lampiran i peraturan bupati pacitan nomor 17 …

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 17 TAHUN 2019 TENTANG PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA

CONTOH FORMAT DOKUMEN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA

A. KERANGKA ACUAN K E R J A (KAK)

DESA NAMA TPK NAMA PEKERJAAN TAHUN ANGGARAN PELAKSANAAN SWAKELOLA

1. LATAR BELAKANG

2. MAKSUD TUJUAN

Gambaran umum singkat tentang latar belakang pekeqaan yang akan dilaksanakan.

(Contoh : Dalam rangka mewujudkan kemandirian desa maka perlu dilaksanakan Pembangunan/Rehabilitasi/ Peningkatan jalan/Gedung/jembatan untuk mempermudah dan memberikan akses kepada masyarakat desa)

DAN Maksud dari pengadaan pekeqaan

3. TARGET/SASARAN

4. KELUARAN/PRODUK YANG DIHASILKAN

5. SUMBER DANA DAN PERKIRAAN BIAYA

6. SPESIFIKASI TEKNIS

(Contoh: Pembangunan/ Rehabilitasi/ Peningkatan untuk memberikan dan mempermudah akses kepada masyarakat dan un tuk meningkatkan kualitas infrastruktur/ prasarana desa)

Target / sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan pekerjaan

(contoh: terbangunnya/meningkatnya kualitas infrastruktur/ prasarana desa) Keluaran/produk yang dihasilkan dari pelaksanaan pengadaan pekeqaan

(Contoh : Terbangunnya gedung pertemuan) a. Sumber dana yang diperlukan untuk membiayai

pengadaan pekeq'aan konstruksi

b. Total perkiraan biaya yang diperlukan

Spesifikasi teknis pekerjaan, me l iput i : • Ketentuan bahan/material yang diperlukan; • Ketentuan peralatan yang diperlukan; • Ketentuan tenaga keqa; • Metode keqa/ prosedur pelaksanaan pekeq'aan; • Ketentuan gambar keqa; • Ketentuan perhitungan prestasi pekeqaan untuk

pembayaran; • Ketentuan pembuatan laporan dan dokumentasi;

• Ketentuan mengenai penerapan manajemen K3 konstruksi (Keselamatan dan kesehatan keqa)

• DU yang diperlukan

7. JANGKA WAKTU Jangka waktu pelaksanaan pengadaan pekeqaan PELAKSANAAN konstruksi hari/bulan, terhitung sejak

8, KEBUTUHAN orang, dengan perincian sebagai TENAGA AHLl / berikut: TEKNIS

9, KEBUTUHAN orang, dengan perincian sebagai TENAGA K E R J A berikut:

10. KEBUTUHAN BAHAN/MATERIAL

11. KEBUTUHAN PERALATAN/SUKU CADAN

12. LOKASI PEKERJAAN

buah, dengan berikut:

buah, dengan berikut:

Lokasi pengadaan dilaksanakan

(Contoh : Rt / Rw.

perincian sebagai

perincian sebagai

pekerjaan yang akan

.../ dusun )

(Nama Desa) , - - 2 0 TPK

1. Ketua 1. 2. Sekretaris 2. 3. Anggota 3. 4. Anggota 4. 5. Anggota 5.

B. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA BAHAN/MATERIAL

KEGIATAN PEKERJAAN TAHUNANGGARAN

NO. URAIAN BARANG VOL. SAT. HARGA SATUAN JUMLAH

1. Uraian Barang 1 2. Uraian Barang 1 3. dst

JtmLAH PAJAK

JUMLAH TOTAL Terbilang : -



C. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA SEWA FERALATAN

KEGIATAN PEKEILJAAN TAHUNANGGARAN

NO. URAIAN VOL. SAT. HARGA SATUAN JUMLAH

1. Sewa Peralatan.... 1 2. Sewa Peralatan.... 1 3. dst

JUMLAH PAJAK

JUMLAH TOTAL Terbilang : •

(Nama Desa) , - - 20 TPK


D. DAFTAR KESUTUHANDANKUAUFIKASI TENAGAAHU/TEWAGAKERJA


NO. URAIAN JUMLAH KUALIFIKASI

1. Tenaga ahli..,.

2. Tenaga kerja...

3. dst

(Nama Desa) , - - 2 0 T P K

1. Ketua 1. 2. Sekretaris 2. 3. Anggota 3. 4. Anggota 4. "5. Anggota 5.

E . DAFTAR KUANTTTAS DAN HARGA TENAGA AHLI/TEKNIS, UPAH TENAGA KERJA


NO. URAIAN VOL. SAT. HARGA SATUAN JUMLAH

1. Tenaga ahlL... 1 2. Tenaga kerja.... 1 3. dst

JUMLAH PAJAK

JUMLAH TOTAL Terbilang: -

(Nama Desa) TPK

1. Ketua 2. Sekretaris. 3. Anggota ... 4. Anggota ... 5. Anggota ...

- 2 0

1. 2.

.3. 4.

.5.

F . GAMBAR FERENCANAAN TEKNIS


(Nama Desa) , TPK

1. Ketua 1. 2. Sekretaris 3. Anggota 3. 4. Anggota 5. Anggota 5.

G. JADWAL WAKTU PELAKSANAAN


NO URAIAN BUIAN/MINGGU/HARi NO URAIAN 1 5 j dst

1 Uraian Pekeijaan 1 1 1



H. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor:

Pada hari in i , tanggal bulan tahun kami yang bertanda tangan dibawah i n i : Telah mengadakan pemeriksaan dan serah terima hasil pekerjaan : 1. Kegiatan : 2. Pekeqaan : 3. Lokasi : 4. Nilai : 5. Waktu pelaksanaan pekeqaan:

Dengan ini menyatakan : pekeqaan tersebut telah mencapai prosentase pekeqaan 100% (seratus persen) dari seluruh pekeq'aan yaitu (contoh Rabat ja lan panjang 100 m, lelDar 2 meter, tebal 0,1 meter)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Serah Terima Hasil Pekerjaan in i dibuat dan ditanda tangani d i Pacitan dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

Yang menerima KAUR/KASI

(Nama Desa) , Yang menyerahkan

TPK 1. Ketua 1. 2. Sekretaris 3. Anggota 3. 4. Anggota 5. Anggota 5.

I BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor: Pada hari in i , tanggal bulan tahun kami yang bertanda tangan dibawah i n i : Telah mengadakan serah terima hasil pekeqaan : 1. Kegiatan : 2. Pekeqaan : 3. Lokasi : 4. Nilai : 5. Waktu pelaksanaan pekeq'aan:

Dengan ini menyatakan : pekeq'aan tersebut telah mencapai prosentase pekeqaan 100% (seratus persen) dari seluruh pekeqaan yaitu (contoh Rabat ja lan panjang 100 m, lelaar 2 meter, tebal 0,1 meter)

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekeqaan in i dibuat dan ditanda tangani di Pacitan dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

Yang menerima KEPALA DESA

(Nama Desa) , - - 20 Yang menyerahkan

KAUR/KASI

J . ROOL STAT (DAFTAR HADIR TENAGA KERJA)

Kegiatan : Pekerjaan : Bulan : Minggu ke : Periode : Tgl , 20., s/d Tgl , ,20,,

NO NAMA K E A H L I A N A B S E N S I HAT a K E R J A J U M L A H H A R I

UPAH P A J A K D I T E R I M A T T D NO NAMA K E A H L I A N J U M L A H H A R I

UPAH P A J A K D I T E R I M A T T D

J U M L A H

(Nama Desa) - - 20

1. Ketua 1. 2. 3. 3. 4. 5. S

BUPATI PACITAN

< ^ INDARTATO

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 17 TAHUN 2019 TENTANG PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA

DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA NON KONSTRUKSI MELALUI PENYEDIA DENGAN NILAI SAMPAI DENGAN Rp 10.000.000,00

NOTA/FAKTUR PEMBELIAN

Telah dilaksanakan pembelian Tanggal: - - 2019

KASI/KAUR PENYEDIA BARANG/JASA

Direktur/ Pimpinan / Pemilik

Telah dilakukan pemerikasaan dan serah terima pengadaan Barang/Jasa in i sesuai

daftar kuantitas dan spesifikasi teknis yang ditentukan

Tanggal: - - 2019 KASI/KAUR

BUPATI PACITAN

INDARTATO

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 17 TAHUN 2019 TENTANG PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA

DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA NON KONSTRUKSI MELALXH PENYEDIA DENGAN NILAI DI ATAS Rp 10.000.000,00 SAMPAI DENGAN Rp 200.000.000,00

A. HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

KEGIATAN PEKERJAAN : PAGU DANA : TAHUNANGGARAN :

Sebagaimana tertuang dalam Rencana Kegiatan dan Anggaran Desa (RKAD) tahun anggaran bidang sub bidang

kegiatan rekening belanja , perlu menetapkan Harga Perkiraan Sendiri

(HPS) sebagai berikut:

No. JenU dan Spesifikasi Teknis Barang/Jasa

1 Jumlah

Satuan

Harga Satuan Jumlah Hai^a

1. 2.

