lampiran panduan nurul

46

Lampiran I : Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan gangguan ginjal

berdasarkan British National Formulary 58 2009

Tabel VI: Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan gangguan ginjal berdasarkan

British National Formulary 58 2009

No. Nama obat Dosis lazim Dosis pada gangguan ginjal

1. Alopurinol Inisial 100 mg

sehari; dosis

pemeliharaan

umumnya ringan

100- 200 mg sehari,

gangguan sedang

300- 600 mg sehari;

gangguan parah 700-

900 mg sehari,

Maksimal 100 mg sehari, ditingkatkan hanya

jika responnya adekuat, pada gangguan

ginjal parah, penurunan dosis harian

dibawah 100 mg, atau ditingkatkan interval

dosisnya, jika tersedia fasilitas untuk

menyesuaikan dosis untuk mempertahankan

konsentrasi plasma oxipurinol dibawah 100

µmol/ L

2. Amlodipin 5 mg sehari,

maksimal 10 mg

sehari

3. Analgesik opioid

(kodein)

15-30 mg tiga

sampai empat kali

sehari; 30- 60 setiap

4 jam ketika

diperlukan dapat

ditingkatkan sampai

240 mg sehari

Menurunkan dosis atau hindari; efek

meningkat dan berkepanjangan;

meningkatkan sensitivitas otak

4. Analgesik opioid

(tramadol)

50-100 mg tidak

boleh sering lebih

dari 4 jam, total

lebih dari 400 mg

sehari itu tidak

diperlukan

Menurunkan dosis atau hindari; efek

meningkat dan berkepanjangan;

meningkatkan sensitivitas otak

5. Ansiolitik dan

hipnotik

0,25- 0,5 mg tiga

kali sehari jika

Awali dengan dosis rendah pada gangguan

47

(alprazolam) diperlukan dapat

ditingkatkan sampai

3 mg sehari

ginjal; meningkan sensitivitas otak.

6. Antipsikotik

(CPZ)

Schizophrenia dan

psikosis lain dosis

awal 25 mg tiga kali

sehari atau 75 mg

pada malam hari

Gunakan dengan dosis awal yang rendah

pada gangguan yang parah, meningkatkan

sensitifitas serebral

7.. Asam

mefenamat

Tiga kali sehari 500

mg

Lihat NSAID, /gunakan dosis efektif

terendah untuk durasi sependek mungkin

dan monitor fungsi ginjal retensi air dan

natrium pada penurunan fungsi ginjal

mungkin terkemuka kerusakan ginjal;

penurunan juga dilaporkan pada penggunaan

topikal; lihat juga obat masing- masing/

hindari pada gangguan ginjal parah

8. Asam

traneksamat

Fibrinolisis lokal,

melalui iv lambat

0,5-1g tiga kali

sehari oral 1-1,5 g 2-

3 kali sehari;

menorhagia 1-3 g

sehari selama 4 hari,

maksimal 4g sehari;

Penurunan dosis

9. Asam

ursodeoksikolat

Penghancuran batu

empedu 8-12 mg/ kg

bb sehari sebagai

dosis tunggal

sebelum tidur atau

dalam dua dosis

terbagi.

10. Aspirin Pencegahan

artherosklerosis

75mg sehari sekali

Gunakan dengan hati-hati; hindari pada

gangguan ginjal parah; retensi air dan

natrium; memperburuk fungsi ginjal;

48

meningkatkan resiko pendarahan

gastrointestinal.

11. Azitromisin 500 mg sehari

12. Bisakodil Oral 5-10 mg pada

malam hari,

suppositoria 10 mg

pada pagi hari

13. Deksamethason 0,5- 24 mg sehari

malalui im, iv atau

infus

Penggunaan oral dan parenteral

persiapannya dengan hati-hati

14. Digoksin Sehari 125-250

mikrogram

Mengurangi dosis, tokisisitas meningkat

oleh gangguan elektrolit.

15. Diklofenak Oral 75- 150 mg

sehari dalam 2-3

dosis terbagi

Lihat NSAID (gunakan dosis efektif






topikal; lihat juga obat masing- masing)

hindari pada gangguan ginjal parah, hindari

injeksi iv jika serum kreatinin lebih besar

dari 160 mikromol/L

16. Diuretik hemat

kalium

(spironolakton)

100- 200 mg sehari,

jika diperlukan dapat

ditingkatkan sampai

400 mg

Monitor konsentrasi plasma kalium/ resiko

tinggi dari hiperkalemia pada gangguan

ginjal; produsen menyarankan hindari pada

gangguan ginjal parah

17. Domperidon 10-20 mg 3-4 kali

sehari; maksimal 80

mg sehari

18. Erdostein 300 mg dua kali

sehari.

Hindari jika nilai GFR dibawah 25 ml / min/

1,73 m2 – informasi tidak tersedia-

19. Etambutol 15 mg/ kg sehari Penurunan dosis; jika bersihan kreatinin

dibawah 30 ml/ min/ 1,73 m2 pantau

konsentrasi plasma ethambutol, kerusakan

49

saraf optik

20. Furosemid Dosis lebih besar

dari 50 mg melalui

iv, maksimal 1,5 g

sehari

Mungkin membutuhkan dosis yang tinggi;

tuli dapat mengikuti dengan injeksi iv yang

cepat

21. Gabapentin Dosis umumnya 0,9-

3,6 g sehari dalam

tiga dosis terbagi

Menurunkan dosis jika nilai GFR dibawah

80 ml/ min/ 1,73 m2 berkonsultasi dengan

literatur produk

22. Garam

aluminium dan

magnaesium

Hindari atau penurunan dosis

23. Ibuprofen Dosis inisial 300-

400 mg 3-4 kali

sehari jika

diperlukan dapat

ditingkatkan

maksimal 2,4 g

sehari.

