dan NIP Kuasa PA yang ditunjuk (11) Diisi nama lengkap dan NIP Bendahara Penerimaan yang ditunjuk

Bagian 2 : Halaman Isi Buku Kas Umum Tanggal Nomor Bukti Uraian Debet Kredit Saldo

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk Pengisian Halaman Isi Buku Kas Umum. Kolom (1) : Diisi tanggal pembukuan (format: bulan tanggal) Kolom (2) : Diisi nomor bukti bendahara Kolom (3) : Diisi uraian transaksi penerimaan/pengeluaran

Kolom (4) : Diisi jumlah penerimaan yang tercantum dalam dokumen Sumber Kolom (5) : Diisi jumlah setoran yang tercantum dalam dokumen sumber Kolom (6) : Diisi jumlah saldo setelah ditambah/dikurangi jumlah Penerimaan/setoran yang tercantum dalam dokumen sumber

Bagian 3 : Halaman catatan Buku Kas Umum (untuk catatan pemeriksaan Kas)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS DAN REKONSILIASI

Pada hari ini, ............tanggal ............ bulan .......... tahun ............, kami selaku Kuasa Pengguna Anggaran telah/Kepala Satker melakukan pemeriksaan Kas dengan posisi saldo Buku Kas Umum sebesar Rp. ................ dan Nomor Bukti terakhir Nomor .......................... Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut I Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara A Saldo Kas Bendahara

1. Saldo BP Kas (tunai dan bank) Rp. ............. B Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari

1. Saldo BP ........ Rp. ........... 2. Saldo BP ........ Rp. ........... 3. Saldo BP lain-lain Rp. ...........(+) 4. Jumlah (B1+B2+B3) Rp. ................

C Selisih Pembukuan (A1-B4) Rp. ........... II Hasil Pemeriksaan Kas A Kas yang Dikuasai Bendahara 1 Uang tunai di Brankas Bendahara Rp. ................ 2 Uang di Rekening Bank Bendahara Rp. ................(+) 3 Jumlah Kas Rp. ................ B Selisih Kas (IA 1-IIA 3) Rp. .......... III Hasil Rekonsiliasi Internal (Bendahara dengan UAKPA) A Pembukuan Menurut Bendahara 1 Penerimaan yang Telah Disetorkan Rp. .............. 2 Penerimaan yang Belum Disetorkan Rp. ..............(+) 3 Jumlah (A1+A2) Rp. ................. B Pembukuan Menurut UAKPA Rp. ................ C Selisih Pembukuan Bendahara dengan UAKPA (A1-B) Rp. ........ IV Penjelasan atas Selisih

1 Selisih Kas (IIB) ...............................................................................................................

2 Selisih Pembukuan (IIIC) ...............................................................................................................

Yang diperiksa Yang memeriksa Bendahara Penerimaan, Kuasa Pengguna Anggaran/ Kepala Satker/Satker Sementara Nama ............... Nama .................. NIP .................. NIP .....................

II. BUKU PEMBANTU

1. Buku Pembantu (BP) Kas/BP ....../BP Lain-lain Bentuk BP di atas adalah sebagai berikut :

BUKU PEMBANTU ......................(1) Kementerian/Lembaga : (......) .................................(2) Unit Organisasi : (......) .................................(3) Provinsi/Kabupaten/kota : (......) .................................(4) Satuan Kerja : (......) ..................................(5) Tanggal, No SP DIPA : ...........................................(6) Tahun Anggaran : ...........................................(7) KPPN : (......) ...................................(8) Tanggal Nomor Bukti Uraian Debet Kredit Saldo

1 2 3 4 5 6

Petunjuk pengisian BP (1) : Diisi jenis BP berkenaan (2) : Diisi kode dan nama Kementerian (3) : Diisi kode dan nama unit organisasi (4) : Diisi kode dan nama provinsi/kabupaten/kota (5) : Diisi kode dan nama satuan kerja (6) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SP DIPA (7) : Diisi tahun anggaran (8) : Diisi kode dan nama KPPN

Pengisian kolom 1 sampai dengan 6 mengikuti petunjuk pengisian halaman isi Buku Kas Umum

2. Buku Pengawasan Anggaran

BUKU PENGAWASAN ANGGARAN PENDAPATAN Kementerian/Lembaga ( ) (1) Fungsi ,.................. (8)

Unit Organisasi ( ) (2) Subfungsi ................. (9) Provinsi/Kabupaten/Kota ( ) (3) Program .................... (10)

Satuan Kerja (4) Kegiatan ................... (11) Tgl. No. SP DIPA (5) Subkegiatan .............. (12) Tahun Anggaran (6) KPPN ( ) (7)

Tgl No Bid

Uraian Penerimaan MA MA MA MA MA MA Posisi Penerimaan

(13) (14) (15) (16) (17) (18) Bukti

Penerimaan Sudah

Disetorkan

Pagu (19) (20) (21) (22) (23) (24)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Petunjuk Pengisian Buku Pengawasan Anggaran : (1) : Diisi kode dan nama Kementerian (2) : Diisi kode dan nama unit organisasi (3) : Diisi kode dan nama Provinsi/kabupaten/kota (4) : Diisi kode dan nama satuan kerja (5) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SP DIPA (6) : Diisi tahun anggaran (7) : Diisi kode dan nama KPPN (8) : Diisi kode fungsi berkenaan (9) : Diisi kode subfungsi berkenaan (10) : Diisi kode program berkenaan (11) : Diisi kode kegiatan berkenaan (12) : Diisi kode subkegiatan berkenaan

(13) s/d (18) : Diisi mata anggaran berkenaan (19) s/d (24) : Diisi pagu mata anggaran tahun transaksi terjadi Kolom 1 : Diisi tanggal, bulan tahun transaksi terjadi Kolom 2 : Diisi nomor bukti dokumen sumber Kolom 3 : Diisi uraian dari transaksi pengeluaran yang dilakukan Kolom 4 : Diisi jumlah penerimaan yang diterima bendaharan penerimaan Kolom 5 s/d 10 : Diisi jumlah akumulasi penerimaan sesuai mata anggaran terkait Kolom 11 : Diisi jumlah penerimaan yang belum di setorkan ke kas negara Kolom 12 : Diisi jumlah penerimaan yang sudah di setorkan ke kas negara