JUMLAH PAJAK....

JUMLAH TOTAL Terbilang:

(Nama Desa)...

KASI/KAUR

- 2 0

B. DOKUMEN PERMINTAAN PENAWARAN

Nomor : Lampiran :

KEGIATAN : PEKERJAAN : TAHUN ANGGARAN :

Kepada Yth, Penyedia Barang/Jasa : Alamat :

Bersama in i kami bermaksud melakukan pemesanan Barang/Jasa kepada perusahaan saudara dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Penawaran harga adalsih wajar dan sesuai dengan harga pasar dengan

negosiasi teknis dan biaya, tidak boleh melebihi Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang telah ditetapkan yaitu sebesar Rp dengan daftar kuantitas dan spesifikasi sebagaimana terlampir.

2. Menyampaikem Surat Pemyataan Kebenaran Usaha {format terlampit). 3. Waktu pelaksanaan/pengiriman Barang/Jasa adalah ( ) hari

kalender. 4. Pembayaran dilakukan setelah barang/jasa diterima/selesai dilaksanakan

dan KAUR/KASI telah memeriksa hasil pekeqaan yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan pekeqaan dan serah terima pekeq'aan.

5. Jika pekeqaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan/ pengiriman Barang/Jasa karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada Pemerintah Desa sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.

6. Dalam hal denda sudah mencapai 5% (lima perseratus) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN) dan pekeqaan belum selesai, maka dilakukan pemutusan SPK secara sepihak oleh Kaur/Kasi atau TPK, dan pekerjaan tersebut tidak dibayar

Apabila saudara sanggup untuk memenuhi permintaan penawaran kami sebagaimana ketentuan tersebut di atas, maka diharapkan kepada Saudara un tuk menyampaikan penawaran harga ditujukan kepada KAUR/KASI

paling lambat tanggal

(Nama Desa)... KASI/KAUR

- 2 0

Lampiran 1

D A F T A R KUANTITAS, S P E S I F I K A S I T E K N I S DAN HARGA

KEGIATAN : PEKERJAAN : TAHUNANGGARAN :

No. Jenis dan Spesifikasi Teknis Barang/Jasa Jumlah Satuan Harga

Satuan Jumlah Harga

1. 2.

JUMLAH PAJAK....


(Nama Desa)... KASI/KAUR

- 2 0

Lampiran 2

G A M B A R / B R O S U R ( A P A B H A A D ^

K E G I A T A N P E K E R J A A N T A H U N A N G G A R A N

(Nama Desa) , - - 20 K A S I / K A U R

Lampiran 3

JADWAL WAKTU FEZAKSANAAN


Pelaksanaan pekeqaan akan dilaksanakan selama. hari dengan perincian jadwal sebagai berikut

NO URAIAN BULAN/BONGGU/HARI NO URAIAN 1 1 2 1 3 4 5 1 dst

1 Urnian Pekerjaan 1 ~—\ 1

i";":"',,;,; :v' , , 1 1 1

(Nama Desa) , - - 2 0 KASI/KAUR

C. DOKUMEN PENGAJUAN PENAWARAN

KOP PERUSAHAAN (UNTUK PENYEDIA YANG BERBENTUK PERUSAHAAN)

(Nama desa) , - - 20

Nomor : Lampiran : Kepada Yth. KAUR/KASI Di

Perlhal: Penawaran untuk Pekerjaan

Sehubungan dengan Dokumen Permintaan Penawaran dari KAUR/KASI Nomor : , tanggal: dan setelah kami

pelajari dengan seksama, dengan in i kami mengajukan penawaran untuk dengan harga penawaran sebesar Rp (

Rupiah) sudah termasuk Pajak. Penawaran in i sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Permintaan Penawaran untuk melaksanakan pekeqaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekeqaan tersebut sesuai dengan spesifikasi teknis yang dipersyaratkan.

Bersama Surat Penawaran i n i kami lampirkan : 1. Daftar Kuantitas dan Harga; 2. Spesifikasi Teknis; 3. Jadwal Pelaksanaan Pekeq'aan; dan 4. Pemyataan Kebenaran Usaha.

Dengan disampaikan Surat Penawaran in i , maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yaing tercantum dalam Surat Pesanan.

UD./ CV. / Toko/Penyedia

Pimpinan/Pemilik

Lampiran 1


DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN HARGA



Satuan Jumlah Harga

1. 2.

JUMLAH PAJAK....


(Nama Desa) - - 2 0 UD./ CV. /

Toko/Penyedia

Pimpinan / Pemilik

Lampiran 2


JADWAL WAKTU PELAKSANAAN


NO URAIAN BULAN/BONGGU/HARI NO URAIAN 1 1 2 1 3 1 ' 1 ' dst

1 Uraian Pekeijaan 1 1 ~ —

r::p-•"•:••••,:,„':'.:,::;•• •—'•1

(Nama Desa) , - - 20 UD./ CV. /

Toko/Penyedia

Pimpinan/Pemilik

Lampiran 3


PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah in i : Nama No.ldentitas Jabatan Bertindalc un tuk : UD./ CV. / Toko / Penyedia

Dalam rangka Pengadaaan Barang/Jasa:

Kegiatan Pekerjaan Desa

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Benar-benar memiliki kegiatan usaha; 2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional u n t u k memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

Demikian Surat Pemyataan in i dibuat dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari Surat Pemyataan in i tidak benar, maka kami bersedia d i tuntut sesuai dengan peraturan pemndang-undangan yang berlaku.

Materai

RpBOQQ

(Nama Desa) , UD./ CV. /

Toko/Penyedia

- 20

Pimpinan / Pemilik

D. BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

NOMOR : KEGIATAN : PEKERJAAN : TAHUN ANGGARAN: Pada hari in i , tanggal bulan tahun , kami telah menyelenggarakan klarifikasi teknis dan negosiasi harga terhadap penawaian dari sebagai ber ikut : NO. URAIAN KLARIFIKASI HASIL KLARIFIKASI

1. KAUR/KASI memperta nyakan kepada

kesanggupan menyediakan Barang/Jasa sebagaimana spesifikasi teknis yang ditetapkan dengan jangka waktu pelaksanaan sesuai permintaan

(Contoh : "UD/CV ") sanggup menyediakan barang/jasa sebagaimana sepesifikasi teknis yang ditetapkan dengan jangka waktu pelaksanaan sesuai permintaan KAUR/KASI

2. KAUR/KASI mempertanyakan kepada

kesanggupan memberikan garansi Barang/Jasa yang dipersyaratkan (jika diperlukan).

3. KAUR/KASI meminta harga penawaran untuk lebih rendah dari harga penawaran semula yaitu Rp

(Contoh : "UD/CV. ") menyatakan bahwa harga penawaran sudah diperhitungkan dengan seksama sesuai harga pasar dan bersedia untuk melaksanakan pengadaan in i dengan harga sama dengan penawaran yaitu sebesar

(Contoh: «UD/CV ") menyanggupi harga negosiasi lebih rendah dari harga penawaran yaitu sebesar Rp. ( rupiah)

^ Dengan ini menyatakan : 1) KAUR/KASI dan (penyedia) telah sepakat

dengan pemenuhan spesifikasi teknis, waktu pelaksanaan serta layanan puma j u a l dan / garansi Barang/Jasa sebagaimana telah ditentukan dalam Surat Pesanan, dengan harga negosiasi yaitu Rp ( Rupiah) yang dinilai wajar, sesuai harga pasar dan dapat dipertanggung jawabkan.

2) Harga negosiasi tersebut sudah termasuk pajak-pajak, bea materai, keuntungan perusaliaan, dan telah diperbandingkan dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS).

Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis Dan Negosiasi Harga in i telah disetujui kedua belah pihak, dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

UD./ CV. / Toko KASI/KAUR

Pimpman / Pemilik

Lampiran

BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

NOMOR KEGIATAN PEKERJAAN TAHUN ANGGARAN

NO. URAIAN JML, SAT. HARGA SATUAN HARGA

NEGOSIASI NO. URAIAN JML, SAT. PENAWARAN HPS NEGOSIASI

HARGA NEGOSIASI

1. 2.

