lampiran ii peraturan gubernur kalimantan …

LAMPIRAN II

PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN NOMOR TAHUN 2020

TENTANG

TATA CARA PEMBERIAN IZIN LOKASI PERAIRAN DAN

IZIN PENGELOLAAN PERAIRAN DI WILAYAH PESISIR

DAN PULAU-PULAU KECIL

PEMENUHAN KOMITMEN

IZIN PENGELOLAAN PERAIRAN KEGIATAN WISATA BAHARI

Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Perairan Kegiatan Wisata Bahari

berupa:

FORM A

CONTOH

PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN PENGELOLAAN PERAIRAN

WISATA BAHARI UNTUK ORANG PERSEORANGAN/KOPERASI/KORPORASI

KOP SURAT

(Orang Perseorangan/Korporasi/Koperasi)

……………….., ……………….. 20…..

Nomor : ........................ Lampiran : …… berkas Hal : Permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Wisata Bahari

Yth.

Gubernur Kalimantan Selatan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ......................................

Jabatan : Nama Perusahaan/Kantor :

...................................... ……………………………...

Alamat :

......................................

No. KTP : ...................................... NPWP : ......................................

Nomor HP : ......................................

No. Telp/Faks : ...................................... E-mail : ......................................

-2-

Bertindak untuk dan atas nama pelaku usaha Orang Perseorangan/Korporasi/Koperasi*)

…………………………………………………………………. NIB: ……………………….

Dengan ini mengajukan permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan

Wisata Bahari, untuk Jenis Usaha ………. (sebutkan Resort atau yang lainnya)

Posisi lokasi di……………………., dalam konstelasi wilayah administratif pemerintah terdekat,

Provinsi : ………………………………… Kabupaten/Kota : …………………………………

Kecamatan : ………………………………… Desa/Kelurahan : …………………………………

Nama Perairan/Laut : …………………………………

Koordinat Lokasi : Lintang ……………….. Bujur ………………..

Luas : ………………………………… hektare

Untuk Kegiatan/Penggunaan : …………………………………

Untuk melengkapi permohonan ini, kami sertakan dalam dokumen sebagaimana ketentuan yang dipersyaratkan.

Atas perkenan Bapak/Ibu*) Gubernur, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, Materai

Rp6.000,00

(Tanda Tangan dan Nama Lengkap)

*) coret/pilih salah satu

-3-

FORM B

CONTOH PAKTA

INTEGRITAS

KOP SURAT

(Untuk Orang Perseorangan/Korporasi/Koperasi)

PAKTA INTEGRITAS


Nama : ......................................

Jabatan : ...................................... Nama Perusahaan/Kantor : ………………………………….

Alamat : ......................................

No. KTP : ...................................... NPWP : ......................................

Nomor HP : ...................................... No. Telp/Faks : ......................................

E-mail : ......................................

Bertindak untuk dan atas nama pelaku usaha Orang Perseorangan/Korporasi/Koperasi.*)

…………………………………………………………………. NIB: ………………………..

Kami menyatakan, bahwa: (1) semua data/informasi yang kami sampaikan dalam dokumen persyaratan

permohonan pemenuhan komitmen Izin Pengelolaan Wisata Bahari adalah benar/sah

sesuai kebenaran/keaslian (2) akan menghormati kepentingan pihak lain yang melakukan kegiatan/pemanfaatan

ruang perairan di sekitarnya; (3) akan menyampaikan laporan berkala setiap 1 (satu) tahun sekali; (4) akan melakukan kegiatannya secara ramah lingkungan; (5) akan menjaga kelestarian ekosistem perairan pesisir; (6) akan menjaga kehidupan dan alur migrasi biota laut; (7) akan memberikan akses untuk nelayan kecil yang sudah secara rutin melintas; (8) akan memberikan akses/tempat berlindung kepada siapapun dalam kondisi darurat; (9) akan melibatkan masyarakat lokal dalam kegiatan/usahanya; dan (10) akan membongkar bangunan dan instalasi bila masa berlaku telah habis dan kegiatan

usaha tidak dilanjutkan lagi.