Lihat NSAID, /gunakan dosis efektif






topikal; lihat juga obat masing- masing/


24. Insulin Melalui injeksi

subkutan pada

dewasa dan anak

diatas 6 tahun,

menurut persyaratan

Mungkin membutuhkan penurunan dosis

syarat - syarat insulin turun, gangguan

berupa kompensasi respon hipoglikemi

25. Isoniasid 300 mg sehari Maksimal 200 mg sehari jika nilai GFR

dibawah 10 ml/ min/ 1,73m2; pheriperal

neuropati.

26. Kaptopril Hipertensi : inisial

12,5 mg dua kali

sehari; dengan

penambahan diuretik

atau pada lanjut

usia , dosis inisial

6,26 mg sehari; dosis

Mengurangi dosis; dosis inisial maksimal 25

mg sehari ( tidak boleh melebihi 100 mg

sehari) jika nilai GFR 20-40 ml/ min/ 1,73

m2; dosis inisial maksimal 12,5 mg sehari

( tidak boleh melebihi 75 mg sehari) jika

nilai GFR 10-20 ml/ min/ 1,73 m2; dosis

inisial maksimal 6,25 mg sehari ( tidak boleh

50

pemeliharaan

umumnya 25 mg dua

kali sehari, maksimal

50 mg dua kali

sehari

melebihi 37,5 mg sehari) jika nilai GFR

dibawah 10 ml/ min/ 1,73 m2

27. Lansoprazol Ulkus lambung

ringan, ulkus

duodenum 30 mg

sehari sekali,

28. Loratadin 10 mg sehari

29 Losartan kalium Hipertensi 50 mg

sehari jika

diperlukan bisa

ditingkatkan menjadi

100 mg sehari

30. Metil

prednisolon

Dosis inisial 10-

500mg penolakan

graft bisa mencapai

1 g sehari

Penggunaan oral dan parenteral

persiapannya dengan hati-hati

31. Nabumeton 0,5- 1 g sehari dalam

dua dosis

Lihat NSAID (gunakan dosis efektif






topikal; lihat juga obat masing- masing)


32. Natrium

bikarbonat

4,8 g sehari

33. Nitrat (ISDN) Angina 30- 120 mg

sehari dalam dua

dosis; gagal ventrikel

kiri 40-160 mg

sehari sampai 240

Produsen menyarankan penggunaan dengan

hati- hati pada gangguan ginjal parah

51

mg jika diperlukan.

34. Omeprazol Ulkus lambung dan

ulkus duodenum 20

mg sehari

35. Parasetamol 0,5-1 g setiap 4-6

jam maksimal sehari

4 g

Meningkatkan interfal dosis infus setiap 6

jam, jika nilai GFR dibawah 30 ml/ min/

1,73m2

36. Pantoprazol i.v 40mg sehari

37. Pirazinamid Dibawah 50 kg 1,5g

sehari, jika lebih 50

kg 2g sehari

38. Piridoksin HCl 20-50 mg tiga kali

sehari

39. Ramipril Dosis umumnya 2,5-

5 mg sehari

maksimal 10 mg

sehari

Dosis inisial maksimal 1,25 mg sehari (tidak

boleh melebihi 5 mg sehari) jika nilai GFR

10-30 ml/ min/ 1,73 m2; Dosis inisial

maksimal 1,25 mg sehari (tidak boleh

melebihi 2,5 mg sehari) jika nilai GFR

dibawah 10 ml/ min/ 1,73 m2;

40. Ranitidin Melalui parenteral :

50 mg setiap 6-8

jam; melalui peroral:

150 mg dua kali

sehari

Gunakan separuh dosis normal jika nilai

GFR dibawah 50 ml/ min/ 1,73 m2

41. Rifampisin 600 mg sehaari (450

mg jika kurang dari

50 kg)

42. Seftriakson 1 g sehari; 2- 4 g

sehari pada infeksi

berat

Penurunan dosis jika bersihan kreatinin

dibawah 10 ml/ min maksimal 2 g sehari;

monitor konsentrasi plasma jika memiliki

gangguan hati dan ginjal.

52

43. Sukralfat 2 g dua kali sehari

atau 1 g 4 kali sehari

maksimal sehari 8 g

Gunakan dengan hati- hati, menyerap

aluminium dan mungkin terakumulasi.