JUMLAH TOTAL

Terbilang:

Jumlah total sudah termasuk pajak

UD./ CV. / Toko, (Nama Desa)...

KASI/KAUR - 2 0

Pimpinan/Pemilik

K. SURAT PERINTAH K E R J A (SPK)

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

DESA :

NOMOR DAN TANGGAL SPK

Nama KAUR/KASI:

Nama Penyedia: PAKET PENGADAAN Nomor Surat Permintaan Penawaran

Tanggal Surat Permintaan Penawaran

Nomor Berita Acara Klarifikasi teknis dan Negosiasi

Tanggal Berita Acara Klarifikasi teknis dan Negosiasi

SUMBER DANA: dibebankan atas Rencana Kegiatan dan Anggaran Desa (RKAD) Tahun Anggaran bidang sub bidang

kegiatan rekening belanja

Nilai Kontrak termasuk Pajak (pajak pusat dan daerah) sebesar Rp. ( rupiah). Dengan rincian sebagaimana terlampir. WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ..

) hari kalender Pembayaran dilakukan setelah barang/jasa diterima/selesai dilaksanakan dan KAUR/KASI telah memeriksa hasil pekeqaan yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan pekerjaan dan serah terima pekeqaan

Penyedia berkewajiban un tuk mematuhi Syarat Umum SPK sebagai berikut:

1. CARA PEMBAYARAN Kontrak harga satuan

2. HUKUM YANG BERLAKU Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK i n i didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.

3. HARGA SPK a. KAUR/KASI memerintahkan kepada Bendahara Desa untuk melakukan

pembayaran kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.

b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).

c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga

4. HAK KEPEMILIKAN Pemerintah Desa berhak atas kepemilikan semua barang/jasa yang dihasilkan oleh penyedia.

5. CACAT MUTU TPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. TPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu , serta menguji pekeqaan yang dianggap oleh TPK mengandung cacat mutu . Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 12 (dua belas) bulan setelah serah terima hasil pekeq'aan.

6. PERPAJAKAN Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan in i dianggap telah termasuk dalam harga SPK.

7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK Penyedia dilarang un tuk mengalihkan dan / atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekeq'aan, kecuali kepada penyedia spesialis untuk bagian pekeqaan tertentu. Pengalihan seluruh pekeqaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan [merger) atau akibat lainnya.

8. JADWAL a. SPK i n i berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak

atau pada tanggal yang ditetapkan dalam Surat Perintah pengiriman/surat perintah mulai keq'a.

b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai keqa yang tercantum dalam Surat Perintah pengiriman/surat perintah mulai kerja

c. Penyedia harus menyelesaikan pekeijaian sesuai jadwal yang ditentukan. d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekeqaan sesuai

jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada TPK maka TPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.

9. ASURANSI a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak Surat

Perintah pengiriman/surat perintah mulai keqa sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk: 1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi teq'adinya

kecelakaan, pelaksanaan pekeqaan, serta pekeqa un tuk pelaksanaan pekeqaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;

2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan d i tempat keqanya; dan b. Besamya asuransi sudah diperhitungkan deilam penawaran dan termasuk

dalam harga SPK.

10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO a. Penyedia berkewajiban un tuk melindungi, membebaskan, dan

menanggung tanpa batas TPK terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kemgian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap TPK (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat TPK) sehubungan dengan klaim yang t imbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Keqa sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir: 1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyediadan

Personil; 2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;

3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga;

b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Keqa sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini , Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian TPK.

c. Pertanggungan asuransi yang dimil ik i oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam syarat in i .

d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekeqaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Keqa dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri j i ka kehilangan atau kerusakan tersebut teqadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.

11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN TPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekeqaan yang dilaksanaikan oleh penyedia.Apabila diperlukan, TPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga un tuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekeqaan yang dilaksanakan oleh penyedia.

12. PENGUJIAN Jika TPK memerintahkan penyedia un tuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. J ika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uj i coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.

13. PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN a. Pemeriksaan pekeq'aan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk

menetapkan volume pekeqaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekeq'aan.

b. Hasil pemeriksaan pekeq'aan dituangkan dalam berita acara. c. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan kegiatan, TPK membuat foto-foto

dokumentasi pelaksanaan pekeqaan di lokasi pekeqaan.

14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai

pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekeq'aan sesuai dengan program mutu , serta menyelesaikan pekeqaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam Surat Perintah pengiriman/surat perintah mulai keqa.

b. J ika pekeq'aan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.

c. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan in i adalah tanggal penyelesaian semua pekeqaan.

15. SERAH TERIMA PEKERJAAN a. Setelah pekeqaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan

permintaan secara tertulis kepada TPK untuk penyerahan pekeqaan. b. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK

16. JAMINANBEBAS CACAT MUTU/GARANSI a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada)

berkewajiban untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajai oleh Pemerintah Desa, Barang tidak mengandung cacat mu tu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara keqa.

b. Jaminan bebas cacat mutu i n i berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima Barang.

c. KAUR/KASI akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat mu tu tersebut selama Masa Layanan Garansi.

d. Terhadap pemberitahuan cacat mu tu oleh KAUR / KASl, Penyedia berkewajiban un tuk memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.

e. J ika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang ditentukan maka KAUR/KASI akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan KAUR/KASI secara langsung atau melalui pihak ketiga yang d i tunjuk oleh KAUR/KASI akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayai biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh KAUR/KASI. Biaya tersebut dapat dipotong oleh KAUR/KASI dari ni lai tagihan Penyedia.

17. PERUBAHAN SPK a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK. b. PerubahanSPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak,

meliputi: 1) perubahan pekeqaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh

para pihak dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekeq'aan dalam SPK;

2) perubahan jadwal pelaksanaan pekeq'aan akibat adanya perubahan pekeqaan;

3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekeqaan dan/atau perubahan pelaksanaan pekeq'aan.

18. PERISTIWA KOMPENSASI a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai

berikut: 1) TPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan

pekeqaan; 2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia; 3) TPK tidak memberikan gambar-gambeir, spesifikasi dan/atau instruksi

sesuai jadwal yang dibutuhkan; 4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal; 5) TPK menginstruksikan kepada pihak penyedia un tuk melakukan

pengujian tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian temyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penjdmpangan;

6) TPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan; 7) TPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat

diduga sebelumnya dan disebabkan oleh TPK; 8) ketentuan lain dalam SPK.

b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka TPK berkewajiban memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekeq'aan.

c. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan j ika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada TPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.

d. Penyedia tidak berhak atas perpanjangan waktu penyelesaian pekeq'aan j ika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.

19. PERPANJANGAN WAKTU a. Jika teqadi Peristiwa Kompensasi sehmgga penyelesaian pekerjaan akan

melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak un tuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. TPK memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesedan harus dilakukan melalui adendum SPK j i ka perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.

b. TPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.

20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekeqaan sudah selesai atau

teqadi Keadaan Kahar. b. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak TPK. c. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum

Perdata,pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila: 1) penyedia lalai/cidera janj i dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak

memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan; 2) penyedia tanpa persetujuan Kaur/Kasi, tidak memulai pelaksanaan

pekeq'aan; 3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua pu luh delapan) hari

dan penghentian in i tidak tercantum dalam program mutu ; 4) penyedia berada dalam keadaan pailit; 5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam

jangka waktu yang ditetapkan oleh TPK; 6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia

sudah melampaui 5% (lima perseratus) dari harga SPK dan TPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekeqaan;

7) TPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan pekeq'aan, dan perintah tersebut tidak dicabut selama 28 (dua pu luh delapan) hari;

8) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau

9) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.

d. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia, penyedia membayar denda;

e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena TPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka TPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.