Apabila dikemudian hari ternyata dalam dokumen persyaratan permohonan yang kami sampaikan tersebut tidak benar dan/atau tidak sah, dan kami tidak melaksanakan dalam pernyataan ini, kami BERSEDIA menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan serta memenuhi seluruh kewajiban dan/atau apabila terdapat konsekuensi hukum berdasarkan ketentuan peraturan perundang–undangan yang berlaku.

……………….., ……………….. 20…..

yang menyatakan,

Stempel dan Materai Rp6.000,00


*) coret/pilih sesuai pelaku usaha

-4-

FORM C

PROPOSAL

PEMENUHAN KOMITMEN IZIN PENGELOLAAN PERAIRAN

WISATA BAHARI

(Pelaku Usaha) NIB

.........................

Jenis Usaha : …….. (usaha wisata bahari apa yang akan dilakukan)

Lokasi: …….. (lokasi perairan dan administrasi yang dimohonkan)

TAHUN

----------------

*Catatan Bundel dokumen dijilid dalam ukuran kertas folio.

Cover dokumen, dengan warna kertas: 1. Warna putih, untuk pelaku usaha Orang Perseorangan;

2. Warna biru laut, untuk pelaku usaha Korporasi, dan 3. Warna hijau muda, untuk pelaku usaha Koperasi.

-5-

KERANGKA

PROPOSAL

PERMOHONAN IZIN PENGELOLAAN PERAIRAN DI WILAYAH PESISIR DAN PULAU-PULAU KECIL (WISATA BAHARI)

DAFTAR ISI:

Halaman sampul

Ringkasan

Eksekutif Kata

Pengantar Daftar

Isi

1. PENDAHULUAN

a. Latar Belakang;

b. Maksud dan Tujuan; dan

c. Lokasi Kegiatan.

2. SISTEM OPERASIONAL PEMANFAATAN IJIN PENGELOLAAN

KEGIATAN WISATA BAHARI

3. DOKUMEN STUDI KELAYAKAN TEKNIS IJIN PENGELOLAAN

KEGIATAN WISATA BAHARI

Memberikan gambaran terkait dengan

a. Koordinat lokasi pemanfaatan;

b. Rencana kegiatan wisata bahari;

- Kesesuaian dengan Rencana Zonasi; dan

- Kondisi Sosial, Ekonomi, dan Budaya.

dan

c. Daftar sarana dan prasarana yang digunakan.

- Atraksi, aksesibilitas, dan amenitas (sarana/prasarana).

4. DOKUMEN STUDI KELAYAKAN EKONOMI-FINANSIAL TERKAIT

DENGAN KEGIATAN USAHA

a. Analisa Usaha;

- Analisa Operasional;

- Analisa SDM; dan

- Analisa Pembiayaan.

dan

b. Rencana Usaha.

-6-

5. DOKUMEN RENCANA RINCI

6. PERNYATAAN KESANGGUPAN

7. PENUTUP

Lampiran:

a. salinan/fotokopi izin lokasi;

b. salinan/fotokopi izin lingkungan dan dokumennya;

c. kajian kesesuaian dan daya dukung kawasan; dan

d. kajian kelayakan usaha.

-7-

PENJELASAN

KERANGKA PROPOSAL PERMOHONAN IZIN PENGELOLAAN PERAIRAN DI

WILAYAH PESISIR DAN PULAU-PULAU KECIL

(WISATA BAHARI)

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

1. alasan pelaku usaha meminta izin;

2. dasar-dasar hukum yang terkait dengan wisata bahari; dan

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan Wisata Bahari

Berisi tentang tujuan permohonan izin yang meliputi:

1. peruntukan/penggunaan izin;

2. manfaat kegiatan wisata bahari bagi pemohon izin, masyarakat, dan

pemerintah sesuai dengan hasil konsultasi publik; dan

3. jenis sarana/bangunan dan penempatannya.

C. Lokasi Kegiatan Wisata Bahari

Posisi geografis dan batas administratif rencana lokasi kegiatan wisata

bahari dan letak geografis dilengkapi dengan peta.