44. Thiazid Hindari jika nilai GFR dibawah 30 ml/ min/

1,73 m2

45. Valsartan Dosis umumnya 80

mg sehari, bisa

ditingkatkan

maksimal 320 mg

sehari

Gunakan dengan hati- hati jika nilai GFR

dibawah 10 ml/ min/ 1,73 m2

Lampiran 2 : Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan

gangguan ginjal berdasarkan Drug Prescribing in Renal Failure

Tabel VII: Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan gangguan ginjal berdasarkan

Drug Prescribing in Renal Failure

53

No. Nama obat Dosis normal Dosis pada

Gagal ginjal

GFR (>50

ml/min)

Dosis pada Gagal

ginjal GFR (10-

50 ml/min)

Dosis pada Gagal

ginjal GFR (<10

ml/min)

1. Alopurinol 300 mg tiap

24 jam

75% 50% 25%

2. Alprazolam 0,25- 5 mg

tiap 8 jam

100% 100% 100%

3. Amlodipin 5 mg tiap 24

jam

100% 100% 100%

4. Ampisillin 250 mg- 2 g

tiap 6 jam

Tiap 6 jam Tiap 6-12 jam Tiap 12-24 jam

5. Asam

mefenamat

250 mg

empat kali

sehari

100% 100% 100%

6.. Asam

traneksamat

25 mg/ kg

tiga- empat

kali sehari

50% 25% 10%

7. Aspirin 650mg tiap 4

jam

Tiap 4 jam Tiap 4-6 jam Hindari

8. Azitromicin 250-500 mg

tiap 24 jam

100% 100% 100%

9. Deksamethason 0,75-9,0 mg

tiap 24 jam

100% 100% 100%

10. Digoksin 1-1,5 mg

memuat lebih

0,25- 0,5 mg

tiap 24 jam

100% tiap 24

jam

25-75% tiap 36

jam

10-25% tiap 48

jam

11. Diklofenak 25-75 mg dua

kali sehari

50-100% 25-50% 25%

12. Etambutol 15-25 mg/ kg

tiap 24 jam

Tiap 24 jam Tiap 24-36 jam Tiap 48 jam

13. Furosemid 40-80 mg 100% 100% 100%

54

duakali sehari

14. Gabapentin 300- 600 mg

tiga kali

sehari

400 mg tiga kali

sehari

300 mg tiap 12-24

jam

300 mg qod

15. Ibuprofen 800 mg tiga

kali sehari

100% 100% 100%

16. Insulin Berfariasi 100% 75% 50%

17. Isoniazid 300 mg tiap

24 jam

100% 100% 100%

18. Isosorbid

dinitrat

10-20 mg

tiga kali

sehari

100% 100% 100%

19. Kaptopril 25 mg tiap 8

jam

100% 75% 50%

20. Klonidin 0,1-0,6 mg

dua kali

sehari

100% 100% 100%

21. Kodein 30-60 mg

tiap 4-6 jam

100% 75% 50%

22. Lansoprazol 15-60 mg

tiap 24 jam

100% 100% 100%

23. Losartan 50 mg tiap 12

jam

100% 100% 100%

24. Metil

prednisolon

4- 48 mg tiap

24 jam

100% 100% 100%

25. Nabumeton 1-2 g tiap 24

jam

100% 50-100% 50-100%

26 Omeprazol 20- 60 mg

tiap 24 jam

100% 100% 100%

27. Ondansetron 8-10 mg iv

tiap 6-12 jam

100% 100% 100%

28. Parasetamol 650mg tiap 4

jam

Tiap 4 jam Tiap 6 jam Tiap 8 jam

29. Pirazinamid 25-30 mg/ kg 100% 100% 50-100%

55

tiap 24 jam

(bisa sampai

2,5 g)

30. Ramipril 10-20 mg

tiap 24 jam

100% 50%-75% 25%-50%

31. Ranitidin 150-300 mg

tiap

menjelang

tidur

75% 50% 25%

32. Rifampin 600 mg tiap

24 jam

100% 50-100% 50-100%

33. Sefoperazon 1-2 g tiap 12

jam

100% 100% 100%

34. Seftizoxim 1-2 g tiap 8-

12 jam

Tiap 8-12 jam Tiap 12-24 jam Tiap 24 jam

35. Seftriakson 0,2- 1 g tiap

12 jam

100% 100% 100%

36. Spironolakton 25 mg tiga-

empat kali

sehari

Tiap 6-12 jam Tiap 12- 24 jam Hindari

37. Sulbaktam 0,75-1,5 g

tiap 6- 8 jam

Tiap 6-8 jam Tiap 12- 24 jam Tiap 24-48 jam

38. Thiazid 25-50 mg dua

kali sehari

100% 100% Hindari

56

Lampiran 3 : Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan gangguan ginjal

berdasarkan Martindale 36

Tabel VIII: Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan gangguan ginjal

berdasarkan Martindale 36

No. Nama obat Dosis normal Dosis pada gangguan fungsi ginjal

1. Alopurinol 100-300 mg sehari Clcr dibawah 10 ml/ min 100 mg tiap

3 hari; 10 ml/ min 100mg tiap dua

hari; 20 ml/min 100mg sehari; 40

ml/min 150mg sehari; 60 ml/min

200mg sehari.

2. Alprazolam 0,25-0,5 g tiga kali sehari Hati-hati penggunaan alprazolam

pada pasien gangguan ginjal

3. Ambroksol 60-120 mg sehari dalam dua

dosis terbagi

4. Amlodipin Dosis hipertensi umumnya 5

mg sehari, namun dapat

ditingkatkan menjadi 10 mg

sehari.

5. Ampisillin dan

sulbaktam

Dosis umumnya adalah

ampisillin 1 g dan sulbaktam

500 mg tiap 6 jam

Dosis ampisillin harus dikurangi atau

interval dosis ditingkatkan pada

penurunan fungsi ginjal (Clcr

dibawah 10 ml/ min)

6.. Asam folat 5mg sehari, untuk profilaksis

pada defisiensi asam folat

pada anak- anak dialisis itu

menunjukan 250mikrogram

/kg sehari 1-12 bulan, 5-10 mg

sehari pada anak-anak yang

lebih tua.