MODEL BUKU

BENDAHARA PENGELUARAN

I. BUKU KAS UMUM

Bagian 1 Halaman muka BUKU KAS UMUM

Kementerian/Lembaga ( ) ,........................................ (1) Unit Organisasi ( ) ,........................................ (2) Provinsi/Kabupaten/Kota ( ) ,........................................ (3) Satuan Kerja ( ) ,........................................ (4) Tanggal No SP DIPA ( ) ,........................................ (5) Revisi ke 1. ,........................................ (6)

2. ,........................................ 3. ,........................................ Tahun Anggaran ,........................................ (7) KPPN ,........................................ (8)

Mengetahui ........., ............................... (9) An.Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran, Kepala Satker/Satker sementara

(10) (11)

....................................... ....................................... NIP. ............................... NIP. ...............................

Petunjuk Pengisian Halaman Muka Buku Kas Umum (1) : Diisi kode dan nama Kementerian (2) : Diisi kode dan nama unit organisasi (3) : Diisi kode dan nama provinsi/kabupaten/kota (4) : Diisi kode dan nama satuan kerja (5) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SP DIPA (6) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor Revisi DIPA (jika ada) (7) : Diisi tahun anggaran (8) : Diisi kode dan nama KPPN (9) : Diisi tempat dan tanggal bulan serta tahun BKU dibuat (10) : Diisi nama lengkap dan NIP Kuasa PA yang ditunjuk (11) : Diisi nama lengkap dan NIP Bendahara Pengeluaran yang ditunjuk.

Bagian 2 ; halaman Isi Buku kas Umum Tanggal Nomor

Bukti Uraian Debet Kredit Saldo

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk Pengisian Halaman Isi Buku Kas Umum Kolom (1) : Diisi tanggal pembukuan (Format; bulan-tanggal) Kolom (2) : Diisi nomor bukti bendahara Kolom (3) : Diisi uraian transaksi penerimaan/pengeluaran Kolom (4) : Diisi jumlah penerimaan yang tercantum dalam dokumen sumber Kolom (5) : Diisi jumlah penerimaan yang tercantum dalam dokumen sumber Kolom (6) : Diisi jumlah saldo setelah ditambah/dikurangi jumlah

penerimaan/pengeluaran yang tercantum dalam dokumen sumber Bagian 3 : Halaman catatan Buku Kas Umum (untuk catata pemeriksaan kas)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS DAN REKONSILIASI

Pada hari ini, .tanggalbulan.tahun, kami selaku Kuasa pengguna Anggaran telah melakukan pemeriksaan kas dengan posisi saldo Buku Kas Umum sebesar Rp. Dan Nomor Bukti terakhir Nomor . Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut : I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara :

A. Saldo Kas Bendahara 1. Saldo BP Kas (Tunai dan Bank) Rp. . 2. Saldo BP BPP Rp. . 3. Saldo BP UM Perjadin Rp. .(+) 4. Jumlah (A1+A2+A3) Rp. .

B. Saldo Kas tersebut pada huruf A, terdiri dari: 1. Saldo BP UP Rp. . 2. Saldo BP LS-Bendahara Rp. . 3. Saldo BP Pajak Rp. . 4. Saldo BP Lain lain Rp. .(+) 5. Jumlah (B1+B2+B3+B4) Rp. C. Selisih Pembukuan (A4-B5) Rp. ..

II. Hasil Pemeriksaan Kas A. Kas yang Dikuasai Bendahara:

1. Uang Tunai di Brankas Bendahara Rp. .. 2. Uang di Rekening Bendahara Rp. ..(+) 3. Jumlah Kas (A1+A2) Rp.

B. Selisih Kas (I.A1- II.A2) Rp. .

III. Hasil Rekonsiliasi Internal (Bendahara dengan UAKPA); A. Pembukuan UP Menurut Bendahara :

1. Saldo UP Rp. .. 2. Kuitansi UP yang blm di SP2Dkan Rp. ..(+) 3. Jumlah UP dan Kuitansi UP (A1+A2) Rp.

B. Pembukuan UP menurut UAKPA Rp. C. Selisih UP Pembukuan Bendahara dengan UAKPA (A3 B) Rp. .................

IV. Penjelasan atas selisih A. Selisih Kas ( IIB )

.. B. Selisih Pembukuan UP (IIIC)

.. Yang diperiksa Bendahara Pengeluaran. KPA/Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Satker/Satker sementara

Nama Nama NIP NIP

II. BUKU PEMBANTU

1. Buku Pembantu (BP) Kas/BP Bendahara Pengeluaran Pembantu (BPP)/BP Uang Muka Perjalanan Dinas (BP UM Perjadin)/BP Uang Persediaan (UP)/BP LS Bendahara/BP Lain lain.

Buku Pembantu .(1) Kementerian/Lembaga : () (2) Unit Organisasi : () (3) Provinsi/Kabupaten/Kota : () (4) Satuan Kerja : () (5) Tgl. No. SP DIPA : () (6)

Tahun Anggaran : () (7) KPPN : () (8) Tanggal Nomor Bukti Uraian Debet Kredit Saldo

1 2 3 4 5 6

Petunjuk pengisian BP: (1) : Diisi BP berkenaan (2) : Diisi kode dan nama Kementerian (3) : Diisi kode dan nama unit organisasi (4) : Diisi kode dan nama provinsi/kabupaten/kota (5) : Diisi kode dan nama satuan kerja (6) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SP DIPA (7) : Diisi tahun anggaran (8) : Diisi kode dan nama KPPN Pengisian kolom 1 sampai dengan 6 mengikuti petunjuk pengisisan halaman isi Buku Kas Umum

2. Buku Pembantu Pajak (BP Pajak) BUKU PEMBANTU PAJAK

Kementerian/Lembaga : () .. (1) Unit Organisasi : () (2) Provinsi/Kabupaten/Kota : () (3) Satuan Kerja : () (4) Tgl. No. SP DIPA : () (5) Tahun Anggaran : () (6) KPPN : () (7)