21 . KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DAN KONTRAK KRITIS (UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI BANGUNAN) a. Apabila Penyedia terlambat melaksanakan pekerjaan sesuai jadwal, maka

TPK harus memberikan peringatan secara tertulis atau dikenakan ketentuan tentang kontrak krit is .

b. Kontrak dinyatakan krit is apabilarencana fisik pelaksanaan 70% - 100% dari Kontrak, realisasi fisik pelaksanaan terlambat kurang dari 5% dari rencana dan akan melampaui tahun anggaran beq'alan.

c. Penanganan kontrak kritisdalam hal keterlambatan pada huru f b, TPK setelah dilakukan rapat bersama Kaur/Kasi dan Kepala Desa sebelum tahun anggaran berakhir dapat langsung memutuskan Kontrak secara sepihak dengan mengesampingkan pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

22. PEMBAYARAN Pembayaran dilakukan setelah barang/jasa diterima/selesai dilaksanakan dan KAUR/KASI telah memeriksa hasil pekeqaan yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan dan serah terima pekeqaan a. pembayaran prestasi hasil pekeqaan yang disepakati di lakukan oleh

KAUR/KASI. dengan ketentuan: 1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan hasil pekeqaan; 2) Pembayaran dilakuka setelah barang/jasa diterima/selesai

dilaksanakan dan KAUR/KASI telah memeriksa hasil pekeqaan yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan dan serah terima pekerjaan

3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada). dan pajak ; b. pembayaran hanya dilakukan s e t e l ^ pekerjaan selesai 100% (seratus

perseratus) dan Berita Acara penyerahan pekeqaan diterbitkan.

23. DENDA a. Penyedia berkewajiban un tuk membayar sanksi berupa Denda sebagai

akibat wanprestasi atau cidera janj i terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK in i .

b. Jikapekeijaantidakdapatdiselesaikandalamjangkawaktupelaksanaanpekerj aan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada Pemerintah Desa sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN) un tuk setiap hariketerlambatan, maksimal 5% (lima perseratus) dari ni lai SPK (tidak termasuk PPN)

c. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab penyedia.

24. KEADAAN KAHAR a. Keadaan Kahar adalah suatu keadasui yang teqadi diluar kehendak para

pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam SPK menjadi tidak dapat dipenuhi.

b. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang teq'adinya Keadaan Kahar kepada TPK secara tertulis dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak teq'adinya Keadaan Kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundemg-undangan.

c. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh perbuatan atau kelalaian para pihak.

d. Keterlambatan pelaksanaan pekeqaan yang diakibatkan oleh teq'adinya Keadaan Kahar tidak dikenakan sanksi.

e. Setelah teq'adinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang dituangkan dalam perubahan SPK.

25. PENYELESAIAN PERSELISIHAN TPK dan penyedia berkewajiban un tuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang t imbul dari atau berhubungan dengan SPK i n i atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekeqaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui Kantor kepaniteraan pengadilan negeri Pacitan.

26. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil Pemerintah Desa telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK in i . Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat in i merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK in i

Untuk dan atas nama Desa KAUR/KASI

Untuk dan atas nama Penyedia

[tanda tangan dan cap (jika salinan asli iniuntuk Penyedia maka rekatkan

meterai Rp 6.000,-)]

[nama lengkap]

[tanda tangan dan cap (jika salinan asli iniuntukproyek/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen maka

rekatkan meteraiRp 6.000,-)]

[nama lengkap] [jabatanl

Lampiran




Satuan Jumlah Harga

1. 2.

JUMLAH PAJAK....


Untuk dan atas nama Desa KAUR/KASI


[nama lengkap] [nama lengkap] [jabatan]

F . SURAT PERINTAH PENGIRIMAN

Nomor: Paket Pekeqaan:

Yang bertanda tangan di bawah i n i : Nama ; [nama Kaur/Kasi] Jabatan ; [Kaur/Kasi ] Alamat : [alamat ]

berdasarkan SPK nomor tanggal bersama in i memerintahkan :

Nama : [nama Penyedia Barang] Alamat : [alamat Penyedia Barang] yang dalam hal in i diwaklli oleh selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

un tuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai ber ikut : 1. Rincian Barang sebagaimana dalam SPK; 2. Tanggal mulai pengiriman Barang : ; 3. Syarat-syarat pekeq'aan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK; 4. Waktu penyelesaian : selama ( ) hari

kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 5. Alamat pengiriman barang: 6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekeqaan Penyedia Jasa

akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari Nilai SPK (tidak termasuk PPN).

Desa , ...,....,20... Untuk dan atas nama Desa

KAUR/KASI

[nama lengkapl

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama [nama Penyedia]

[nama lengkap] [jabatan]

G. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor:

Pada hari in i , tanggal bulan tahun kami yang bertanda tangan dibawah i n i : Telah mengadakan pemeriksaan dan serah terima hasil pekerjaan : 1. Kegiatan : 2. Pekeqaan : 3. Lokasi : 4. Nilai SPK : 5. Nomor SPK : 6. Penyedia Barang/Jasa : 7. Alamat Penyedia Barang/Jasa: 8. NPWP : 9. Waktu pelaksanaan pekerjaan:

Dengan ini menyatakan: (1) Penyedia Barang/Jasa UD,/ CV. / Toko / Penyedia telah

menyelesaikan pekeqaan seperti tercantum dalam daftar terlampir dan telah mencapai prosentase pekeqaan % ( persen) dari seluruh pekeqaan;

(2) Berdasarkan Surat Pesanan, maka penyedia jasa yang bersangkutan berheik menerima pembayaran sebesar % ( persen) dari jumlah nilai Surat Pesanan atau sebesar Rp ( Rupiah)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekeqaan in i dibuat dan ditanda tangani d i Pacitan dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PENYEDIA BARANG /JASA KAUR/KASI UD./ CV. / Toko

Pimpinan / Pemilik

Lampiran LAMPIRAN BERITA ACARA

PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor:



Satuan Jumlah Harga

1. 2.

JUMLAH PAJAK....


KAUR/KASI PENYEDIA BARANG /JASA UD./ CV. / Toko

Pimpinan/ Pemilik

BUPATI PACITAN

INDARTATO

Lampiran LAMPIRAN BERITA ACARA

PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN Nomor:

KEGIATAN PEKEELJAAN TAHUNANGGARAN


Satuan Jumlah Harga

1. 2,

JUMLAH PAJAK....


KAUR/KASI PENYEDIA BARANG /JASA UD./ CV. / Toko

Pimpinan/Pemilik

BUPATI PACITAN

INDARTATO

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 17 TAHUN 2019 TENTANG PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA

DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA NON KONSTRUKSI MELALUI PENYEDIA DENGAN NILAI DI ATAS Rp Rp 200.000.000,00

A. HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

KEGIATAN : PEKERJAAN : PAGU DANA : TAHUNANGGARAN :

Sebagaimana tertuang dalam Rencana Kegiatan dan Anggaran Desa (RKAD) tahun anggaran bidang sub bidang kegiatan rekening belanja , perlu menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebagai berikut:

No. Jenis dan Spesifikasi TeknU Barang/Jasa Jumlah Satuan Harga

Satuan Jumlah Harga

1. 2.

JUMLAH PAJAK....


(Nama Desa)...

KASI/KAUR

- 2 0

B. UNDANGAN

Nomor Lampiran Perihal

Kepada Yth

(Nama Desa), - 2 0

Undangan pengajuan penawaran

di PACITAN

Dengan in i Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pengadaan Barang sebagai berikut: 1. Paket Pengadaan

Nama paket pengadaan Lingkup pekeqaan Nilai total HPS Sumber pendanaan

2. Pelaksanaan Pengadaan Tempat dan alamat Telepon/Fax

f Website

Rp. J JTahun Anggaran

JRuang, Gedung, Lantai, Jalan, dst]

Saudara diminta un tuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga,

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran / s.d. / s.d.

b. Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga /

c. Penandatanganan SPK /

• — — - —» — — —• — — ^ ' — — —— — "— r J ;j T X menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.

Demikian disampaikan untuk diketahui.

KASI/KAUR

C. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

1. Lingkup Pekeqaan Nama KAUR/KASI Alnmnt KATIR/kAqT Kode rekening: Nama paket pengadaan Ilraifln RiTifkat nakpt npnfrpHfia'n [diisi dengan uraian secara singkat dan jelas pekerjaan yang akan dilaksanakan]

2. Sumber Dana Pekeqaan in i dibiayai dari sumber pendanaa APBDesa Tahun

3. Pelaksanaan pekeqaan

Jangka waktu penyerahan/pengiriman barang/pelaksanaan pekeqaan:

4. HPS Rp f )

5. Perbuatan yang Dilarang dan Sanksi

Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan in i berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. berusaha mempengaruhi KAUR/KASI dadam bentuk dan

cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan Barang/Jasa, dan/atau peraturan perundang-undangan; dan

b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar un tuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan Barang/Jasa in i .