7. Asam traneksamat 0,5- 1 g tiga kali sehari Kreatinin serum 120-250 µmol/L

oral: 15 mg/kg dua kali sehari, iv: 10

mg/kg dua kali sehari; Kreatinin

serum 250-500 µmol/L oral: 15

57

mg/kg satu kali sehari, iv: 10 mg/kg

satu kali sehari; Kreatinin serum

lebih dari 500 µmol/L oral: 7,5

mg/kg satu kali sehari atau 15 mg/kg

tiap 48 jam, iv: 5 mg/kg satu kali

sehari atau 10 mg/kg tiap 48 jam

8. Asam

ursodeoksikolat

6- 12 mg/ kg bb sehari

sebelum tidur, atau dalam 2-3

dosis terbagi; obesitas 15

mg/kgbb sehari

Aspirin / aspilet Antiplatelet, 75 atau 80 mg;

pencegahan miokardia akut

primer 160 mg

Analgetik, antipiretik 300-900

mg tiap 4-6 jam

Gunakan hati-hati, hindari pada

gangguan ginjal berat

9. Asetilsistein 600 mg dalam dosis tunggal

atau dosis terbagi

Asetilsistein telah dilaporkan

meningkatkan fungsi ginjal.

Azitromisin 500 mg sehari

10. Bisakodil Oral 5-10 mg sehari ;

suppositoria 10 mg sehari

11. Bromheksin HCl Oral, i.m, i.v 8-16 mg tiga kali

sehari

12. CaCO3 Digunakan sebagai antasid

biasanya dalam dosis oral

sampai sekitar 1,5 g; untuk

terapi pada pasien gagal ginjal

kronik atau

hiperparatiroidisme dosis 2,5 g

sehari

13. Digoksin Dosis pemeliharaan umumnya

peroral 125-250µg sehari;

tetapi mungkin 62,5-500µg

sehari

Eliminasi waktu paruh digoksin

panjang dan dibutuhkan waktu yang

panjang untuk mencapai keadaan

tunak dan lebih toksisitas.karena

pengurangan klirens ginjal digoksin,

58

dosis pemeliharaan harus dikurangi

sesuai dengan fungsi ginjal.

Bersihan kreatinin dibawah 60 ml/

min dosis oral 125mikrogram

dianggap cukup.

14. Diklofenak Oral 75-150 mg sehari dalam

dua dosis terbagi.

Kontra indikasi pada pasien

gannguan ginjal sedang dan parah

15. Domperidon 10-20 mg tiga sampai empat

kali sehari, maksimal 80 mg

sehari

16. Erdostein 300 mg dua kali sehari Di kontra indikasikan pada pasien

dengan nilai Clcr dibawah 25

ml/min.

17. Etambutol 25 mg/ kg bb/ hari

18. Flunarizin 5-10 mg sehari

19. Furosemid Terapi hipertensi oral 40-80

mg sehari. 20-50 mg bisa

diberikan melalui iv lambat.

Ketika digunakan dalam gangguan

ginjal kronis dosis oral awal 250 mg

dapat diberikan peningkatan jika

perlu 250 mg tiap 4-6 jam maksimal

1,5 g dalam 24 jam.

Terapi dosis tinggi

dikontraindikasikan pada gagal ginjal

disebabkan oleh nefrotoksik atau

obat- obatan hepatotoksik dan pada

gagal ginjal terkait dengan koma

hepatik.

20. Gabapentin 0,9- 3,6 g sehari atau dosis

tertinggi maksimal 4,8 g

Clcr 50-79 ml /min 600-1800 mg

sehari dalam tiga dosis; Clcr 30-49

ml/min 300-900 mg sehari dalam

tiga dosis; Clcr 15-29 ml /min 300mg

pada hari alternatif atau 600 mg

sehari dalam tiga dosis; Clcr dibawah

15 ml /min 300mg pada hari

59

alternatif atau 300 mg sehari dalam

tiga dosis;

21. Hidrokhlorotiazid 25- 100 mg sehari, umumnya

pada pagi hari

Efek terhadap ginjal dapat

menghasilkan gagal ginjal akut baik

dari terlalu antusias penggunaan

memproduksi deplesi natrium dan

hipovolemia atau kadang-kadang

sebagi reaksi hipersensitivitas,

nefritis intestinal akut telah

dilaporkan.

Thiazid umumnya tidak efektif pada

pasien dengan bersihan kreatinin

dibawah 30 ml/ min.

22. Ibuprofen Untuk nyeri 1,2-1,8 g sehari

dalam dua dosis terbagi; untuk

demam 200- 400 mg tiap 4-6

jam maksimal 1,2 g sehari

Efek terhadap ginjal laporan efek

samping ginjal dengan ibuprofen

mencakup peningkatan konsentrasi

kreatinin serum, gagal ginjal akut

dan sindrom nefritis. Cystitis,

hematuria dan nefritis intestinal

dapat terjadi. Nyeri akut pada

panggul dan disfungsi ginjal

reversible telah dilaporkan pada

beberapa pasien yang diobati dengan

ibuprofen.

