Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

KepadaYth. Para Responden

di-Puskesmas mantang

Dengan Hormat

Peneliti adalah mahasiswa STIKes Qamarul Huda Bagu yang akan melakukan penilitian dengan judul “pengaruh kepuasan pasien terhadap minat pelayanan kesehatan di puskesmas mantang kabupaten lombok tengah tahun 2015”, dengan identitas diri sbb:

Nama : HersanNIM : 1420111027Jenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamAlamat : kerumut, kecamatan pringgabaya, kab. Lombok timur

Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan program study S1 Keperawatan STIKes Qamarul Huda Bagu. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh kepuasan pasien terhadap minat pelayanan kesehatan di puskesmas mantang kabupaten lombok tengah.

Peneliti akan menjaga kerahasiaan identitas saudara, dan apabila saudara bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini diharapkan untuk menandatangani lembar pernyataan bersedia menjadi responden (terlampir).

Atas kesediaan dan kerjasama saudara, peneliti mengucapkan terima kasih.

Bagu,……………….2015Hormat Saya,

HERSANNIM. 142011027

Lampiran 2

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Setelah saya membaca maksud dan tujuan dari penelitian ini, maka saya

dengan sadar dan tanpa paksaan dari orang lain menyatakan bahwa saya bersedia

menjadi responden dalam penelitian ini dengan judul “PENGARUH KEPUASAN

PASIEN TERHADAP MINAT PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

MANTANG KABUPATEN LOMBOK TENGAH”.

Tanda tangan saya dibawah ini sebagai bukti kesediaan saya menjadi

responden penelitian.

Tanda tangan : …………………………

Tanggal : Mantang..…………2015

No. Responden : ………………………….