6. Larangan Pertentangan Kepentingan

Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari dan mencegah pertenta hgan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung

7. Persyaratan Kualifikasi Administrasi / Legalitas Peserta

a. Memiliki tempat atau lokasi usaha yang nyata; b. Diutamakan berlokasi d i wilayah desa setempat

dibuktikan dengan surat keterangan dari desa c. Memiliki Surat I j in Usaha Perdagangan (SIUP) d. Akte Pendirian Perusahaan; e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); dan f. Laporan Pajak Tahunan terakhir.

8. Persyaratan Kualifikasi Teknis Peserta

Persyaratan kualifikasi teknis me l iput i : a. Memiliki pengalaman yang sesuai paling kurang 1 (satu)

pekeqaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta; dan

b. Memiliki kemampuan un tuk menyediakan sumber daya manusia dan peralatan yang dibutuhkan dalam proses penyediaan.

9. Dokumen Penawaran dan Kualifikasi

Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi, Penawaran Teknis, Penawaran Harga, Pakta Integritas, dan Formulir Isian Kualifikasi, sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

10. Penyampaian Dokumen Penawaran

Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada KAUR/KASI sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Barang/Jasa

11. Pembukaan Penawaran

Dokumen Penawaran dibuka pada saat penyerahan dokumen penawaran sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Barang/j as. KAUR/KASI memeriksa kelengkapan Dokumen Penawaran, yang meliputi: a. Surat penawaran b. Surat kuasa (apabila dikuasakan); c. Dokumen penawaran teknis; d. Dokumen penawaran harga; e. Pakta Integritas; dan f. Formulir Isiain Kualifikasi.

12. Evaluasi dan Negosiasi Penawaran

KAUR/KASI melakukan evaluasi penawaran yangmeliputi: a. evaluasi administrasi dan kualifikasi; b. evaluasi teknis; dan c. klarifikasi dan negosiasi teknis dan h£U"ga. Evaluasi Administrasi dan Kuali f ikasi: a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan

administrasi, apabila surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut: 1) ditandatangani oleh pihak yang berwenang; 2) mencantumkan penawaran harga; dan 3) jangka waktu pelaksanaan pekeqaan yang ditawarkan

tidak melebihi jangka waktu pelaksanaan pekeijaan yang teleih ditetapkan.

b. Jika peserta tidak memenuhi persyaratan administrasi, maka penawaran dinyatakan GUGUR.

c. Evaluasi Kualifikasi dengan ketentuan: 1) Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur; 2) Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Pakta Integritas

dan Fonnulir Isian Kualifikasi. 3) Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan

kualifikasi, maka penawaran dinyatakan GUGUR.

Evaluasi Teknis: a. evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang

memenuhi persyaratan administrasi dan kualifikasi; b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang

ditetapkan sebagaimana yang tercantum di spesifikasi; c. evaluasi teknis dilakukan dengan menggunakan sistem

gugur; d. KAUR/KASI menilai persyaratan teknis minimal yang

harus dipenuhi sebagaimana tercantum d i spesifikasi; e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap

Dokumen Penawaran Teknis. f. J ika peserta tidak memenuhi persyaratan teknis, maka

penawaran dinyatakan GUGUR.

Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga : a. KAUR/KASI melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis

dan harga. b. KAUR/KASI bersama dengan peserta membuat Berita

Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi. c. Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai

kesepakatan, KAUR/KASI menyatakan Pengadaan Barang/Jasa gagal, dan dilakukan Pengadaan Barang/Jasa ulang mengundang Pelaku Usaha lain.

13. Pembuatan Berita Acara Hasil

KAUR/KASI membuat Berita Acara Hasil Pengadaan Barang/Jasa.

Pengadaan Barang/Jasa

Berita Acara Hasil Pengadaan Barang/Jasa harus memuat hal-hal sebagai berikut: a. tanggal dibuatnya Berita Acara b. Nama dan alamat peserta; c. harga penawaran dan harga hasil negosiasi; d. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada); dan e. keterangan-keterangan Isun yang dianggap perlu (apabila

ada).

H.Penerbitan SPPBJ KAUR/KASI mengirimkan Surat Penunjukan Penyedia Barang Jasa kepada calon Penyedia yang lulus evaluasi dengan harga negosiasi terendah.

15. Penandatanganan SPK

KAUR/KASI dan penyedia menandatangani SPK.

D. B E N T U K DOKUMEN PENAWARAN



Nomor : / BM-MAMIN / IX / 2018 Lampiran : (lembar) Kepada Yth. KAUR/KASI Di

Perihal: Penawaran untuk Pekerjaan

Sehubungan dengan Undangan pengadaan barang/jasa dari KAUR/KASI Nomor : , tanggal : dan setelah kami


^ Rupiah) sudah termasuk Pajak. Penawaran in i sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang


Kami akan melaksanakan pekeq'aan tersebut sesuai dengan spesifikasi teknis yang dipersyaratkan.

Bersama Surat Penawaran i n i kami lampirkan : 1. Daftar Kuantitas dan Harga; 2. Spesifikasi Teknis; 3. Jadwal Pelaksanaan Pekeq'aan; 4. Pemyataan Kebenaran Usaha; 5. Pakta integritas; dan 6. Formulir isian kualifikasi.

Dengan disampaikan Surat Penawaran in i , maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Surat Pesanan.


Pimpinan / Pemilik

Lampiran 1

KOP PERUSAHAAN [UNTUK PENYEDIA YANG BERBENTUK PERUSAHAAN)




Satuan Jumlah Harga

1. 2.

JUMLAH PAJAK....


PENYEDIA

(Nama Desa) , - - 2 0 UD./ CV. / Toko/Penyedia

Pimpinan / Pemilik

Lampiran 2



KEGIATAN : PEKERJAAN TAHUNANGGARAN :

Pelaksanaan pekerjaan akan dilaksanakan selama hari dengan perincian jadwal sebagai berikut

NO URAIAN BULAN/BONGGU/HARI NO URAIAN 1 2 3 4 5 dst

1 Uraian Pekerjaan •"'"1

(Nama Desa) , - - 20 UD./ CV. / Toko/Penyedia

Pimpinan / Pemilik

Lampiran 3



Saya yang bertanda tangan di bawah in i : Nama No.ldentitas Jabatan Bertindak untuk : UD./ CV. / Toko / Penyedia


Kegiatan Pekeijaan Desa

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Benar-benar memiliki kegiatan usaha; 2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

u n t u k memberikan hasil keqa terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

Demikian Surat Pemyataan in i dibuat dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari Surat Pemyataan in i tidak benar, maka kami bersedia d i tuntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(Nama Desa) - - 20 UD./ CV. / Toko/Penyedia

Pimpinan/ Pemilik

Lampiran 4

PAKTA XNTEGRTTAS

Saya yang bertanda tangan di bawah in i : Neuna : No.ldentitas : Jabatan : Bertindak untuk : UD./ CV. / Toko

Dalam rangka Pengadaaan Barang/Jasaa:

Kegiatan : Pekerjaan : Desa :

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme; 2. Akan melaporkan kepada Kepala Desa/APIP j i k a mengetahui teq'adinya prakt ik

Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan in i ; 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

un tuk memberikan hasil keqa terbedk sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.

(Nama Desa) , - - 20

UD./ CV. / Toko

Pimpinan / Pemilik

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Lampiran 5

Saya yang bertanda tangan di bawah in i : Nama : No.ldentitas : Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama : UD./ CV. / Toko Alamat : Telepon/Fax : Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara h u k u m bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi

berdasarkan [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];

2. Saya bukan sebagai Kepala Desa/Perangkat Desa; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para

pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan in i ; 5. Badan usaha yang saya wakil i t idak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak

dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Data-data badan usaha yang saya wakil i adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha :

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor No. Telepon No. Fax E-Mail

4. No. Surat Izin Usaha Masa berlaku izin usaha Instansi pemberi izin usaha

5. Akta Pendirian a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris

Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris

6. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukt i laporEin Pajak

Tahun terakhir

B. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir

No. Pekerjaan Ringkasan Lingkup

Pekerjaan Lokasi

. Pemberi Pekerjaan Kontrak

Status Penyedia

daUun pelaksa

naan Pekerja

an

Tanggal Selesai Pekerjaan

Berdasarkan No. Pekerjaan

Ringkasan Lingkup

Pekerjaan Lokasi

Nama Alamat/ Telepon

No/ Tanggal NUal

Status Penyedia

daUun pelaksa

naan Pekerja

an Kontrak

BA Serah

Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1

2

dst

C. Data Pekerjaan yang sedang/pemah dilaksanakan

No. Nama Paket Pekerjaan

Ringkasan Lingkup

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Pekerjaan Status Penyedia

dalam pelaksanaan

Pekerjaan

Kontrak Profcres Terakhir


Ringkasan Lingkup

Pekerjaan Lokasi Nama Alamat/

Telepon

Status Penyedia

dalam pelaksanaan

Pekerjaan

No/ Tanggal Nilai

Kontrak (Rencana)