23. Isosorbid Dinitrat Dosis umumnya pada angina

akut 2,5-10 mg sublingual;

juga digunakan dalam

manajemen jangka panjang

angina dalam dosis 20-120 mg

sehari dalam dosis terbagi

24. Isoniazid 5 mg/ kg bb maksimal 300 mg

sehari

25. Kaptopril Dosis inisial 12,5 mg dua kali

sehari; dosis pemeliharaan 25

Clcr 21-40 ml /min /1,73 m2: dosis

isial harian 25 mg dan dosis harian

60

mg- 50 mg dua kali sehari

tidak boleh melebihi 50 mg

tiga kali sehari.

maksimal 100 mg. Clcr 10-20 ml

/min/1,73 m2: dosis isial harian 12,5

mg dan dosis harian maksimal 75

mg. Clcr dibawah 10 ml /min /1,73

m2: dosis isial harian 6,25 mg dan

dosis harian maksimal 37,5 mg.

26. Klonidin Oral 50-100 mikrogram tiga

kali sehari; parenteral 150-300

mikrogram sehari

Hati-hati pasien dengan gangguan

ginjal

27 Klorpromazin 10-25 mg tiap empat sampai

enam jam untuk kontrol mual

dan muntah;

25-50 mg cegukan keras tiga

kali sehari

28. Kodein Batuk 15-30 mg tiga kali

sehari;

Nyeri 30-60 mg tiga kali

sehari maksimal 240 mg

Dosis kodein harus dikurangi sesuai

fungsi ginjal pada pasien dengan

gangguan ginjal tetapi tidak ada

rekomendasi khusus tampaknya

dalam literatur.

29. Lansoprazol 15-30 mg sehari sekali

30. Loratadin 10 mg sehari Informasi produk AS

merekomendasikan bahwa pasien

dengan gangguan hati dan ginjal

(GFR< 10 ml/min)harus diberikan

dosis 10 mg pada hari alternatif

31. Losartan kalium Untuk hipertensi 50 mg sehari,

dosis bisa ditingkatkan jika

diperlukan 100mg dalam dosis

tunggal atau dua dosis

Sejumlah studi telah meneliti efek

antagonis reseptor angiotensin II

dalam penderita diabetes tipe 2

dengan berbagai derajat nefropati.

Irbesartan, losartan dan valsartan

semuanya telah dilaporkan untuk

mengurangi perkembangan nefropati

independen dan pengaruhnya pada

61

tekanan darah

32. Nabumeton 0,5- 1g sehari

33. Omeprazol 10-20 mg sehari

34. Ondansetron Dosis tunggal 8 mg dengan

lambat iv/im segera sebelum

pengobatan atau 8 mg secara

iv/im lambat segera sebelum

pengobatan, baik diikuti

dengan terus menerus iv infus

1 mg/ jam sampai 24 jam atau

dengan dosis lanjutan 8 mg

dua sampai empat jam terpisah

35. Pantoprazol Oral 20-40 mg sehari;

parenteral 40 mg sehari.

Di Inggris dosis 40 mg sehari harus

diawasi

36. Parasetamol Dosis oral umumnya 0,5-1 g

tiap 4-6 jam maksimal 4 g

sehari; dosis rectal 0,5- 1 g

tiap 4-6 jam sampai 4 kali

sehari; parenteral bb lebih dari

50 kg dosis tunggal 1 g tiap 4

jam atau lebih, maksimal 4g

sehari; 33-50 kg dosis tunggal

15 mg/ kg tiap 4 jam atau lebih

maksimal 60 mg/ kg atau 3 g

sehari

Pada pasien dengan Clcr dibawah 30

ml/min disarankan interval antara

setiap dosis iv meningkat sampai 6

jam.

37. Pirazimanid 25 mg/ kg bb/ hari

38. Piridoksin 10 – 50 mg tiga kali sehari

39. Ramipril Dosis inisial 1,25 mg, dosis

pemeliharaan umumnya 2,5- 5

mg sehari dalam dosis tunggal;

jika diperlukan bisa dinaikan

sampai 10 mg sehari

Jika bersihan kreatinin dibawah 30

ml/ min, dosis inisial tidak boleh

lebih dari 1, 25 mg sehari; dosis

pemeliharaan pada gangguan ginjal

tidak boleh melebihi 5 mg sehari;

untuk orang dengan bersihan

62

kreatinin dibawah 10 mg/ ml dosis

pemeliharaan tidak boleh melebihi

2,5 mg sehari

40. Ranitidin Oral 300mg sehari dalam

dosis tunggal atau dua dosis;

Parenteral 50 mg tiap 6- 8 jam

Dosis harus dibagi dua pada pasien

dengan nilai GFR dibawah 20 ml/

min/1,73m2. Dosis individu dapat

dapat dikurangi menjadi 25 mg

41. Rebamipid 100 mg tiga kali sehari

42. Rifampisin Maksimal 600 mg sehari

43. Sefoperazon Dosis umumnya 2-4 g sehari

dalam dua dosis terbagi, pada

infeksi berat bisa mencapai 12

g dalam 2 sampai 4 dosis

terbagi

Secara umum dosis sefoperazon

tidak boleh melebihi 4 g sehari pada

pasien dengan penyakit hati atau

obstruksi bilier, atau 1-2 g sehari

pada mereka yang gangguan hati dan

ginjal, jika digunakan dosis tinggi

konsentrasi plasma sefoperazon

harus dipantau.