II. SISTEM OPERASIONAL PEMANFAATAN IJIN PENGELOLAAN KEGIATAN WISATA BAHARI

A. Keberlanjutan biota laut dan ekosistemnya;

B. sistem pengoperasian meliputi waktu operasional, jumlah dan persebaran

pengunjung;

C. mitigasi kondisi darurat atau rencana kontijensi;

D. perawatan dan perbaikan sarana dan prasarana;

E. rencana pembongkaran bangunan dan instalasi di laut untuk wisata bahari;

F. keselamatan dan keamanan pengunjung;

G. sarana pengolah limbah; dan

H. monitoring dan evaluasi keberadaan ekosistem di sekitarnya.

-8-

III. DOKUMEN STUDI KELAYAKAN TEKNIS IJIN PENGELOLAAN KEGIATAN

WISATA BAHARI

A. Kesesuaian dengan Rencana Zonasi

Kesesuaian dengan RZ berisi:

1. Alokasi ruang di RZ pada lokasi yang dimohonkan;

2. Koordinat Lintang dan Bujur atau UTM dan luasan lokasi yang

dimohonkan; dan

3. Kondisi Daratan (apabila rencana penempatan bangunan

terkait/terhubung dengan pemanfaatan daratan):

a. Geomorfologi meliputi bentuk dan tipologi pantai yang dilengkapi

dengan peta;

b. Penggunaan lahan dan status lahan (dilengkapi informasi

kepemilikan lahan);

c. Hidrologi meliputi: curah hujan, air tanah, debit air sungai/saluran,

air limpasan; dan

d. Geoteknik, meliputi sifat fisik tanah.

4. Kondisi Perairan

a. bathimetri, berisi kontur kedalaman dasar perairan dengan

dilengkapi dengan peta;

b. kualitas air, berisi data fisik, kimia dan biologi;

c. hidrooseanografi, terdiri pasang surut, arus, gelombang, sedimen

dasar laut;

d. ekosistem perairan, meliputi:

1) mangrove, meliputi kerapatan dan luasan, jenis mangrove;

2) terumbu karang meliputi tutupan, keragaman;

3) padang lamun meliputi jenis dan sebaran; dan

4) biota perairan lainnya.

B. Kondisi Sosial, Ekonomi, dan Budaya

1. kondisi demografi masyarakat sekitar;

2. mata pencaharian dan pendidikan;

3. kearifan lokal/budaya setempat; dan

4. lainnya bila ada.

-9-

C. Atraksi, aksesibilitas, dan amenitas (sarana/prasarana)

1. potensi daya tarik wisata yang ada;

2. aksesibilitas menuju lokasi usaha; dan

3. sarana dan prasarana yang sudah ada di sekitar usaha.

IV. DOKUMEN STUDI KELAYAKAN EKONOMI-FINANSIAL TERKAIT DENGAN

KEGIATAN USAHA

A. Analisa Operasional:

Mengambarkan rencana operasional kegiatan yang meliputi:

1. manajemen pengelolaan pengunjung,

2. rencana pengelolaan sarana dan prasarana,

3. rencana monitoring dan pengawasannya dalam mengatasi dampak;

4. rehabiitasi kondisi ekosistem;

5. pelibatan masyarakat setempat dalam kegiatan usaha; dan

6. lainnya bila ada.

B. Analisa Pembiayaan

Berisi gambaran dan perhitungan rencana usaha

C. Analisa SDM

Berisi tentang kebutuhan tenaga kerja, rencana pelibatan masyarakat dan

kualifikasi SDM yang digunakan.

D. Rencana Usaha

Menggambarkan rencana detail yang akan dilakukan dalam rencana

pembangunan terkait dengan sarana dan prasarana yang akan

dibangun termasuk rencana pelaksanaan kegiatan, antara lain

- koordinat lokasi bangunan dan instalasi di Laut untuk Wisata Bahari;

- jenis dan daftar bangunan dan instalasi di Laut untuk Wisata Bahari; dan

- metode penempatan dan pendirian bangunan dan instalasi di Laut dan

material yang digunakan ramah lingkungan.

V. DOKUMEN RENCANA RINCI

a. desain dan tata letak;

b. jenis material dan rencana pendirian dan/atau penempatan bangunan dan

instalasi di laut;

c. metode pengolahan limbah;

d. data dan informasi profil dasar laut;

e. kebutuhan pemasangan sarana bantu navigasi pelayaran; dan

-10-

f. dokumen rencana pemanfaatan bangunan dan instalasi di laut untuk

wisata bahari.