Petunjuk Pengisian : (1) : Diisi kode dan nama Kementerian (2) : Diisi kode dan nama unit organisasi (3) : Diisi kode dan nama provinsi/kabupaten/kota (4) : Diisi kode dan nama satuan kerja (5) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SP DIPA (6) : Diisi tahun anggaran (7) : Diisi kode dan nama KPPN Kolom 1 : Diisi tanggal, bulan dan transaksi terjadi. Kolom 2 : Diisi nomor bukti Kolom 3 : Diisi uraian dan transaksi penerimaan dan pengeluaran Kolom 4 : Diisi jumlah pungutan PPN yang diterima Kolom 5 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 21 yang diterima. Kolom 6 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 22 yang diterima. Kolom 7 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 23 yang diterima. Kolom 8 : Diisi jumlah pungutan pajak lainnya (jika ada). Kolom 9 : Diisi jumlah pajak yang telah disetorkan ke Kas Negara Kolom 10 : Diisi jumlah saldo setelah ditambah penerimaan pajak atau dikurangi jumlah

setoran pajak yang tercantum dalam dokumen sumber.

Tanggal Nomor Bukti

Uraian Penerimaan Debet

Pengeluaran (Kredit)

Saldo

PPN PPh Ps 21

PPH Ps 22

PPh Ps 23

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Buku Pengawasan Anggaran

BUKU PENGAWASAN ANGGARAN BELANJA Kementerian/Lembaga : () (1) Fungsi : (8) Unit Organisasi : () (2) Subfungsi : (9) Provinsi/Kabupaten/Kota : () (3) Program : (10) Satuan Kerja : () (4) Kegiatan : (11) Tanggal,No. SP DIPA : () (5) Subkegiatan : (12) KPPN : ()

Tgl

No Bukti

Uraian Nilai Transaksi

Cara bayar BKPK MA MA MA MA Posisi UP UP LS (13) (14) (15) (16) (17)

PAGU (18) (19) (20) (21) (22) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Petunjuk pengisian Buku Pengawasan Anggaran : (1) : Diisi kode dan nama Kementerian (2) : Diisi kode dan nama unit organisasi (3) : Diisi kode dan nama provinsi/kabupaten/kota (4) : Diisi kode dan nama satuan kerja (5) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SP DIPA (6) : Diisi tahun anggaran (7) : Diisi kode dan nama KPPN (8) : Diisi kode fungsi berkenaan (9) : Diisi kode subfungsi berkenaan (10) : Diisi kode program berkenaan (11) : Diisi kode kegiatan berkenaan (12) : Diisi kode subkegiatan berkenaan (13) : Diisi kode BKBK berkenaan (14) s/d(17): Diisi kode MA terkait (18) : Diisi pagu BKPK berkenaan (19)s/d(22): Diisi pagu MA terkait Kolom 1 : Diisi tanggal, bulan dan tahun transaksi terjadi Kolom 2 : Diisi nomor bukti Kolom 3 : Diisi uraian dari transaksi pengeluaran yang dilakukan Kolom 4 : Diisi jumlah Nominal Transaksi Kolom 5 : Diisi akumulasi jumlah pembayaran melalui mekanisme UP Kolom 6 : Diisi akumulasi jumlah pembayaran melalui mekanisme LS Kolom 7 : Diisi sisa pagu BKPK terkait Kolom 8-11: Diisi sisa pagu MA terkait Kolom 12 : Diisi jumlah pembayaran yang belum di-GU-kan Kolom 13 : Diisi jumlah pembayaran yang sudah di-GU-kan

MODEL BUKU BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

I. BUKU KAS UMUM BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

Bagian 1 : Halaman Muka

BUKU KAS UMUM

Kementerian/Lembaga : () (1) Unit Organisasi : () (2) Provinsi/Kabupaten/Kota : () (3) Satuan Kerja : () (4) Tanggal/No.SK Pengangkatan 1. BPP : () (5) 2. Pejabat Pembuat Komitmen : () (6) Tahun Anggaran : () (7)

Petunjuk pengisian

(1) : Diisi kode dan nama Kementerian (2) : Diisi kode dan nama unit orgnisasi (3) : Diisi kode dan nama provinsi/kabupaten/kota (4) : Diisi kode dan nama satuan kerja (5) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SK Pengangkatan BPP (6) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nmor SK Pengangkatan Pejabat

Pembuat Komitmen (7) : Diisi tahun anggaran (8) : Diisi tempat dan tanggal, bulan serta tahun Buku Kas Umum dibuat (9) : Diisi nama lengkap dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen yang ditunjuk (10) : Diisi nama lengkap dan NIP Bendahara Pengeluaran Pembantu yang

ditunjuk

Mengetahui Pejabat Pembuat Komitmen (9) NIP.

..,..(8)

Bendahara Pengeluaran Pembantu (10) NIP.

Bagian 2 : Halaman isi Tanggal Nomor Bukti Uraian Debet Kredit Saldo

1 2 3 4 5 6

Petunjuk pengisian Kolom (1) : Diisi tanggal pembukuan (format : bulan-tanggal) Kolom (2) : Diisi Nomor bukti bendahara Kolom (3) : Diisi uraian transaksi penerimaan/pengeluaran Kolom (4) : Diisi jumlah penerimaan yang tercantum dalam dokumen sumber Kolom (5) : Diisi jumlah pengeluaran yang tercantum dalam dokumen sumber Kolom (6) : Diisi jumlah saldo setelah ditambah/dikurangi jumlah penerimaan/setoran

yang tercantum dalam dokumen sumber

Bagian 3 : Halaman catatan BP-BPP (untuk Pemeriksaan Kas BPP)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS Pada hari ini, tanggalbulantahun..kami selaku Pejabat Pembuat Komitmen telah melakukan pemeriksaan kas BPP dengan posisi saldo Buku Kas Umum sebesar Rp..dan Nomor bukti terakhir nomor . Adapun hasil pemerksaan kas sebagai berikut I Hasil pemeriksaan pembukuan BPP A Saldo Kas (yang belum dipertanggungjawabkan BPP)