44. Seftizoksime 1-2 g tiap 8-12 jam; infeksi

parah 2-4 g secara iv tiap 8

jam; dosis 2 g diberikan tiap 4

jam untuk infeksi yang

mengancam jiwa

Clcr 50-79 ml/min 0,5-1,5 g tiap 8

jam; Clcr 5-49 ml/min 0,25-1 g tiap

12 jam; Clcr dibawah 5 ml/min 250-

500 mg tiap 24 jam atau 0,5- 1 g tiap

48 jam setelah dialisis

45. Seftriakson 1- 2 g dalam dosis tunggal

atau dua dosis terbagi pada

infeksi berat dapat

ditingkatkan menjadi 4 g

Farmakokinetik seftriakson tidak

nyata diubah pada gangguan ginjal

ringan sampai sedang atau stadium

akhir.

46. Spironolakton Udema 100 mg sehari Tidak digunakan pada gangguan

ginjal parah

47. Sukralfat 1g empat kali sehari atau 2g

dua kali sehari

Sukralfat harus digunakan dengan

hati-hati pada pasien dengan

gangguan ginjal, terutama jika ada

aluminium lain juga diambil, pasien

tersebut harus dimonitor untuk

63

tanda-tanda toksisitas aluminium.

48. Tramadol 50-100 mg tiap 4-6 jam, dosis

harian oral tidak boleh

melebihi 400mg

Interval dosis harus ditingkatkan

menjadi 12 jam pada pasien dengan

bersihan kreatinin kurang dari 30 ml/

min. tramadol tidak boleh diberikan

pada pasien dengan gangguan ginjal

berat (kurang dari 10 ml/ min)

48. Valsartan Hipertensi 80 mg sehari, jika

diperlukan ditingkatkan

menjadi 160 mg sehari,

maksimal 320 mg sehari.

Gagal jantung dosis inisial

umumnya 40 mg dua kali

sehari bisa ditingkatkan

menjadi 160 mg dua kali

sehari

Dosis yang lebih rendah dari

valsartan dapat dipertimbangkan

pada pasien dengan penurunan

fungsi ginjal. Di Inggris 40 mg sekali

sehari dianjurkan untuk pengobatan

hipertensi pada pasien dengan

gangguan ginjal sedang atau berat

(bersihan kreatinin kurang dari 20

ml/ min)

64

Lampiran 4 : Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan gangguan ginjal

berdasarkan Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI) 2008

Tabel IX: Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan gangguan ginjal berdasarkan

Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI) 2008

No. Nama obat Dosis normal fungsi ginjal Dosis gangguan fungsi ginjal

1. AINS Asam mefenamat : 500 mg 3 kali

sehari,

Nabumeton : 1 g di malam hari,

untuk kondisi berat tambahkan juga

0,5-1 g di pagi hari;

Ibuprofen : 200-250 mg tiga kali

sehari

Tingkat keparahan : Ringan

Gunakan dosis efektif yang paling

rendah dan monitor fungsi ginjal;

retensi natrium dan air;

memperburuk fungsi ginjal dan dapat

menyebabkan gagal ginjal;

dilaporkan juga memperburuk fungsi

ginjal setelah pemakaian topikal

2. Alopurinol dosis awal 100 mg sebagai dosis

tunggal, setelah makan, secara

bertahap naikkan selama 1-3 minggu

sesuai dengan kadar asam urat

dalam plasma atau di urin, sampai

sekitar 300 mg sehari; dosis

pemeliharaan lazim 200-600 mg,

jarang 900 mg sehari, dibagi ke

dalam dosis yang tidak lebih dari

300 mg;

Tingkat keparahan sedang 100 - 200

mg sehari; meningkatkan toksisitas;

ruam kulit; monitor fungsi hati

Tingkat keparahan berat 100 mg

setiap dua hari (maks. 100 mg

sehari); monitor juga fungsi hati

3. Alprazolam 250-500 mcg 3 kali sehari (geriatri

atau kondisi lemah 250 mcg 2-3 kali

sehari), bila perlu dinaikkan hingga

total 3 mg sehari;

4. Aluminium

hidroksida

dengan

magnesium

hidroksida

Aluminium hidroksida: 1-2 tablet

dikunyah 4 kali sehari dan sebelum

tidur atau bila diperlukan. Suspensi:

1- 2 sachet (7-14 mL), 3-4 kali

sehari, anak > 8 tahun: ½-1 sachet,

Tingkat keparahan : Berat

Hindari-risiko hipermagnesemia

65

3-4 kali sehari

Magnesium hidroksida: 1-2 tablet

dikunyah 4 kali sehari dan sebelum

tidur atau bila diperlukan. Suspensi:

5 mL, 3-4 kali sehari

5. Amlodipin hipertensi atau angina, dosis awal 5

mg sekali sehari; maksimal 10 mg

sekali sehari

6.. Analgesik

opioid

Kodein: dewasa 10-20 mg tiap 4-6

jam maksimal 120 mg/hari;

Tingkat keparahan : Sedang sampai

berat

Kurangi dosis atau hindari; efek

meningkat dan diperlama;

meningkatkan kepekaan jaringan

otak

7. Ansiolitik dan

hipnotik

Alprazolam : 250-500 mcg 3 kali

sehari (geriatri atau kondisi lemah

250 mcg 2-3 kali sehari), bila perlu

dinaikkan hingga total 3 mg sehari;