VI. PERNYATAAN KESANGGUPAN

VII. PENUTUP

-11-

FORM D

PERNYATAAN KESANGGUPAN

KOP SURAT

(Untuk Orang Perseorangan/Koperasi/Korporasi)

PERNYATAAN KESANGGUPAN


Nama : ......................................

Jabatan : ......................................

Nama Perusahaan/Kantor : ………………………………….

Alamat : ...................................... No. KTP : ......................................

NPWP : ...................................... Nomor HP : ......................................


Bertindak untuk dan atas nama pelaku usaha Orang Perseorangan/Koperasi/Korporasi.*)

………………………………………………………………….

NIB: ………………………..

Kami menyatakan kesanggupan untuk: 1. Memperhatikan bahan bangunan, desain, dan tata letak penempatan infrastruktur

kegiatan wisata bahari di …....., yaitu:

a. Infrastruktur memperhatikan: 1) bahan bangunan; 2) desain; dan 3) tata letak penempatan Infrastruktur.

b. Bahan bangunan memenuhi ketentuan: 1) ramah lingkungan; dan 2) memiliki daya tahan 5 (lima) sampai dengan 15 (lima belas) tahun.

c. Desain memperhatikan:

1) dibangun semi permanen; 2) memiliki sistem sanitasi yang memenuhi standar kesehatan manusia dan

kelestarian lingkungan; dan 3) memiliki teknologi pengolahan dan pembuangan limbah.

d. Tata letak penempatan infrastruktur pendukung kegiatan wisata bahari memenuhi ketentuan: 1) tetap mempertahankan karakteristik bentang alam atau fungsi utamanya; 2) tidak menutup/menghilangkan alur pelayaran tradisional masyarakat; dan 3) memiliki teknologi pengolahan dan pembuangan limbah.

2. Melibatkan masyarakat lokal dalam pengusahaan pariwisata alam perairan di kawasan

konservasi perairan;

3. Menyampaikan data dan informasi atau dokumen yang benar dan/atau sah;

4. Mematuhi dan melaksanakan semua ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

5. Menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku serta memenuhi seluruh

kewajiban dan/atau menerima konsekuensi penuntutan hukum apabila: (1) data dan

-12-

informasi atau dokumen tidak benar dan/atau tidak sah; dan (2) tidak mematuhi dan melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………….., ……………….. 20…..

yang menyatakan,




-13-

PEMENUHAN KOMITMEN IZIN PENGELOLAAN PERAIRAN

UNTUK KEGIATAN PEMANFAATAN AIR LAUT SELAIN ENERGI

Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Perairan untuk Pemanfaatan Air Laut

Selain Energi berupa:

FORM A

CONTOH


PEMANFAATAN AIR LAUT SELAIN ENERGI

UNTUK ORANG PERSEORANGAN/KOPERASI/KORPORASI

KOP SURAT (Untuk Orang Perseorangan/Korporasi/Koperasi)

Nomor : ........................

Lampiran : …… berkas

……………….., ……………….. 20…..

Hal : Permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Perairan untuk Pemanfaatan Air Laut Selain Energi

Yth. Gubernur Kalimantan Selatan


Nama : ......................................


Alamat : ...................................... No. KTP : ......................................

NPWP : ...................................... Nomor HP : ......................................


-14-

Bertindak untuk dan atas nama pelaku usaha Orang Perseorangan/Korporasi/Koperasi *)

…………………………………………………………………. NIB: ……………………….

Dengan ini mengajukan permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan

Perairan untuk Pemanfaatan Air Laut Selain Energi sebagai berikut:

Posisi lokasi dalam konstelasi wilayah administratif pemerintah terdekat,

Provinsi : ………………………………… Kabupaten/Kota : …………………………………

Kecamatan : ………………………………… Desa/Kelurahan : …………………………………


Koordinat Lokasi Pengambilan : Lintang ………………..

Air Laut Bujur ………………..

Luas : ………………………………… hektare

Kedalaman Kolom Perairan : ………………………………… meter dpl

Untuk melengkapi permohonan ini, kami sertakan dalam dokumen sebagaimana ketentuan yang dipersyaratkan.


Pemohon,

Materai Rp6.000,00



-15-

FORM B

CONTOH PAKTA

INTEGRITAS

KOP SURAT


PAKTA INTEGRITAS


Nama : ...................................... Jabatan : ......................................

Nama Perusahaan/Kantor : ………………………………….