1. Saldo BP kas (tunai dan bank) Rp. 2. Saldo BP UM Perjadin Rp (+) 3. Jumlah (A1+A2) Rp.

B Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri 1. Saldo BP UP Rp. 2. Saldo BP LS-Bendahara Rp. 3. Saldo BP Pajak Rp. 4. Saldo BP Lain-lain Rp (+) 5. Jumlah (B1+B2+B3+B4) Rp c. Selisih Pembukuan (A1-B5) Rp II Hasil Pemeriksaan kas A Kas yang dikuasai BPP 1. Uang tunai di brankas Rp. 2. Uang di rekening bank Rp. (+) 3. Jumlah Kas (A1+A2) Rp. III Selisih Kas A 1. Saldo BP Kas (I,A1) Rp. 2 Jumlah Kas (II,A3) Rp. (-) 3. Selisih kas (A1-A2) Rp. IV Penjelasan atas selisih kas 1.. 2..

Yang diperiksa Bendahara Pengeluaran Pembantu Nama. NIP..

Yang memeriksa Pejabat Pembuat Komitmen Nama. NIP..

II. BUKU PEMBANTU

1. BP Kas/BP UM Perjadin/BP Uang Persediaan/BP LS-Bendahara/BP Lain-lain

Buku Pembantu.................................(1)

Kementerian/Lembaga : ()..(2) Unit Oranisasi : ()..(3) Provinsi/Kabupaten/Kota : ()..(4) Satuan Kerja : ()..(5) Tanggal/No SK Pengangkatan 1. BPP : .(6) 2. Pejabat Pembuat Komitmen : .(7) Tahun Anggaran : .(8)

Tanggal Nomor Bukti Uraian Debet Kredit Saldo 1 2 3 4 5 6

Petunjuk pengisian :

(1) : Diisi jenis BP berkenan (2) : Diisi kode dan nama Kementerian (3) : Diisi kode dan nama unit organisasi (4) : Diisi kode dan nama provinsi/kabupaten/kota (5) : Diisi kode dan nama satuan kerja (6) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SK Pengankatan BPP (7) : Diisi tanggal, bulan dan tahun nomor SK pengangkatan Pejabat Pembuat

Komitmen (8) : Diisi tahun anggaran berkenaan

Pengisian kolom 1 sampai dengan 6 mengikui petunjuk pengisian halaman isi BKU

BUKU PEMBANTU PAJAK

Kementerian/Lembaga : () (1) Unit Organisasi : () (2) Provinsi/Kabupaten/Kota : () (3) Satuan Kerja : () (4) Tgl. No. SP DIPA : () (5) Tahun Anggaran : () (6) KPPN : () (7)

Petunjuk Pengisian : (1) : Diisi kode dan nama Kementerian (2) : Diisi kode dan nama unit organisasi (3) : Diisi kode dan nama provinsi/kabupaten/kota (4) : Diisi kode dan nama satuan kerja (5) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SP DIPA (6) : Diisi tahun anggaran (7) : Diisi kode dan nama KPPN Kolom 1 : Diisi tanggal, bulan dan transaksi terjadi. Kolom 2 : Diisi nomor bukti Kolom 3 : Diisi uraian dan transaksi penerimaan dan pengeluaran Kolom 4 : Diisi jumlah pungutan PPN yang diterima Kolom 5 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 21 yang diterima. Kolom 6 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 22 yang diterima. Kolom 7 : Diisi jumlah pungutan PPh Pasal 23 yang diterima. Kolom 8 : Diisi jumlah pungutan pajak lainnya (jika ada). Kolom 9 : Diisi jumlah pajak yang telah disetorkan ke Kas Negara Kolom 10 : Diisi jumlah saldo setelah ditambah penerimaan pajak atau dikurangi jumlah

setoran pajak yang tercantum dalam dokumen sumber.

Tanggal Nomor Bukti

Uraian Penerimaan Debet

Pengeluaran (Kredit)

Saldo

PPN PPh Ps 21

PPH Ps 22

PPh Ps 23

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Buku Pengawasan Anggaran

BUKU PENGAWASAN ANGGARAN UANG PRSEDIAAN Kementerian/Lembaga : () (1) Fungsi : (8) Unit Organisasi : () (2) Subfungsi : (9) Provinsi/Kabupaten/Kota : () (3) Program : (10) Satuan Kerja : () (4) Kegiatan : (11) Tanggal,No. SP DIPA : () (5) Subkegiatan : (12) KPPN : ()

Tgl

No Bukti

Uraian Nilai Transaksi

Cara bayar BKPK MA MA MA MA Posisi UP UP LS (13) (14) (15) (16) (17)

PAGU (18) (19) (20) (21) (22) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Petunjuk Pengisian (1) : Diisi kode dan nama kementerian (2) : Diisi kode dan nama unit organisasi (3) : Diisi kode dan nama provinsi/ kabupaten/ kota (4) : Diisi kode dan nama satuan kerja (5) Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SK Pengangkatan BPP (6) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SK Pengangkatan

Pejabat Pembuat Komitmen (7) : Diisi tahun anggaran (8) : Diisi kode fungsi berkenaan (9) : Diisi kode subfungsi berkenaan (10) : Diisi kode program berkenaan (11) : Diisi kode kegiatan berkenaan (12) : Diisi kode subkegiatan berkenaan (13) : Diisi kode BKPK berkenaan (14) s/d (18) : Diisi kode MA berkenaan (19) : Diisi pagu BKPK berkenaan (20) s/d (24) : Diisi pagu MA berkenaan Kolom 1 : Diisi tanggal, bulan dan tahun transaksi terjadi Kolom 2 : Diisi nomor bukti dokumen sumber pengeluaran Kolom 3 : Diisi uraian dari transaksi pengeluaran yang dilakukan Kolom 4 : Diisi jumlah nominal transaksi Kolom 5 : Diisi sisa pagu BKPK berkenaan Kolom 6 s/d 10 : Diisi sisa pagu MA berkenaan Kolom 11 : Diisi jumlah pembayaran yang belum di-SPP-kan Kolom 12 : Diisi jumlah pembayaran yang sudah di-SPP-kan

