lampiran -...

LAMPIRAN

58

Lampiran 5.

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

Yang terhormat Bapak/ Ibu/Saudara/Adik, Kami meminta kesediannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.Keikuteertaan dari penelitian ini bersifat sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawahdengan seksama dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.

Judul Hubungan Pola Konsumsi Fast Food dengan Status Gizi Remaja diSMA Negeri 5 Denpasar

Peneliti Utama Luh Ade Anggareni

Institusi Politeknik Kesehatan Denpasar

Peneliti Lain - Ni Putu Eka Buana Swari - Putu Kusuma Wredyarini - Ni Luh Ayu Padma Dewi - Ni Luh Putu Sukrayani

SMA Negeri 5 Denpasar

Sumber pendanaan Swadana

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan pola konsumsi fast food dengan status gizi remaja di SMANegeri 5 Denpasar. Jumlah peserta sebanyak 90 orang dengan syaratnya yaitu kriteria inklusi dalam penelitianini adalah bersedia menjadi sampel atau responden, terdaftar sebagai murid kelas X dan XI SMA Negeri 5Denpasar, laki laki maupun perempuan, tidak dalam keadaan sakit, usia sampel antara 16 – 17 tahun.Sedangkan kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah untuk kelas XII tidak dijadikan sampel oleh penelitikarena sedang mempersiapkan pemantapan dan ujian nasional.

Kepesertaan dalam penelitian ini tidak secara langsung memberikan manfaat kepada peserta penelitian.Tetapi dapat memberi gambaran informasi kepada masyarakat mengenai hubungan pola konsumsi fast fooddengan status gizi remaja di SMA Negeri 5 Denpasar.

Atas kesedian berpartisipasi dalam penelitian ini maka akan diberikan imbalan sebagai pengganti waktu yangdiluangkan untuk penelitian ini. Kompensasi lain yaitu peneliti akan menanggung biaya perawatan yangdiberikan selama menjadi peserta penelitian ini. Peneliti menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitianini dengan menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Kepersertaan Bapak/Ibu/Saudara/Adik pada penelitian ini bersifat sukraela Bapak/Ibu/Saudara/Adik dapatmenolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau menghentikan kepesertaan daripenelitian kapan saja tanpa ada sanksi. Keptusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik dapat menolak untuk berhentisebagai peserta penelitian tidak akan mempengaruhi mutu dan akses / kelanjutan pengobatan yang akandiberikan.

65

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/Ibu/Saudara/Adik diminta untuk menandatanganiformulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Sebagai *Peserta Penelitian/ *Wali’ setelahBapak/Ibu/Saudara/Adik benar-benar memahami tentang penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara/Adik akan diberiSalinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.

Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat mempengaruhi keputusanBapak/Ibu/Saudara/Adik untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal inikepada Bapak/Ibu/Saudara/Adik

Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi peneliti : Luh Ade Anggarenidengan no HP 081237774299

Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara/Adik dibawah ini menunjukkan bahwa Bapak/Ibu/Saudara/Adik telahmembaca, telah memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentangpenelitian ini dan menyetujui untuk menjadi peserta *penelitian/Wali.

Peserta/ Subyek Penelitian, Wali,

__________________________________ __________________________________Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan NamaTanggal (wajib diisi): / / Tanggal (wajib diisi): / /

Hubungan dengan Peserta/ Subyek Penelitian:

_________________________________________

(Wali dibutuhkan bila calon peserta adalah anak < 14 tahun, lansia, tuna grahita, pasien dengan kesadaran kurang – koma)

Peneliti

__________________________________ __________________ Tanda Tangan dan Nama Tanggal

Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila

Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta

Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta

Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada penelitian ini (misalnya untuk penelitian resiko tinggi dan atau prosedur penelitian invasive)

Catatan:

Saksi harus merupakan keluarga peserta penelitian, tidak boleh anggota tim penelitian.

Saksi:

66

Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan dengan benar dan dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan persetujuan untuk menjadi peserta penelitian diberikan secara sukarela.

___________________________________________________ __________________

Nama dan Tanda tangan saksi Tanggal

(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini dibiarkan kosong)

* coret yang tidak perlu

67

Lampiran 6.

Perhitungan Sampel Per Kelas

Kelas X

XA1 =

XA2 =

XA3 =

XA4 =

XA5 =

XA6 =

XA7 =

Kelas XI

XIA1 =

XIA2 =

XIA3 =

XIA4 =

XIA5 =

XIA6 =

XIA7 =

68

XA8 =

XA9 =

XS1 =

XS2 =

XIA8 =

XIA9 =

XIS1 =

XIS2 =

Lampiran 7.