(%) Prestasi Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1

2

dst

Demikian Formulir Isian Kualifikasi in i saya buat dengan sebenamya dan penuh rasa tanggung jawab. J ika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakil i bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, Sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan pemndang- undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan]Jtahun]

UD./ CV. / Toko [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkanmeteraiRp 6.000,- tanda tangan]

[nama lengkap wakil sah badan usaha) []abatan dalam badan usaha]

D. SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

URUSAN/SEKSI DESA

SURAT PERINTAH DESA :

KERJA (SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK :

Nama KAUR/KASI:

Nama Penyedia: PAKET PENGADAAN : Nomor Surat Undangan Pengadaan Barang/Jasa :

Tanggal Surat Undangan Pengadaan Barang/Jasa :

Nomor Berita Acara Klarifikasi teknis dan Negosiasi:

Tanggal Berita Acara Klarifikasi teknis dan Negosiasi:


kegiatan rekening belanja untuk mata anggaran kegiatan

Nilai Kontrak termasuk Pajak (pajak pusat dan daerah) sebesar Rp. ( rupiah). Dengan rincian sebagaimana terlampir. WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: (

) hari kalender Pembayaran dilakukan setelah barang/jasa diterima/selesai dilaksanakan dan KAUR/KASI telah memeriksa hasil pekeqaan yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan pekerjaan dan serah terima pekeq'aan Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Syarat Umum SPK sebagai berikut:


2. HUKUM YANG BERLAKU Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK in i didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.

3. HARGA SPK a. KAUR/KASI memerintahkan kepada Bendahara Desa untuk melakukan

pembayaran kepada penyedia atas pelaksanaan pekeqaan dalam SPK sebesar harga SPK.

b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).

c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga


5. CACAT MUTU KAUR/KASI akan memeriksa setiap hasil pekeqaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. KAUR/KASI dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu , serta menguji pekeq'aan yang dianggap oleh KAUR/KASI mengandung cacat mutu . Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 12 (dua belas) bulan setelah serah terima hasil pekeqaan.

6. PERPAJAKAN Penyedia berkewajiban un tuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh h u k u m yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan in i dianggap telah termasuk dalam harga SPK.

7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekeqaan, kecuali kepada penyedia spesialis untuk bagian pekeq'aan tertentu. Pengalihan seluruh pekeqaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.

8. JADWAL a. SPK in i berlaku efektif pada tanggal penandatangainan oleh para pihak atau

pada tanggal yang ditetapkan dalam Surat Perintah pengiriman/surat perintah mulai keqa.

b. Waktu pelaJcsanaan SPK adalah sejak tanggal mulai keqa yang tercantum dalam Surat Perintah pengiriman/surat perintah mulai keq'a

c. Penyedia harus menyelesaikan pekeq'aan sesuai jadwal yang ditentukan. d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekeqaan sesuai

jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada KAUR/KASI maka KAUR/KASI dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.



kecelakaan, pelaksanaan pekeqaan, serta pekeqa un tuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;

2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan d i tempat keqanya; dan b. Besamya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk

dalam harga SPK.

10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, daji menanggung

tanpa batas KAUR/KASI terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kemgian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap KAUR/KASI (kecuali kemgian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat KAUR/KASI) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir: 1) kehilangan atau kemsakan peralatan dan harta benda penyediadan Personil; 2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil; 3) kehilangan atau kemsakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau

kematian pihak ketiga;

b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Keqa sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekeqaan in i , Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian KAUR/KASI.

c. Pertanggungan asuransi yang dimil iki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan daleun syarat in i .

d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekeqaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Keqa dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri j i ka kehilangan atau kerusakan tersebut teqadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.

11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN KAUR/KASI berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekeq'aan yang dilaksanakan oleh penyedia.Apabila diperlukan, KAUR/KASI dapat memerintahkan kepada pihak ketiga un tuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekeq'aan yang dilaksanakan oleh penyedia.

12. PENGUJIAN Jika KAUR/KASI memerintahkan penyedia un tuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil u j i coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. J ika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uj i coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.

13. PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan

volume pekeqaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekeqaan.

b. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam berita acara. c. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan kegiatan, KAUR/KASI membuat foto-foto

dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.


pelaksanaan pekeq'aan pada Tanggal Mulai Keq'a, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu , serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam Surat Perintah pengiriman/surat perintah mulai kerja.

b. J ika pekeqaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.

c. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan in i adalah tanggal penyelesaian semua pekeq'aan.

15.SERAH TERIMA PEKERJAAN a. Setelah pekeqaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan

permintaan secara tertulis kepada KAUR/KASI un tuk penyerahan pekerjaan. b. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK


berkewajiban untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh Pemerintah Desa, Barang tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.

b. Jaiminan bebas cacat mutu in i berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima Barang.

c. KAUR/KASI akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Garansi.

d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh KAUR/KASI, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.

e. J ika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang ditentukan maka KAUR/KASI akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan KAUR/KASI secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh KAUR/KASI akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh KAUR/KASI. Biaya tersebut dapat dipotong oleh KAUR/KASI dari nilai tagihan Penyedia,

17. PERUBAHAN SPK a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK. b. PerubahanSPK bisa dilaksanaksm apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:

1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekeqaan dalam SPK;

2) perubahan jadwal pelaksanaan pekeqaan akibat adanya perubahan pekeqaan;

3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekeqaan dan/atau perubahan pelaksanaan pekeqaan.


berikut: 1) KAUR/KASI mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan

pekeqaan; 2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia; 3) KAUR/KASI tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau

instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan; 4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal; 5) KAUR/KASI menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan

pengujian tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian temyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;

6) KAUR/KASI memerintahkan penundaan pelaksanaan pekeqaan; 7) KAUR/KASI memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak

dapat diduga sebelumnya dan disebabkan oleh KAUR/KASI; 8) ketentuan lain dalam SPK.

b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan keterlambatan penyelesaian pekeqaan maka KAUR/KASI berkewajiban memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekeqaan.

. c. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan j ika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada KAUR/KASI, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.

d. Penyedia tidak berhak atas perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan j ika penyedia gagal atau lalai un tuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.

19. PERPANJANGAN WAKTU a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan

melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak un tuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. KAUR/KASI memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekeqaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK j i k a perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.

b. KAUR/KASI dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.

20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau teqadi

Keadaan Kahar. b. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak KAUR/KASI. c. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum


memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan; 2) penyedia tanpa persetujuan Kaur/Kasi, tidak memulai pelaksanaan

pekeq'aan; 3) penyedia menghentikan pekeq'aan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan

penghentian in i tidak tercantum dalam program mutu ; 4) penyedia berada dalam keadaan pailit; 5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka

waktu yang ditetapkan oleh KAUR/KASI; 6) denda keterlambatan pelaksanaan pekeqaan akibat kesalahan penyedia

sudah melampaui 5% (lima perseratus) dari harga SPK dan KAUR/KASI menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekeqaan;

7) KAUR/KASI memerintahkan penyedia un tuk menunda pelaksanaan pekeqaan, dan perintah tersebut tidak dicabut selama 28 (dua puluh delapan) hari ;




e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena KAUR/KASI terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dadam pelaksanaan pengadaan, maka KAUR/KASI dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.

21. KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DAN KONTRAK KRITIS (UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI BANGUNAN) a. Apabila Penyedia terlambat melaksanakan pekeqaan sesuai jadwal, maka

KAUR/KASI harus memberikan peringatan secara tertulis atau dikenakan ketentuan tentang kontrak krit is.

b. Kontrak dinyatakan krit is apabilarencana fisik peleiksanaan 70% - 100% dari Kontrak, realisasi fisik pelaksanaan terlambat kurang dari 5% dari rencana dan akan melampaui tahun anggaran berjalan.

c. Penanganan kontrak kritisdalam hal keterlambatan pada huruf b, KAUR/KASI setelah dilakukan rapat bersama Kaur/Kasi dan Kepala Desa sebelum tahun anggaran berakhir dapat langsung memutuskan Kontrak secara sepihak dengan mengesampingkan pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

22. PEMBAYARAN Pembayaran dilakukan setelah barang/jasa diterima/selesai dilaksanakan dan KAUR/KASI telah memeriksa hasil pekeqaan yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan dan serah terima pekerjaan a. pembayaran prestasi hasil pekeqaan yang disepakati dilakukan oleh

KAUR/KASI, dengan ketentuan: 1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan hasil pekeqaan; 2) Pembayaran dilakuka setelah barang/jasa diterima/selesai dilaksanakan dan

KAUR/KASI telah memeriksa hasil pekeq'aan yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan dan serah terima pekeqaan

3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ;

b. pembayaran hanya dilakukan setelah pekeqaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.