Lampiran III Peraturan Menteri Sosial RI

Nomor : 30 Tahun 2012 Tanggal : 6 Desember 2012

FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN

Bulan : . (1) Kementerian Lembaga (.) . (2) Tgl, No, SP DIPA : . (7) Unit Organisasi (.) . (3) Tahun Anggaran : . (8) Provinsi/ Kab/ Kota (.) . (4) KPPN : (.) (9) Satuan Kerja (.) . (5) Alamat dan No.Telp ..... (6) I. Keadaan Pembukuan bulan pelaporan dengan saldo akhir pada BKU sebesar Rp. .. (10) dan

Nomor Bukti terakhir Nomor . (11) Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penerimaan Penyetoran Saldo Akhir 1 2 3 4 5 6

A. BP Kas . 1. BP Kas (Tunai dan Bank) .. .. . B. Buku Pembantu . 1. BP .. .. . 2. BP .. .. . 3. BP Lain-lain .. .. .

II. Keadaan Kas pada akhir bulan Pelaporan

1. Uang Tunai di Brankas Rp. (12) 2. Uang di Rekening Bank Rp. (13) (+) (terlampir salinan rekening Koran) 3. Jumlah Kas Rp. ... (14)

III. Hasil Rekonsiliasi Internal dengan UAKPA

A. Pembukuan menurut Bendahara 1. Penerimaan yang telah disetor ke Kas Negara Rp. (15)

B. Pembukuan menurut UAKPA Rp. (16) (-) C. Selisih pembukuan Bendahara dengan UAKPA (A1-B) Rp. (17)

IV. Pembukuan dan fisik kas telah diperiksa oleh KPA dengan hasil sebagai berikut:

1. Selisih kas (saldo akhir I.A.1 II.3) Rp. .. (18) (jelaskan apabila ada selisih) 2. Selisih Pembukuan (III.C) Rp. .. (19) (jelaskan apabila ada selisih) ., . (20) Mengetahui Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran, Kepala Satker/Satker sementara Nama .. (21) Nama .. (22) NIP .. NIP ..

Petunjuk Pengisian : (1) : Diisi bulan dan tahun berkenaan (2) : Diisi kode dan nama kementerian (3) : Diisi kode dan nama unit organisasi (4) : Diisi kode dan nama provinsi/ kabupaten/ kota (5) : Diisi kode dan nama satuan kerja (6) : Diisi alamat dan nomor telepon satuan kerja (7) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SP DIPA (8) : Diisi tahun anggaran (9) : Diisi kode dan nama KPPN (10) : Diisi jumlah saldo akhir BKU pada bulan pelaporan (11) : Diisi nomor bukti terakhir pada BKU Kolom 3 : Diisi saldo awal masing-masing buku, yang merupakan saldo akhir bulan lalu Kolom 4 : Diisi jumlah kolom debet yang terjadi di bulan pelaporan pada masing-masing

buku Kolom 5 : Diisi jumlah kolom kredit yang terjadi di bulan pelaporan pada masing-masing

buku Kolom 6 : Diisi jumlah saldo akhir kolom (3) ditambah kolom (4) dikurangi kolom 5 masing-

masing buku (12) : Diisi jumlah uang tunai di brankas Bendahara Penerimaan pada akhir bulan

pelaporan (13) : Diisi jumlah uang pada rekening Bendahara Penerimaan di bank pada akhir

bulan pelaporan (14) : Diisi penjumlahan nomor (12) dan (13) (15) : Diisi jumlah penerimaan yang telah disetorkan pada bulan berkenaan (16) : Diisi realisasi penerimaan bulan berkenaan menurut UAKPA (17) : Diisi selisih antara nomor (15) dan (16) (18) : Diisi selisih antara I.A.1 kolom 6 dengan II.3 (19) : Diisi sama dengan nomor (17) (20) : Diisi nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun LPJ ditandatangani (21) : Diisi nama dan NIP Kuasa PA (22) : Diisi nama dan NIP Bendahara Penerimaan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS DAN SERAH TERIMA

BENDAHARA PENERIMAAN

Pada hari ini, tanggal .. bulan . tahun .., Kuasa Pengguna Anggaran telah melakukan pemeriksaan kas. Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut : I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara A. Saldo Kas Bendahara 1. Saldo BP Kas (Tunai dan Bank) Rp. B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari: 1. Saldo BP .. Rp. 2. Saldo BP .. Rp. 3. Saldo BP lain-lain Rp. (+) 4. Jumlah (B1+B2+B3) Rp. C. Selisih Pembukuan (A1-B4) Rp. II. Hasil Pemeriksaan Kas A. Kas yang Dikuasai Bendahara: 1. Uang Tunai di Brankas Bendahara Rp. 2. Uang di Rekening Bank Bendahara Rp. (+) 3. Jumlah Kas (A1+A2) Rp. B. Selisih Kas (IA.1-II.A.3) Rp. III. Penjelasan atas selisih kas Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima Bendahara Penerimaan. Dengan ditandatanganinya berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung jawab bendahara yang menerima. Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Yang menerima Yang menyerahkan Nama . Nama . NIP . NIP . Yang memeriksa Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Satker/Satker sementara

Nama . NIP .

Lampiran IV Peraturan Menteri Sosial RI Nomor : 30 Tahun 2012 Tanggal : 6 Desember 2012

FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN

Bulan : . (1) Kementerian Lembaga (.) . (2) Tgl, No, SP DIPA : . (7) Unit Organisasi (.) . (3) Tahun Anggaran : . (8) Provinsi/ Kab/ Kota (.) . (4) KPPN : (.) (9) Satuan Kerja (.) . (5) Alamat dan No. Telp ..... (6) I. Keadaan Pembukuan bulan pelaporan dengan saldo akhir pada BKU sebesar Rp. .. (10) dan

Nomor Bukti terakhir Nomor . (11) Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir 1 2 3 4 5 6

A. BP Kas, BPP dan UM Perjadin . 1. BP Kas (Tunai dan Bank) .. .. . 2. BP UM Perjadin .. .. . 3. BP BPP (Kas pada BPP) .. .. . B. BP selain Kas, BPP dan UM

Perjadin

. 1. BP UP *) .. .. . 2. BP LS Bendahara .. .. . 3. BP Pajak .. .. . 4. BP Lain-lain .. .. .