Alamat : ...................................... No. KTP : ......................................

NPWP : ...................................... Nomor HP : ......................................


Bertindak untuk dan atas nama pelaku usaha Orang Perseorangan/Korporasi/Koperasi.*) …………………………………………………………………. NIB: ………………………..

Kami menyatakan, bahwa semua data/informasi yang kami sampaikan dalam dokumen persyaratan permohonan pemenuhan komitmen Izin Pengelolaan Perairan untuk

Pemanfaatan Air Laut Selain Energi ini adalah benar dan/atau sah. Apabila dikemudian hari ternyata dalam dokumen persyaratan permohonan yang kami sampaikan tersebut

tidak benar dan/atau tidak sah, kami BERSEDIA menerima sanksi sesuai ketentuan

peraturan perundang-undangan serta memenuhi seluruh kewajiban dan/atau apabila terdapat konsekuensi hukum berdasarkan ketentuan peraturan perundang–undangan

yang berlaku.

……………….., ……………….. 20…..

yang menyatakan,




-16-

FORM C

PROPOSAL

PEMENUHAN KOMITMEN IZIN PENGELOLAAN PERAIRAN PEMANFAATAN AIR LAUT SELAIN ENERGI

(Pelaku Usaha) NIB

.........................

TAHUN

----------------

*Catatan Bundel dokumen dijilid dalam ukuran kertas folio. Cover dokumen, dengan warna kertas: 1. Warna putih, untuk pelaku usaha Orang Perseorangan;


-17-

KERANGKA DOKUMEN


UNTUK PEMANFAATAN AIR LAUT SELAIN ENERGI

I. Dokumen Rencana Induk Kegiatan Pemanfaatan Air Laut Selain Energi.

1. Letak Geografis dan Administrasi

a. Koordinat Pengambilan Air Laut: ………..LU/LS…….BT; dan

b. Letak administrasi pengambilan air laut beserta

instalasinya:………………..

Bagian ini dilengkapi dengan izin lokasi perairan untuk pengambilan air

laut dan izin lokasi (jika instalasi, sarana, dan/atau prasarana juga

berada di darat).

2. Kondisi Hidro-Oseanografi

a. pengukuran kualitas air sepanjang musim;

b. arus;

c. kecepatan dan arah gelombang;

d. pasang surut; dan

e. bathimetri.

3. Kondisi Ekosistem Perairan

a. Mangrove;

b. terumbu karang;

c. padang lamun;

d. plankton;

e. nekton;

f. benthos; dan

g. kelimpahan ikan.

4. Kondisi Sosial Ekonomi

a. jumlah penduduk;

b. mata pencaharian penduduk;

c. pendapan penduduk per kapita;

d. jumlah tenaga dari luar daerah yang dipekerjakan; dan

e. jumlah tenaga kerja lokal yang dipekerjakan.

5. Pemanfaatan Eksisting Perairan

-18-

II. Dokumen Kelayakan Teknis Kegiatan Pemanfaatan Air Laut Selain Energi

Muatan pada dokumen ini disesuaikan dengan jenis pemanfaatan air laut

selain energi yang menghasilkan produk ataupun non produk.

1. Aspek Analisa Kelayakan Usaha

a. perhitungan kelayakan usaha;

b. biaya investasi lahan;

c. biaya pembangunan;

d. perkiraan pendapatan tarif (revenue); dan

e. proyeksi perkiraan besaran tarif.

2. Aspek Pasar dan Pemasaran

a. tujuan market;

b. tren perkembangan permintaan produk pada masa yang lampau; dan

c. proyeksi permintaan produk di masa yang akan datang.

3. Aspek Lingkungan Hidup

a. analisa dampak;

b. valuasi ekonomi; dan

c. simulasi pemodelan numerik untuk outflow/discharge.

4. Aspek Teknis dan Teknologi

a. kapasitas produksi yang direncanakan;

b. jumlah dan sumber bahan baku dan pendukung;

c. jenis teknologi yang digunakan; dan

d. biaya produksi.

5. Aspek Sosial dan Ekonomi

Pelibatan masyarakat setempat dalam kegiatan pemanfaatan air laut

selain energi

6. Aspek Pengelolaan

a. Jumlah dan kualifikasi tenaga kerja yang digunakan

b. Sumber pengadaan tenaga kerja tersebut

7. Aspek Usulan Biaya Operasional dan Pemeliharaan

a. perkiraan biaya operasional;

b. biaya O/M;

c. biaya depresiasi; dan

d. biaya umum dan administrasi.