23. DENDA a. Penyedia berkewajiban un tuk membayar sanksi berupa Denda sebagai akibat

wanprestasi atau cidera janj i terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK in i .

b. J ika pekeqaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksaneian pekeqaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada Pemerintah Desa sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN) un tuk setiap hariketerlambatan, maksimal 5% (lima perseratus) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN)


24. KEADAAN KAHAR a. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak

dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam SPK menjadi tidak dapat dipenuhi.

b. Dalam hal teqadi keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang teq'adinya Keadaan Kahar kepada KAUR/KASI secara tertulis dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak teq'adinya Keadaan Kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.




25. PENYELESAIAN PERSELISIHAN KAUR/KASI dan penyedia berkewajiban un tuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang t imbul dari atau berhubungan dengan SPK in i atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekeq'aan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui Kantor kepaniteraan pengadilan negeri Pacitan.

26. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil Pemerintah Desa telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK in i . Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini .

Untuk dan atas nama Desa

KAUR/KASI


meteraiRp 6.000,-)]

[nama lengkap]


[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk proyek/satuan kerja Pejabat

Pembuat Komitmen maka rekatkan meterai Rp 6.000,-)]


MMPIRAN DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Lampiran



Satuan Jumlah Harga

1. 2.

JUMLAH PAJAK,...


Untuk dan atas nama Desa Untuk dan atas nama Penyedia KAUR/KASI

[nama lengkanl [nama lengkap! [jabatan]

E, BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA

URUSAN/SEKSI DESA

Pacitan, - - 20....

Nomor : Lampiran : berkas Kepada Yth.

Di P A C I T A N

Perihal : Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan [diisi nama pekerjaan]

Dengan in i kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor tanggal tentang penawaran pekeqaan dengan hasil negosiasi harga sebesar Rp ( rupiah) kami nyatakan diterima/disetujui. Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasaa (SPPBJ) in i Saudara diharuskan menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ, Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan in i yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Perundangan Pengadaan Barang/Jasa Desa.

Desa KAUR/KASI

[tanda tangan]

[nama lengkap]]

Tembusan Yth. : 1. 2.

dst

F . SURAT P E R I N T A H PENGIRIMAN

Nomor: Paket Pekerjaan:

Yang bertanda tangan di bawah i n i : Nama ; [nama Kaur/Kasi] Jabatan : [Kaur/Kasi ] Alamat : [alamat ]

berdasarkan S PK nomor tanggal bersama in i memerintahkan ;

Nama : [nama Penyedia Barang] Alamat : [alamat Penyedia Barang] yang dalam hal i n i diwakili oleh selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut: 1. Rincian Barang sebagaimana dalam SPK; 2. Tanggal mulai pengiriman Barang : ; 3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK; 4. Waktu penyelesaian : selama ( ) hari

kalender dan pekeqaan harus sudah selesai pada tanggal 5. Alamat pengiriman barang: 6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekeqaan Penyedia Jasa

akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari Nilai SPK (tidak termasuk PPN).

[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun] Untuk dan atas nama Desa

KAUR/KASI

[nama lengkap]

Menerima dan menyetujui: Untuk dan atas nama [nama Penyedia]


G. B E R I T A ACARA PEMBUKAAN DAN EVALUAS I PENAWARAN


Pada hari in i tanggal bulan tahun Kami selaku KAUR/KASI menyelenggarakan Penilaian terhadap Dokumen Penawaran UD./ CV. / Toko dengan hasil sebagai be r ikut :

NO. PENELITIAN PENAWARAN KETERANGAN KETERANGAN A Surat Penawaran A

• Alamat Tujuan Penawaran Sesuai / Tidak Sesuai

A

• Bertanggal Ya/ Tidak

A

1 V . x \ . d J C l C U l XCUX^ X-^XLCXWCLX Sf^'iiJni / Tifinlc XJsa3l4.\A.X / X ( U U f V

Sesuai

A

• Ditandatangani D i r p k t i 1 r / Pi m n i n n n 1—'1-1 v . - X V L L ^ i / a xxLiy/xxxcLxx

Ya/ Tidak

A

• Jangka Waktu Surat Penawaran

Sesuai / Tidak Sesuai

A

• Jangka Waktu Pelaksanaan Pekeqaan


B Daftar Kuantitas dan Harga lengkap dan menawar seluruh item pekeqaan

Ya/ Tidak

C Spesifikasi Teknis sesuai spesifikasi yang disyaratkan


D Jadwal waktu pelaksanaan sesuai tidak melampaui batas yang ditetapkan


E Total harga penawaran tidak melebihi HPS Ya/ Tidak

HASIL EVALUASI LULUS / GUGUR

Demikian Berita Acara in i dibuat dalam rangkap secukupnya un tuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Nama Desa) , - - 20 KASI/KAUR

H . B E R I T A ACARA PENILAIAN K U A L I F I K A S I

NOMOR : KEGIATAN : PEKERJAAN : TAHUN ANGGARAN :

Pada hari in i tanggal bulan tahun Kami selaku KAUR/KASI menyelenggarakan Penilaian terhadap Dokumen Kualifikasi UD./ CV. / Toko dengan hasilsebagai be r ikut :

NO. PENILAIAN KELENGKAPAN HASIL EVALUASI KETERANGAN

1. Menandata ngani Pakta Integritas

Ada, Memenuhi / Tidak Ada, Tidak

Memenuhi

2. Dengan Pekeqaan Yang Dilaksanakan

Tidak Ada, Tidak Memenuhi

3. Memiliki NPWP dan Telah Melunasi Kewajiban Pajak

X 4 • r 4 * y


Memenuhi

4. Perusahaan dan Pengurus Tidak Masuk Daftar Hitam


Memenuhi

5.

Perusahaan Tidak Sedang Dalam Pengawasan Pengadilan Terkait Keuangan Perusahaan

Ada, Memenuhi/ Tidak Ada, Tidak

Memenuhi

6. Membuat Surat Pemyataan Kebenaran Dokumen


Memenuhi

HASIL EVALUASI KUALIFIKASI LULUS / GUGUR

Demikian Berita Acara in i dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(Nama Desa) , - - 20 KASI/KAUR

I. BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

NOMOR : KEGIATAN : PEKERJAAN : TAHUN ANGGARAN:

Pada hari i n i , tanggal bulan tahun , kami selaku KAUR/KASI menyelenggarakan klarifikasi teknis dan negosiasi harga terhadap penawaran dari sebagai ber ikut : NO. URAIAN KLARIFIKASI HASIL KLARIFIKASI


kesanggupan menyediakan Barang/Jasaa sebagaimana spesifikasi teknis yang ditetapkan dengan jangka waktu pelaksanaan sesuai permintaan KAUR/KASI

(Contoh : "UD/CV, sanggup menyediakan barang/jasa sebagaimana sepesifikasi teknis yang ditetapkan dengan jangka waktu pelaksanaan sesuai permintaan KAUR/KASI


kesanggupan membenkan garansi Barang/Jasa yang dipersyaratkan.

3. KAUR/KASI meminta harga penawaran untuk lebih rendah dari harga penawaran semula yaitu Rp.

(Contoh : "UD/CV. ") menyatakan bahwa harga penawaran sudah diperhitungkan dengan seksama sesuai harga pasar dan bersedia un tuk melaksanakan pengadaan in i dengan harga sama dengan penawaran yaitu sebesar Rp.

(Contoh: "UD/CV. menyanggupi harga negosiasi lebih rendah dari harga penawaran yaitu sebesar Rp. ( rupiah)

Dengan in! menyatakan : 1) KAUR/KASI dan (PENYEDIA) telah sepakat dengan pemenuhan

spesifikasi teknis, waktu pelaksanaan serta layanan puma jua l dan / garansi Barang/Jasaa sebagaimana telah ditentukan dalam Surat Pesanan, dengan harga negosiasi yaitu Rp ( Rupiah) yang dinilai wajar, sesuai harga pasar dan dapat dipertanggung jawabkan.

2) Harga negosiasi tersebut sudah termasuk pajak-pajak, bea materai, keuntungan perusahaan, dan telah diperbandingkan dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS).