Tingkat keparahan berat

Mulai dengan dosis kecil;

meningkatkan sensitivitas serebral;

lihat juga Kloral hidrat

8. Asam folat Permulaan, 5 mg sehari untuk 4

bulan (lihat catatan di atas);

pemeliharaan, 5 mg setiap 1-7 hari

tergantung penyakit dasarnya; anak

sampai 1 tahun, 500 mcg/kg bb/hari;

di atas 1 tahun, seperti orang dewasa

Pencegahan neural tube defect, lihat

catatan di atas

9. Asam

traneksamat

Tingkat keparahan ringan sampai

sedang, Kurangi dosis

Tingkat keparahan berat Hindari

10. Asam salisilat 75 mg sehari sekali Tingkat keparahan : Berat

Hindari; retensi air dan garam; fungsi

ginjal memburuk; meningkatkan

risiko perdarahan saluran cerna

66

11. Asam

ursodeoksikolat

Pelarut batu empedu 8-12mg/kg bb

sehari; Sirosis empedu primer 10-

15mg/kg bb sehari

12. Azitromisin 500mg sekali sehari

13. Deksamethason Oral, umum 0,5–10 mg/hari;

i.m atau i.v lambat atau infus

(sebagai deksamethason (sebagai

deksametason fosfat), awal 0,5–24

mg; Udema serebral yang

berhubungan dengan kehamilan

(sebagai deksametason fosfat),

melalui i.v, awal 10 mg, kemudian 4

mg melalui i.m tiap 6 jam selama 2-

4 hari kemudian secara bertahap

dikurangi dan dihentikan setelah 5-7

hari.

Pengobatan pendukung bakteri

meningitis, (dimulai sebelum atau

dengan dosis pertama pengobatan

antibakteri, sebagai deksametason

fosfat) (tanpa indikasi), dengan i.v

10 mg tiap 6 jam selama 4 hari; anak

150 mcg/kg bb tiap 6 jam selama 4

hari.

14. Digoksin Digitalisasi cepat: 1-1,5 mg/ 24jam

dalam dosis terbagi; bila tidak

diperlukan cepat 250-500 µg sehari

(dosis lebih tinggi harus dibagi)


Kurangi dosis; toksisitas

ditingkatkan oleh gangguan elektrolit

15. Diuretik hemat

kalium

Spironolakton : 100–200 mg sehari,

jika perlu tingkatkan sampai 400

mg;


Monitor plasma K+; meningkatkan

risiko hiperkalemia pada gangguan

fungsi ginjal; amilorid diekskresi

melalui ginjal dalam bentuk tidak

67

berubah

16. Etambutol 15-25mg/kg /hari Tingkat keparahan : Ringan

Kurangi dosis; jika bersihan

kreatinin kurang dari 30 mL/menit

monitor kadar plasma ethambutol;

kerusakan saraf mata

17. Erdostein 150-325 mg 2-3 kali sehari

18. Furosemid oral, edema, dosis awal 40 mg pada

pagi hari; penunjang 20-40 mg

sehari, tingkatkan sampai 80 mg

sehari pada edema yang resistensi;

Tingkat keparahan : Sedang

Kemungkinan memerlukan dosis

yang tinggi; injeksi intra vena cepat

bisa menyebabkan tuli

19. Gabapentin epilepsi, 300 mg pada hari ke-1,

kemudian 300 mg 2 kali sehari pada

hari ke-2, dan 300 mg 3 kali sehari

(kira-kira setiap 8 jam) pada hari ke-

3. Selanjutnya dinaikkan sesuai

respons, bertahap 300 mg sehari

(dalam 3 dosis terbagi) sampai

maksimal 2,4 gram sehari, dosis

lazim 0,9-1,2 g sehari; Nyeri

neuropatik, 300 mg pada hari ke-1,

kemudian 300 mg 2 kali sehari pada

hari ke-2, 300 mg 3 kali sehari (kira-

kira setiap 8 jam) pada hari ke-3,

kemudian ditingkatkan sesuai

respons bertahap 300 mg per hari

(dalam dosis terbagi 3) sampai

maksimal 1,8 g sehari.

Kurangi dosis jika bersihan kreatinin

kurang dari 80 mL/menit; lihat

informasi monografi

20. Insulin melalui injeksi subkutan, i.m atau i.v

atau infus i.v sesuai kebutuhan


Mungkin memerlukan pengurangan

dosis; kebutuhan insulin menurun;

respon kompensasi terhadap

hipoglikemia terganggu

21. Isoniazide Maksimum 300 mg sehari Tingkat keparahan : Berat

68

Maks. 200 mg sehari; neuropati

perifer

22. Loratadin 10 mg sehari

23. Losartan Biasanya 50 mg sekali sehari bila

perlu tingkatkan setelah berminggu-

minggu menjadi 100 mg sekali

sehari


berat

Mulai dengan 25 mg sehari

24. Metil

Prednisolon

Oral, umum 2–40 mg/hari; lihat juga

pemberian dosis di atas.

Injeksi i.m atau injeksi i.v lambat

atau infus, awal 10–500 mg; reaksi

penolakan pencangkokan sampai 1

g/hari melalui infus i.v selama 3

hari.