III. Dokumen Rencana Detail Kegiatan Pemanfaatan Air Laut Selain Energi

1. Desain tata letak

a. skema proses pengambilan air laut (intake);

b. skema proses pembuangan air laut (outlet); dan

-19-

c. skema proses pengolahan/penggunaan air laut.

2. Kapasitas pengambilan/pemanfaatan air laut

a. debit volume penggunaan air laut debit; dan

b. debit volume pelepasan air sisa.

3. Rencana aktivitas pasca berakhirnya izin pengelolaan perairan;

4. Rencana pembongkaran;

5. Perencanaan Sarana dan Prasarana; dan

Rencana Struktur Sarana dan Prasana.

6. Rencana Anggaran Biaya dan Jadwal Pelaksaaan

a. RAB untuk konstruksi sarpras pemanfaatan air laut selain energi;

b. Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS);

c. operasional dan pemeliharaan; dan

d. jadwal pelaksanaan kegiatan.

-20-

PEMENUHAN KOMITMEN IZIN PENGELOLAAN PERAIRAN UNTUK KEGIATAN

PEMASANGAN PIPA DAN KABEL BAWAH LAUT

Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan Perairan untuk Kegiatan Pemasangan

Pipa dan Kabel Bawah Laut berupa: FORM A

CONTOH


PEMASANGAN PIPA DAN KABEL BAWAH LAUT UNTUK ORANG

PERSEORANGAN/KOPERASI/KORPORASI

KOP SURAT (Untuk Orang Perseorangan/Korporasi/Koperasi)

Nomor : ........................

Lampiran : …… berkas

……………….., ……………….. 20…..

Hal : Pernyataan Komitmen Izin Pengelolaan (Pemasangan Pipa dan Kabel Bawah

Laut)

Yth. Gubernur Kalimantan Selatan


Nama : ......................................

Jabatan : ......................................

Nama Perusahaan/Kantor : ……………………………… Alamat : ......................................

No. KTP : ...................................... NPWP : ......................................

Nomor HP : ......................................


-21-

Bertindak untuk dan atas nama pelaku usaha Orang Perseorangan/Koperasi/Korporasi *)

…………………………………………………………………. NIB: ……………………….

Dengan ini, menyampaikan persyaratan Pemenuhan Komitmen Izin Pengelolaan

Perairan di Wilayah Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil (Pemasangan Pipa dan Kabel Bawah Laut) sebagai berikut:

Posisi lokasi dalam konstelasi wilayah administratif pemerintah terdekat,

Provinsi : ………………………………… Kabupaten/Kota : ………………………………… Kecamatan : ………………………………… Desa/Kelurahan : …………………………………


Koordinat Lokasi : Lintang ……………….. Bujur ………………..

Panjang Bentangan : ………………………………… km

Terlampir kami sertakan dalam dokumen sebagaimana ketentuan yang

dipersyaratkan.


Pemohon, Materai

Rp6.000,00



-22-

FORM B

CONTOH PAKTA

INTEGRITAS

KOP SURAT


PAKTA INTEGRITAS


Nama : ......................................


Alamat : ...................................... No. KTP : ......................................

NPWP : ...................................... Nomor HP : ......................................

No. Telp/Faks : ......................................

E-mail : ......................................

Bertindak untuk dan atas nama pelaku usaha Orang Perseorangan/Korporasi/Koperasi.*) …………………………………………………………………. NIB: ………………………..

Kami menyatakan, bahwa semua data/informasi yang kami sampaikan dalam dokumen persyaratan permohonan pemenuhan komitmen Izin Pengelolaan Perairan untuk

Pemasangan Pipa dan Kabel Bawah Laut ini adalah benar dan/atau sah. Apabila

dikemudian hari ternyata dalam dokumen persyaratan permohonan yang kami sampaikan tersebut tidak benar dan/atau tidak sah, kami BERSEDIA menerima sanksi

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan serta memenuhi seluruh kewajiban dan/atau apabila terdapat konsekuensi hukum berdasarkan ketentuan peraturan

perundang–undangan yang berlaku.