*) jumlah pengurangan sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM kan sebesar Rp. . (12)

II. Keadaan Kas pada akhir bulan Pelaporan 1. Uang Tunai di Brankas Rp. (13) 2. Uang di Rekening Bank Rp. (14) (+) (terlampir salinan rekening Koran) 3. Jumlah Kas Rp. ... (15)

III. Selisih Kas

1. Saldo Akhir BP Kas (I,A 1 kol 6) Rp. (16) 2. Jumlah Kas (II 3) Rp. (17) (-) 3. Selisih Kas Rp. . (18)

IV. Hasil Rekonsiliasi Internal dengan UAKPA

1. Saldo UP Rp. (19) 2. Kuitansi UP Rp. (20) (+) 3. Jumlah UP Rp. (21) 4. Saldo UP menurut UAKPA Rp. (22) (-) 5. Selisih Pembukuan UP Rp. . (23)

V. Penjelasan selisih kas dan/ atau selisih pembukuan UP (apabila ada):

1. 2. (24) ., . (25)

Mengetahui Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran, Kepala Satker/Satker sementara Nama .. (26) Nama .. (27) NIP .. NIP .. Petunjuk Pengisian : (1) : Diisi bulan dan tahun berkenaan (2) : Diisi kode dan nama kementerian (3) : Diisi kode dan nama unit organisasi (4) : Diisi kode dan nama provinsi/ kabupaten/ kota (5) : Diisi kode dan nama satuan kerja (6) : Diisi alamat dan nomor telepon satuan kerja (7) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SP DIPA (8) : Diisi tahun anggaran (9) : Diisi kode dan nama KPPN (10) : Diisi jumlah saldo akhir BKU pada bulan pelaporan (11) : Diisi nomor bukti terakhir pada BKU Kolom 3 : Diisi jumlah saldo awal masing-masing buku, yang merupakan saldo akhir bulan

lalu Kolom 4 : Diisi jumlah kolom debet yang terjadi di bulan pelaporan pada masing-masing

buku pembantu Kolom 5 : Diisi jumlah kolom kredit yang terjadi di bulan pelaporan pada masing-masing

buku pembantu Kolom 6 : Diisi jumlah saldo akhir yaitu kolom 3 ditambah kolom 4 atau dikurangi kolom 5

masing-masing buku (12) : Diisi jumlah UP yang belum disahkan pada bulan berkenaan (13) : Diisi jumlah uang tunai di brankas Bendahara Pengeluaran pada akhir bulan

pelaporan (14) : Diisi jumlah uang pada rekening Bendahara Pengeluaran di bank pada akhir

bulan pelaporan (15) : Diisi penjumlahan nomor (13) dan (14) (16) : Diisi saldo akhir BP Kas (IA 1 kolom 6) (17) : Diisi jumlah kas (II 3) atau sama dengan nomor (15) (18) : Diisi selisih nomor (16) dan (17) (19) : Diisi saldo UP pada BP UP bulan berkenaan (20) : Diisi jumlah kuitansi UP yang belum diterbitkan SP2D pada bulan berkenaan (21) : Diisi penjumlahan nomor (19) dan (20) (22) : Diisi saldo UP menurut UAKPA (23) : Diisi selisih antara nomor (21) dan (22) (24) : Diisi penjelasan apabila terdapat selisih (25) : Diisi tempat dan tanggal LPJ ditandatangani (26) : Diisi nama lengkap dan NIP Kuasa PA (27) : Diisi nama lengkap dan NIP Bendahara Pengeluaran

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS DAN SERAH TERIMA BENDAHARA PENGELUARAN

Pada hari ini, tanggal .. bulan . tahun .., Kuasa Pengguna Anggaran telah melakukan pemeriksaan kas. Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut : I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara A. Saldo Kas Bendahara 1. Saldo BP Kas (Tunai dan Bank) Rp. 2. Saldo BP BPP Rp. 3. Saldo BP UM Perjadin Rp. (+) 4. Jumlah (A1+A2+A3) Rp. B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari: 1. Saldo BP UP Rp. 2. Saldo BP LS-Bendahara Rp. 3. Saldo BP Pajak Rp. 4. Saldo BP lain-lain Rp. (+) 5. Jumlah (B1+B2+B3+B4) Rp. C. Selisih Pembukuan (A4-B5) Rp. II. Hasil Pemeriksaan Kas A. Kas yang Dikuasai Bendahara: 1. Uang Tunai di Brankas Bendahara Rp. 2. Uang di Rekening Bank Bendahara Rp. (+) 3. Jumlah Kas (A1+A2) Rp. B. Selisih Kas (IA.1-II.A.3) Rp. III. Penjelasan atas selisih kas Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima Bendahara Pengeluaran. Dengan ditandatanganinya berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung jawab bendahara yang menerima. Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Yang menerima Yang menyerahkan Nama . Nama . NIP . NIP . Yang memeriksa Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Satker/Satker sementara Nama . NIP .

Lampiran V Peraturan Menteri Sosial RI

Lampiran V Peraturan Menteri Sosial RI Nomor

: 30 Tahun 2012

Tanggal : 6 Desember 2012

FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

Bulan : . (1) Kementerian Lembaga (.) (2) Tanggal/ No SK Pengangkatan Unit Organisasi (.) (3) 1. BPP : . (7) Provinsi/ Kab/ Kota (.) (4) 2. Pejabat Pembuat Komitmen : . (8) Satuan Kerja (.) (5) Tahun Anggaran : . (9) Alamat dan No. Telp (6) I. Keadaan Pembukuan bulan pelaporan dengan saldo akhir pada BKU-BPP sebesar Rp. .. (10)

dan Nomor Bukti terakhir Nomor . (11) Jenis Buku Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir 1 2 3 4 5 6

A. BP Kas dan UM Perjadin . 1. BP Kas (Tunai dan Bank) .. .. . 2. BP UM Perjadin .. .. . B. BP selain Kas dan UM Perjadin . 1. BP UP *) .. .. . - Belanja MA . .. - Belanja MA . .. - Belanja MA . .. - Pengembalian sisa UP .. 2. BP LS Bendahara .. .. . - Pembayaran atas LS Bdh .. - Setoran atas LS Bdh .. 3. BP Pajak .. .. . 4. BP Lain-lain .. .. .

