KOP SURAT INSTANSI (RS)

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :Tanggal :Perihal : SLPI

Yang terhormat,KIDI Provinsi ......................

Pada hari ini.................... Tanggal ........................... Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan

oleh para pendamping kepada peserta atas nama .................. tempat wahana RS .................. dan

Puskesmas ..............pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan

seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Dokter Pendamping I(Rumah Sakit ............................)

Dokter Pendamping II(Rumah Sakit ............................)

Dokter Pendamping III(Puskesmas............................)

Nama .........................................NIP .............................................

Nama .........................................NIP .............................................

Nama .........................................NIP .............................................

Demikian kami sampaikan

Ditetapkan di :Pada Tanggal :Mengetahui Koordinator Wahana Direktur RS ...............................

Nama .........................................NIP .............................................

Tembusan :- KIDI Pusat

KOP SURAT

SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP

No :Perihal :Lampiran :

Yang terhormatKetua KIDI Pusat

Di Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir), untuk penerbitan STSI dan Permohonan KIDI Pusat ke KKI untuk Penerbitan STR.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamnya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kota...., ..................... 2015Ketua KIDI Propinsi

ttd

Nama .....................................NIP ......................................

Lampiran

Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta Yang telah selesai melaksankanan Program Internsip Dokter Indonesia

Periode...................

NO NAMA PESERTAINTERNSIP

WAHANA RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS

123dst

Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta Yang belum selesai melaksankanan Program Internsip Dokter Indonesia

Periode...................

NO NAMA PESERTAINTERNSIP

WAHANA RUMAH SAKIT DAN

PUSKESMAS

WAKTU PENYELESAIAN(TGL / BULAN / TAHUN)

123dst

KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGASNo. .............................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.NIP :Jabatan :

Dengan ini menugaskan ( Daftar Terlampir )

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip DOkter Indonesia Periode …………………. diwahana: Rumah Sakit ............................ / Puskesmas ................ Kabupaten ......................., Propinsi ,........

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya. Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini di bebankan kepada DIPA Pusrengun SDM Kesehatan

Kota , Tanggal / bulan / 2015

Pimpinan RS / Puskesmas

Nama ................................NIP.....................................

DAFTAR TERLAMPIR

NO NAMA PESERTA INTERNSIP WAHANA RS / PUSKESMAS

KABUPATEN / KOTA

123dst