……………….., ……………….. 20…..

Kami yang menyatakan, Stempel

dan Materai Rp6.000,00



-23-

FORM C

PROPOSAL

PEMENUHAN KOMITMEN IZIN PENGELOLAAN PERAIRAN PEMASANGAN PIPA DAN KABEL BAWAH LAUT

(Pelaku Usaha) NIB .........................

TAHUN

----------------

*Catatan Bundel dokumen dijilid dalam ukuran kertas folio. Cover dokumen, dengan warna kertas: 1. Warna putih, untuk pelaku usaha Orang Perseorangan;


-24-

KERANGKA

PROPOSAL

PERMOHONAN IZIN PENGELOLAAN PERAIRAN DI WILAYAH PESISIR DAN PULAU-PULAU KECIL (PEMASANGAN PIPA DAN KABEL

BAWAH LAUT) I. PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN

II. PAKTA INTEGRITAS

III. SISTEMATIKA PROPOSAL

RINGKASAN EKSEKUTIF

KATA

PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR

TABEL

DAFTAR

GAMBAR

DAFTAR

LAMPIRAN

1. PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

b. Maksud dan Tujuan

2. RENCANA PEMASANGAN;

3. RENCANA PEMANFAATAN PIPA/KABEL YANG AKAN

DIPASANG;

4. URAIAN TUGAS TENAGA KERJA;

5. RENCANA REHABILITASI LINGKUNGAN;

6. STUDI KELAYAKAN TEKNIS;

7. STUDI KELAYAKAN EKONOMI-FINANSIAL; DAN

8. DOKUMEN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PEMASANGAN PIPA/KABEL BAWAH LAUT.

- 25 -

PENJELASAN

KERANGKA PROPOSAL PERMOHONAN IZIN PENGELOLAAN PERAIRAN DI WILAYAH PESISIR DAN PULAU-PULAU KECIL (PEMASANGAN PIPA DAN KABEL

BAWAH LAUT)

RINGKASAN EKSEKUTIF

Memuat ringkasan isi pemenuhan komitmen

KATA PENGANTAR

Maksimal 1 halaman

DAFTAR ISI

Merupakan daftar dari isi pemenuhan komitmen.

DAFTAR TABEL

Merupakan daftar dari tabel-tabel yang ada pada pemenuhan komitmen.

DAFTAR GAMBAR

Merupakan daftar dari gambar – gambar yang ada pada pemenuhan komitmen

DAFTAR LAMPIRAN

Merupakan daftar dari lampiran pemenuhan komitmen

I. PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

Menguraikan gambaran tentang (i) dasar pengajuan Pemasangan Pipa dan

Kabel Bawah Laut; (ii) dasar pemilihan; dan (iii) kegiatan yang akan

dikembangkan.

b. Maksud dan Tujuan

Menjelaskan maksud dan tujuan pengajuan Pemasangan Pipa dan Kabel Bawah Laut.

II. RENCANA PEMASANGAN

a. panjang dan besar pipa /kabel yang akan dipasang; dan

b. jenis pipa/kabel yang akan dipasang.

III. DOKUMEN STUDI KELAYAKAN TEKNIS

a. Letak, luas, dan batas lokasi

Menguraikan lokasi pengusahaan pada lokasi kawasan pemasangan

berdasarkan geografis dan wilayah administratif pemerintah, luas, batas

sesuai izin lokasi yang diberikan.

- 26 -

b. Hasil survey, metode penyambungan pipa/kabel, metode dokumentasi,

metode pemasangan Pipa/Kabel Bawah Laut.

c. Kondisi Lingkungan laut

Yang memuat arus, pasang surut, gelombang, ketidakstabilan dasar laut

dan aktivitas seismik dasar laut.

d. Kondisi Lingkungan di sekitaran pemasangan

Mengenai jaringan pipa dan kabel bawah laut, alur pelayaran dan kawasan

konservasi di sekitar Pemasangan Pipa/Kabel Bawah Laut.

e. Daftar Prasarana Dan Sarana Yang Akan Dipergunakan.

IV. DOKUMEN STUDI KELAYAKAN EKONOMI-FINANSIAL

Memuat minimal rencana usaha.

GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN,

SAHBIRIN NOOR

lampiran ii peraturan gubernur kalimantan …

Documents