*) jumlah pengurangan sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPP kan sebesar Rp. .

II. Keadaan Kas pada akhir bulan Pelaporan 1. Uang Tunai di Brankas Rp. (12) 2. Uang di Rekening Bank Rp. (13) (+) (terlampir salinan rekening Koran) 3. Jumlah Kas Rp. ... (14)

III. Selisih Kas

1. Saldo Akhir BP Kas (I,A 1 kol 6) Rp. (15) 2. Jumlah Kas (II 3) Rp. (16) (-) 3. Selisih Kas Rp. . (17)

IV. Penjelasan selisih III.3 (apabila ada):

1. (18) ., . (19) Mengetahui Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran, Nama .. (20) Nama .. (21) NIP .. NIP ..

Petunjuk Pengisian : (1) : Diisi bulan dan tahun berkenaan (2) : Diisi kode dan nama kementerian (3) : Diisi kode dan nama unit organisasi (4) : Diisi kode dan nama provinsi/ kabupaten/ kota (5) : Diisi kode dan nama satuan kerja (6) : Diisi alamat dan nomor telepon satuan kerja (7) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SK Pengangkatan BPP (8) : Diisi tanggal, bulan dan tahun serta nomor SK Pengangkatan Pejabat Pembuat

Komitmen (9) : Diisi tahun anggaran (10) : Diisi jumlah saldo akhir BKU pada bulan pelaporan (11) : Diisi nomor bukti terakhir pada BKU Kolom 3 : Diisi jumlah saldo awal masing-masing buku pembantu yang merupakan saldo

akhir bulan lalu (untuk belanja MA , Pengembalian sisa UP, Pembayaran atas LS-Bdh, dan setoran atas LS Bdh tidak perlu diisi)

Kolom 4 : Diisi jumlah kolom debet yang terjadi di bulan pelaporan pada masing-masing buku pembantu (untuk belanja MA , Pengembalian sisa UP, Pembayaran atas LS-Bdh, dan setoran atas LS Bdh tidak perlu diisi)

Kolom 5 : Diisi jumlah kolom kredit yang terjadi di bulan pelaporan pada masing-masing buku pembantu (untuk BP UP merupakan penjumlahan dari belanja MA dan Pengembalian sisa UP, sedangkan untuk BP LS- Bdh merupakan penjumlahan dari Pembayaran atas LS-Bdh dan setoran atas LS Bdh)

Kolom 6 : Diisi jumlah saldo akhir kolom (3) ditambah kolom (4) atau dikurangi kolom 5 masing-masing buku (untuk belanja MA , Pengembalian sisa UP, Pembayaran atas LS-Bdh, dan setoran atas LS Bdh tidak perlu diisi)

(12) : Diisi jumlah uang tunai di brankas pada akhir bulan pelaporan (13) : Diisi jumlah uang pada rekening di bank pada akhir bulan pelaporan (14) : Diisi penjumlahan nomor (12) dan (13) (15) : Diisi sama dengan I.A.1 kolom 6 (16) : Diisi sama dengan II.3 (17) : Diisi selisih antara nomor (15) dan (16) (18) : Diisi penjelasan terjadinya selisih (apabila terdapat selisih) (19) : Diisi tempat dan tanggal LPJ ditandatangani (20) : Diisi nama dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen (21) : Diisi nama dan NIP Bendahara Pengeluaran Pembantu

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS DAN SERAH TERIMA

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

Pada hari ini, tanggal .. bulan . tahun .., Pejabat Pembuat Komitmen telah melakukan pemeriksaan kas. Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut : I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan BPP A. Saldo Kas (yang belum dipertanggungjawabkan BPP) 1. Saldo BP Kas (Tunai dan Bank) Rp. 2. Saldo BP UM Perjadin Rp. (+) 3. Jumlah (A1+A2) Rp. B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari: 1. Saldo BP UP Rp. 2. Saldo BP LS-Bendahara Rp. 3. Saldo BP Pajak Rp. 4. Saldo BP lain-lain Rp. (+) 5. Jumlah (B1+B2+B3+B4) Rp. C. Selisih Pembukuan (A3-B5) Rp. II. Hasil Pemeriksaan Kas A. Kas yang Dikuasai BPP: 1. Uang Tunai di Brankas Rp. 2. Uang di Rekening Bank Rp. (+) 3. Jumlah Kas (A1+A2) Rp. III. Penjelasan atas selisih kas Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima Bendahara Pengeluaran Pembantu. Dengan ditandatanganinya berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung jawab bendahara yang menerima. Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Yang menerima Yang menyerahkan Nama . Nama . NIP . NIP . Yang memeriksa Pejabat Pembuat Komitmen Nama . NIP .

Lampiran VI Peraturan Menteri Sosial RI

Nomor : 30 Tahun 2012

Tanggal : 6 Desember 2012

FORMAT DOKUMEN PERTANGUNGJAWABAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KPPN

(1).

Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP)

Nomor :(2)

Tanggal :(3)

Lembar Untuk

WAJIB SETOR/WAJIB BAYAR/BENDAHARA PENERIMA

SEBAGAI BUKTI SETORAN

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : 4)

A. 1. Kementerian/Lembaga : (5).

2. Unit Organisasi Eselon I :

3. Kegiatan

4. Satuan Kerja : (8)

5. Lokasi (9).

B. 1. Nama/Jabatan Wajib : (10)

Setor/Wajib Bayar ..

2. Alamat : (11)

C. MAP dan Uraian Penerimaan : (12)

D. Jumlah Setoran : Rp (13)

Dengan Huruf : (14)..