Formulir Identitas Sampel

A. IDENTITAS SAMPEL

1. Kode Sampel :

2. Nama :

3. Jenis kelmanin :

4. Tempat/ Tanggal lahir :

69

5. Kelas :

6. Agama :

7. Anak ke : … dari …….. bersaudara

8. Uang saku : Rp.

9. Pendidikan Orang Tua : Ayah: ……. Ibu : ……

(Pilih : 1. Tidak Tamat SD; 2. Tamat SD; 3 tamat SMP; 4. Tamat SMA; 5. Akademi; 6. Perguruan Tinggi)

10. Pekerjaan Orang Tua : Ayah :……. Ibu : ……

(Pilih : 1. Tidak bekerja; 2. PNS; 3. TNI/POLRI; 4. Karyawan Swasta; 5. Wiraswasta; 6. Petani; 7. Lainnya…….)

11. Alamat :

B. Data Antropometri Sampel

1. Tinggi Badan : ……..cm

2. Berat Badan : ……..kg

Lampiran 8.

FORM SQ-FFQ FAST FOOD

Kode Sampel : Hari Ke :

Tanggal :

Nama Fast FoodJumlah Konsumsi Frekuensi (per bulan)

URT Gram TP 1-2x 3-5x >5x

Rice ( Nasi ) Fried Chiken ( dada, sayap, paha )

70

Perkedel French Fries ( kecil, sedang ) Cream Soup Burger ( ayam, sapi, cheeseburger ) Twisty Spaghety Fist FilletIce cream ( ice cream Sunday, Mc Flurry

– Oreo, Strawberry Sundae )Float Soft Drink Lainnya ……..Lainnya ……..Lainnya ……..

Keterangan :

URT : Ukuran Rumah Tangga

TP : Tidak Pernah

Lampiran 9.

Hasil Pengumpulan Data

Kode JK Umur BB(kg) TB(kg) IMT Jenis Frekuensi Energi Lemak Status Gizi1 P 16 41.6 156.9 16.9 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus

2 P 15 45.5 154 19.2 Tinggi Sering Kurang Kurang Normal

3 P 16 46.6 159.7 18.3 Tinggi Sering Kurang Kurang Kurus

4 P 16 44 150 19.6 Rendah Sering Kurang Kurang Normal

5 P 15 70.7 159.5 27.8 Rendah Sering Kurang Kurang Obesitas

6 P 16 50.7 152 21.9 Rendah Sering Kurang Kurang Normal

7 P 16 36.1 150 16.0 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus

8 P 16 47.7 155.5 19.7 Rendah Sering Kurang Kurang Normal


10 P 16 57 170.3 19.7 Tinggi Sering Kurang Kurang Normal

11 P 16 68.3 163 25.7 Rendah Sering Kurang Kurang Obesitas

71


13 P 16 51 170.4 17.6 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus

14 P 16 48.3 162 18.4 Rendah Sering Kurang Lebih Kurus








22 P 17 42.6 158 17.1 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus


24 P 16 54.5 157.3 22.0 Rendah Jarang Kurang Kurang Normal




28 P 16 48.1 162.1 18.3 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus


30 P 16 49 162.3 18.6 Rendah Sering Kurang Kurang Normal


32 P 17 80.1 161.7 30.6 Tinggi Sering Lebih Lebih Obesitas




36 P 18 64.7 150.5 28.6 Rendah Sering Lebih Lebih Obesitas

37 P 17 41.6 154.8 17.4 Tinggi Sering Lebih Lebih Kurus

38 P 17 49.3 155 20.5 Tinggi Sering Lebih Lebih Normal

39 P 16 54.5 158.7 21.6 Rendah Jarang Kurang Kurang Normal


72


42 P 16 74.2 151.5 32.3 Rendah Sering Lebih Lebih Obesitas


44 P 17 59.8 161 23.1 Rendah Jarang Kurang Kurang Normal

45 L 16 77 152.6 33.1 Rendah Sering Lebih Lebih Obesitas

46 L 16 58.6 166.8 21.1 Rendah Sering Kurang Kurang Normal

47 L 16 97 166.5 35.0 Rendah Sering Lebih Lebih Obesitas


49 L 16 48.9 168 17.3 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus




53 L 17 57.1 174 18.9 Rendah Sering Lebih Lebih Normal

54 L 17 46 165 16.9 Rendah Sering Kurang Kurang Kurus

55 L 16 64.8 177 20.7 Rendah Sering Kurang Kurang Normal

56 L 16 80.7 176 26.1 Tinggi Sering Lebih Lebih Obesitas



59 L 16 58 175 18.9 Rendah Jarang Kurang Kurang Normal

60 L 15 48 168 17.0 Rendah Jarang Kurang Kurang Kurus



63 L 16 79 174 26.1 Rendah Sering Kurang Kurang Obesitas




67 L 16 65.2 168 23.1 Tinggi Sering Kurang Kurang Normal

68 L 15 60 165 22.0 Rendah Sering Kurang Kurang Normal



73




74 L 16 68.9 165 25.3 Rendah Sering Kurang Kurang Obesitas


76 L 16 59 163 22.2 Rendah Sering Kurang Kurang Normal

77 L 15 58.6 170 20.3 Tinggi Sering Lebih Lebih Normal


79 L 16 60 167 21.5 Tinggi Sering Lebih Lebih Normal




83 L 16 58 167 20.8 Tinggi Sering Kurang Kurang Normal



86 L 16 70 168 24.8 Tinggi Sering Lebih Lebih Normal





74

Lampiran 10.

Hasil Pengolahan Data

JenisKelamin

Frequency Percent Valid PercentCumulative

Percent

Valid Laki - Laki 46 51.1 51.1 51.1

Perempuan 44 48.9 48.9 100.0

Total 90 100.0 100.0

Umur


Percent

Valid 15 12 13.3 13.3 13.3

16 56 62.2 62.2 75.6

17 20 22.2 22.2 97.8

18 2 2.2 2.2 100.0

Total 90 100.0 100.0

75

Kategori Jenis Fast Food

Frequency Percent Valid Percent CumulativePercent

Valid Sedikit 71 78.9 78.9 78.9

Banyak 19 21.1 21.1 100.0

Total 90 100.0 100.0

Kategori Tingkat Konsumsi Lemak Fast Food


Percent

Valid Rendah 50 55.6 55.6 55.6

Tinggi 40 44.4 44.4 100.0

Total 90 100.0 100.0

Kategori Status Gizi Remaja


Percent

Valid Normal 72 80.0 80.0 80.0

Gemuk 12 13.3 13.3 93.3

Obesitas 6 6.7 6.7 100.0

Total 90 100.0 100.0

76

Kategori Frekuensi FastFood


Percent

Valid Jarang 5 5.6 5.6 5.6

Sering 85 94.4 94.4 100.0

Total 90 100.0 100.0

Kategori Tingkat Konsumsi Energi Fast Food

Frequency Percent Valid Percent CumulativePercent

Valid Rendah 57 63.3 63.3 63.3

Tinggi 33 36.7 36.7 100.0

Total 90 100.0 100.0

Kategori Jenis Fast Food dengan Status Gizi

Count

StatusGizi Total

Normal Gemuk Obesitas

Jenis Fast Food

Sedikit 56 9 6 71

Banyak 16 3 0 19

Total 72 12 6 90

Kategori Frekuensi Fast Food dengan Status Gizi

Count

StatusGizi

TotalNormal Gemuk Obesitas

Fk. Fast Food Jarang 5 0 0 5

Sering 67 12 6 85

Total 72 12 6 90

Kategori Energi FastFood dengan StatusGizi

Count

StatusGizi Total

Normal Gemuk Obesitas

Energi Rendah 46 8 3 57

Tinggi 26 4 3 33

Total 72 12 6 90

77

Kategori Lemak Fast Food dengan Status Gizi

Count

StatusGizi

TotalNormal Gemuk Obesitas

Lemak Rendah 38 7 5 50

Tinggi 34 5 1 40

Total 72 12 6 90

Lampiran 11.

Hasil Uji Statistik

Hubungan Jenis Fast Food dengan Status Gizi Remaja

Jenis StatusGizi

Spearman's rho Jenis Correlation Coefficient

1.000 -.068

Sig. (2-tailed) . .526

N 90 90

StatusGizi Correlation Coefficient

-.068 1.000

Sig. (2-tailed) .526 .

N 90 90

Hubungan Frekuensi Fast Food dengan Status Gizi

78

Frekuensi StatusGizi

Spearman's rho Frekuensi Correlation Coefficient

1.000 .121


N 90 90


.121 1.000


N 90 90

Hubungan Tingkat Konsumsi Energi Fast Food dengan Status Gizi Remaja

Hubungan Tingkat Konsumsi Lemak Fast Food dengan Status Gizi Remaja

Energi StatusGizi

Spearman's rho Energi Correlation Coefficient

1.000 .031


N 90 90


.031 1.000


N 90 90

79

Lemak StatusGizi

Spearman's rho Lemak Correlation Coefficient

1.000 -.122


N 90 90


-.122 1.000


N 90 90

lampiran -...

Documents