25. Nitrat Sublingual, 5-10 mg

Oral, sehari dalam dosis terbagi,

angina 30-120 mg; gagal janung kiri

40-160 mg, sampai 240 mg bila

diperlukan

Infus i.v, 2-10 mg/jam; dosis lebih

tinggi sampai 20 mg/jam mungkin

diperlukan


Gunakan dengan hati-hati

26. Ondansetron Kemoterapi dan radioterapi yang

menyebabkan muntah tingkat

sedang: oral: 8 mg, 12 jam sebelum

terapi atau dengan injeksi i.v lambat,

8 mg sesaat sebelum terapi

kemudian 8 mg oral tiap 12 jam

sampai 5 hari. Kemoterapi penyebab

muntah berat: injeksi i.v lambat, 8

mg sebelum terapi, diikuti dengan 8

mg dengan interval 24 jam untuk

dosis berikutnya (atau diikuti

69

dengan infus i.v 1 mg/jam sampai 24

jam) kemudian 8 mg oral tiap 12

jam sampai 5 hari.

Alternatifnya, dengan infus i.v lebih

dari 15 menit, 32 mg sesaat

menjelang terapi, kemudian 8 mg

oral tiap 12 jam, sampai 5 hari.

27. Pantoprazol oral, tukak peptik, 40 mg sehari

pada pagi hari selama 4 minggu,

diikuti 4 minggu berikutnya bila

tidak sembuh sepenuhnya. lainnya),

Maksimal dosis oral 40 mg sehari

28. Parasetamol Parasetamol: Oral 0,5–1 gram setiap

4–6 jam hingga maksimum 4 gram

per hari.; Infusi i.v lebih dari 15

menit, dewasa dan anak–anak

dengan berat badan lebih dari 50 kg,

1 gram setiap 4–6 jam; maksimum 4

gram per hari; dewasa dan anak–

anak dengan berat badan 10 -50 kg,

15 mg/kg bb setiap 4–6 jam;

maksimum 60 mg/kg bb per hari.

Tingkatkan interval pemberian infus

menjadi setiap 6 jam jika bersihan

kreatinin kurang dari 30 mL/menit

29. Penghambat

ACE

Kaptopril : hipertensi, digunakan

sendiri, awalnya 12,5 mg 2 kali

sehari; dosis penunjang lazim 25 mg

2 kali sehari; maksimal 50 mg 2 kali

sehari (jarang 3 kali sehari pada

hipertensi berat).

Ramipril : Jika respon pasien tidak

memuaskan terhadap dosis 5-10 mg

sehari, dianjurkan terapi kombinasi

dengan antihipertensi lain seperti

diuretika non-kalsium atau antagonis

kalsium

Tingkat keparahan : Ringan sampai

sedang

Gunakan dengan hati-hati dan

monitor respon. Hiperkalemia dan

efek samping lain umum terjadi.

Dosis awal: Kaptopril 12,5 mg dua

kali sehari; (Hindari jika bersihan

kreatinin kurang dari 30 mL/menit);

Ramipril 1,25 mg sekali sehari;

(maksimal 2 mg sehari jika bersihan

kreatinin kurang dari 10 mL/menit)

30. Ranitidin oral, untuk tukak peptik ringan dan Tingkat keparahan : Berat

70

tukak duodenum 150 mg 2 kali

sehari atau 300 mg pada malam hari

Injeksi i.m/ i.v : 50 mg setiap 6-8

jam.

Gunakan setengah dosis normal;

kadang ada risiko terjadi

kebingungan

31. Rifampisin Maksimum 600 mg sehari

32. Sefoperazon 2-4 g sehari dalam 2 dosis tiap 12

jam

33. Seftriakson pemberian secara injeksi intra-

muskuler dalam, bolus i.v atau infus.

1 g/hari dalam dosis tunggal. Pada

infeksi berat: 2-4 g/hari dosis

tunggal. Dosis lebih dari 1 g

diberikan pada dua tempat atau

lebih. Gonore tanpa komplikasi: 250

mg dosis tunggal. Profilaksis bedah:

1 g dosis tunggal. Profilaksis bedah

kolorektal: 2 g.


Maksimal 2 g sehari; monitor kadar

plasma jika terdapat gangguan fungsi

ginjal dan hati yang berat sekaligus

34. Sukralfat tukak lambung dan duodenum serta

gastritis kronis, 2 g 2 kali sehari

( pagi dan sebelum tidur malam)

atau 1 g 4 kali sehari 1 jam sebelum

makan dan sebelum tidur malam.


Hindari; aluminium diabsorpsi dan

mungkin dapat terakumulasi

35. Tramadol 50-100 mg tidak boleh lebih sering

dari 4 jam, total pemakaian lebih

dari 400 mg sehari tidak selalu

dibutuhkan


berat

Kurangi dosis atau hindari; efek

meningkat dan diperlama;

meningkatkan kepekaan jaringan

otak

36. Thiazid dan

diuretik sejenis

Edema, dosis awal 12,5- 25 mg

sehari, untuk penunjang jika

mungkin dikurangi; hipertensi dosis

awal 12,5 mg sehari, jika perlu

ditingkatkan sampai 25 mg sehari

Hindari jika bersihan kreatinin

kurang dari 30 mL/menit-tidak

efektif (metolazon tetap efektif

namun berisiko diuresis berlebihan)

37. Valsartan Hipertensi, lazimnya 80 mg sekali Mulai dengan 40 mg sekali sehari

71

sehari; jika diperlukan (pada pasien

yang tekanan darahnya tidak

terkontrol) ditingkatkan hingga 160

mg sehari atau ditambahkan

pemberian diuretika

jika bersihan kreatinin kurang dari 20

mL/menit

38. Vitamin b6 20-50 mg hingga 3 kali sehari

lampiran panduan nurul

Documents