..

E. Surat Penagihan (SPN) atau Surat : Tanggal : (15)... No

Pemindahan Penagihan Piutang (16).. Negara (SP3N)

KPPN (17).

PERHATIAN

Bacalah Dahulu Petunjuk pengisian formulir SSBP pada halaman belakang lembar ini

Keperluan :

18)

(19).tanggal..

(20). NIP:.

Diterima Oleh: BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal

(21).

Cap Tanda Tangan (22). Nama Terang...

Catatan : - Diisi dengan huruf Capital atau diketik - Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk satu Mata Anggaran

Penerimaan (MAP) 1 Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima Setoran 2 Diisi dengan nomor SSBP dengan metode penomoran KodeSatkerNomor

(XXXXXXXXXX) 3 Diisi dengan Tanggal SSBP dibuat. 4 Diisi Kode Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan diisi petugas Bank) 5 Diisi Kode diikuti dengan uraian Kementerian/ Lembaga sesuai dengan yang

tercantum pada pagu anggaran. 6 Diisi dengan Kode Unit Organisasi Eselon I dan Uraian. 7. *Diisi (4) digit kode kegiatan apabila

penyetoran untuk satker pengguna PNBP 8 Diisi dengan Kode Satker (6) enam digit dan uraian Satker. 9

Diisi Kode Kabupaten/Kota (2) digit Diisi Kode Lokasi Propinsi (2) digit

10 Diisi dengan Nama/jabatan Wajib Setor/wajib bayar. 11 Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor/wajib bayar. 12 Diisi dengan Kode Mata Anggaran Penerimaan (6) enam digit disertai dengan

Uraian Penerimaan sesuai dengan Format. 13 Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan. 14 Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf. 15 Diisi dengan tanggal SPN dan SP3N kalau ada Surat Penetapannya. 16 Diisi dengan Nomor SPN dan SP3N. 17 Diisi Kode (3) tiga digit dan Nama KPPN penerbit SPN atau penerima SP3N 18 Diisi keperluan pembayaran 19 Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal dibuatnya SSBP. 20 Diisi sesuai nama Wajib Setor, NIP dan stempel Satker. 21 Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi atau Kantor

Pos dan Giro. 22 Diisi dengan Nama dan tanda tangan Penerima di Bank Persepsi atau Kantor Pos

dan Giro serta Cap.

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP)

Nomor Uraian Isian

7

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL

PERBENDAHARAAN KPPN

(1).

Surat Setoran Pengembalian Belanja

(SSPB) Nomor :(2)

Tanggal :(3)

Lembar - 1 Untuk

/BENDAHARA PENGELUARANN

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : 4)

A. 1. NPWP Wajib Setor/Bend : (5) .

2. Nama Wajib Setor/BendI : (6) ....................

3. Alamat : (7) ..................................................................................

.

B. 1. Kementerian/Lembaga : (8) ..............................................................................................

2. Unit Organisasi Eselon I : (9) ............................................................................................... 3. Satuan Kerja : (10) ............................................................................................. 4. Fungsi/Suffungsi/Program : (11) .............................................................................................. 5. Kegiatan/Output : (12) ............................................................................................. 6. Lokasi : (13) .............................................................................................

C. Akun dan Uraian Pengambilan : (14) ................................................................................................. :

D. Jumlah Setoran : Rp (15)

Dengan Huruf (16)..

..

PERHATIAN

Bacalah Dahulu Petunjuk pengisian formulir SSPB pada halaman berikut lembar ini

Untyuk Keperluan:

17)

(18).tanggal..

(20). NIP (21)...

Diterima Oleh: BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal

(22).

Cap Tanda Tangan (23). Nama Terang (24 ...

Catatan : - Diisi dengan huruf Capital atau diketik - Satu formulir SSPB berlaku untuk levib dari satu Mata Anggaran

Pengembalian Belanja 1 Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima Setoran 2 Diisi dengan nomor SSPB dengan metode penomoran KodeSatkerNomor

(XXXXXXXXXX) 3 Diisi dengan Tanggal SSPB dibuat. 4 Diisi Kode Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan diisi petugas Bank) 5 Diisi Kode diikuti dengan uraian Kementerian/ Lembaga sesuai dengan yang

tercantum pada pagu anggaran. 6 Diisi dengan Kode Unit Organisasi Eselon I dan Uraian. 7.

7a

*Diisi dengan kode program 4 digit *Diisi dengan kode sub fungsi 2 digit

*Disi dengan kode fungsi 2 digit Diisi 4 digit kode kegiatan dan 4 digit kode sub kegiatan 8. Diisi dengan Kode Satker 6 digit dan uraian Satker

9

Diisi Kode Lokasi Kabupaten/Kota (2) digit

10 Diisi dengan kode apakah Satkernya Kantor Pusat (KP), Kantor Daerah (KD). Dekonsentrasi (DK), Tugas Pembantuan (TP) atau Desantraliusasi (DS) sebanyak 2 digit.

11 Diisi dengan Nama/Jabatan Wajib Setor/Wajib Bayar.. 12 Diisi dengan a l a ma t j e l a s wa j i b s e t o r / wa j i b b a y a r . 13 Diisi dengan Kode Akun Pengembalian Belanja 6 digit disertai dengan nilai Rupiah

untuk masing2 akun dan bisa menggunakan lebih dari satu Akun pengembalian belanja

14 Diisi dengan Jumlah Rupiah Setoran Pengembalian. 15 Diisi dengan jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf. 16 Diisi dengan pembayaran 17 Diisi sesuai dengan tempat dan tanggal dibuatnya SSPB 18 Diisi sesuai nama wajib setor, NIP dan stempel Satker 19 Diisi dengan tanggal diterimanya setoran tersebut oleh Bank Persepsi atau Kantor

Pos dan Giro. 20 Diisi dengan nama dan tanda tangan Penerima di Bank Persepsi untuk Kantor

Pos dan Giro serta Cap.

PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN PENGEMBALIAN BELANJA (SSPB)

Nomor Uraian Isian

7

Diisi Kode Lokasi Provinsi (2) digit