Pimpinan / Pemilik

Lampiran

LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

KEGIATAN : PEKERJAAN : TAHUN ANGGARAN:

NO. URAIAN JML. SAT. HARGA SATUAN HARGA NO. PEKERJAAN JML. SAT.

PENAWARAN HPS NEGOSIASI NEGOSIASI 1. 2.

JUMLAH TOTAL Terbilang: Jumlah total sudah termasuk pajak


Pimpinan / Pemilik

J . BERITA ACARA HASIL PENGADAAN BARANG/JASA


Pada hari in i , tanggal bulan tahun , kami selaku KAUR/KASI telah selesai menyelenggarakan Evaluasi Pengadaan Barang/Jasa dengan metode Sistem Gugur un tuk paket pekeqaan tersebut di atas dengan hasil sebagai be r ikut : 1. Tahap Proses

a. Nilai HPS b. Undangan Pengadaan Barang/Jasa : c. Pemasukan Penawaran : d. Evaluasi Penawaran dan Kualifikasi : e. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga : f. Penetapan Penyedia :

2. Kesimpulan Sesuai hasil evaluasi dan negosiasi harga pada pekeqaan dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi, evaluasi teknis, dan negosiasi harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut d i atas adalah sebagai ber ikut : • Penyedia Jasa : • Nama Pimpinan : • Alamat : • No*. Telp./Fax. : > E-mail : " Harga Penawaran

( setelah negosiasi) : • NPWP :

Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Barang/Jasa in i dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

(Nama Desa)...

KASI/KAUR

- 2 0

K. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor:

Pada hari in i , tanggal bulan tahun kami yang bertanda tangan dibawah i n i : Telah mengadakan pemeriksaan dan serah terima hasil pekerjaan :

1. Kegiatan : 2. Pekeq'aan : 3. Lokasi : 4. Nilai SPK : 5. Nomor SPK : 6. Penyedia Barang/Jasaa : 7. Alamat Penyedia Barang/Jasaa : 8. NPWP : 9. Waktu pelaksanaan pekeq'aan:

Dengan ini menyatakan : Penyedia Barang/Jasa UD./ CV. / Toko telah menyelesaikan pekeqaan seperti tercantum dalam daftar terlampir dan telah mencapai prosentase pekeqaan 100% (seratus persen) dari seluruh pekeqaan;

O , Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekeqaan in i dibuat dan ditanda tangani di Pacitan dalam rangkap secukupnya un tuk dipergunakan seperlunya.

KAUR/KASI PENYEDIA BARANG / JASA UD./ CV. / Toko

Pimpinan / Pemilik

LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 17 TAHUN 2019 TENTANG PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA

DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA KONSTRUKSI MELALUI PENYEDIA DENGAN NILAI SAMPAI DENGAN Rp 10.000.000,00


KERANGKA ACUAN K E R J A (KAK) PEKERJAAN

DESA : NAMA TPK : NAMA PEKERJAAN : TAHUNANGGARAN :

: PENYEDIA

Gambaran umum singkat tentaing latar belakang pekeqaan yang akan dilaksanakan. (Contoh : Dalam rangka mewujudkan kemandirian desa maka perlu dilaksanakan Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatanjalan/Gedung/ jembatan un tuk mempermudah dan memberikan akses kepada masyarakat desa)

PELAKSANAAN

1. LATAR BELAKANG

2. MAKSUD DAN Maksud dari pengadaan pekerjaan TUJUAN (Contoh: Pembangunan/RehabiUtasi/Peningkatan

untuk memberikan dan mempermudah akses kepada masyarakat dan un tuk meningkatkan kualitas infrastruktur/ prasarana desa)

3.

4.

5.

6.

TARGET/ SASARAN

NAMA ORGANISASI PENGADAAN BARANG/JASA

SUMBER DANADAN PERKIRAAN BIAYA

RUANG LINGKUP, LOKASI PEKERJAAN, FASILITAS PENUNJANG

Target/ sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan pekerjaan (contohiterbangunnya/meningkatnya kualitas infrastruktur/ prasarana desa)

Nama organisasi yang menyelenggarakan/melaksanakan pengadaan pekeq'aan konstruksi • DESA • URUSAN/SEKSI a. Sumber dana yang diperlukan untuk membiayai

pengadaan pekeq'aan konstruksi


a. Ruang lingkup/batasan lingkup pengadaan pekerjaan konstruksi (Contoh : pekeqaan pembangunan gedung/jalan)

b. Lokasi pengadaan pekeqaan konstruksi/pekeqaan konstruksi yang akan dilaksanakan (Contoh : Rt / Rw / dusun )

c. Fasilitas penunjang yang disediakan oleh TPK (apabila diperlukan)

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

8. TENAGA AHLI

9. KELUARAN/ PRODUK YANG DIHASILKAN

10. SPESIFIKASI TEKNIS PEKERJAAN KONSTRUKSI

Jangka waktu pelaksanaan pengadaan pekeqaan konstruksi hari/bulan, terhitung sejak

(termasuk waktu yang diperlukan untuk pemeliharaan pekeqaan konstruksi) Tenaga ahli yang diperlukan untuk melaksanakan pengadaan pekeqaan konstruksi (apabila diperlukan)

Keluaran/produk yang dihasilkan dari pelaksanaan pengadaan pekeqaan konstruksi (Contoh : Terbangunnya gedung pertemuan)

Spesifikasi teknis pekerjaan konst ruks i , me l iput i : • Ketentuan penggunaan bahan/material yang

diperlukan; • Ketentuan penggunaan peralatan yang diperlukan ; • Ketentuan penggunaan tenaga keqa; • Metode keqa/ prosedur pelaksanaan pekeqaan; • Ketentuan gambar keqa; • Ketentuan perhitungan prestasi pekerjaan untuk

pembayaran; • Ketentuan pembuatan laporan dan dokumentasi; • Ketentuan mengenai penerapan manajemen K3

konstruksi (Keselamatan dan kesehatan keqa) • DU yang diperlukan



B. DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN HARGA


No. Jenis dan Spesifikasi pekeijaan konstruksi Jumlah Satuan Harga Jumlah

Harga 1. 2.

JUMLAH PAJAK....


(Nama Desa) - - 2 0 TPK


C. GAMBAR lEKNISFEZ^CANAAN


(Nama Desa) , TPK

1. Ketua 1. 2. Sekretaris 3. Anggota 3. 4. Anggota 5. Anggota 5.

D. JADWAL WAKTU PELAKSANAAN


Pelaksanaan pekerjaan akan dilaksanakan selama hari dengan perincian jadwal sebagai berikut:


1 Uraian Pekerjaan



E . NOTA/FAKTUR PEMBELIAN

NOTA/FAKTUR PEMBELIAN

F. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : / TPK / BLPBJ / MAMIN / XII / 2018

Pada hari in i , tanggal bulan tahun kami yang bertanda tangan dibawah i n i : Telah mengadakan pemeriksaan dan serah terima hasil pekerjaan : 1. Kegiatan : 2. Pekeqaan : 3. Lokasi 4. Nilai SPK : 5. Nomor SPK 6. Penyedia Barang/Jasa : 7. Alamat Penyedia Barang/Jasa: 8. NPWP : 9. Waktu pelaksanaan pekeqaan:

Dengan Ini menyatakan : (1) Penyedia Barang/Jasa UD./ CV, / Toko / Penyedia telah

menyelesaikan pekeqaan seperti tercantum dalam daftar terlampir dan telah mencapai prosentase pekeq'aan % ( persen) dari seluruh pekeqaan;

(2) Berdasarkan Surat Pesanan, maka penyedia jasa yang bersangkutan berhak menerima pembayaran sebesar % ( persen) dari jumlah nilai Surat Pesanan atau sebesar Rp ( Rupiah)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekeqaan in i dibuat dan ditanda tangani d i Pacitan dalam rangkap secukupnya un tuk dipergunakan seperlunya.

TPK PENYEDIA BARANG / JASA 1. Ketua 1. UD./ CV. / Toko 2. Sekretaris 2. 3. Anggota 3. 4. Anggota 4. 5. Anggota 5. Pimpinan/Pemilik

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

/ TPK / BLPBJ / MAMIN / XI / 2018 Nomor:



Satuan Jumlah Harga

1. 2.

JUMLAH PAJAK....


TPK PENYEDIA BARANG / JASA 1. Ketua 1. UD,/ CV. / Toko 2. Sekretaris 2. 3. Anggota 3. 4. Anggota 4. 5. Anggota 5.

Pimpinan / Pemilik

BUPATI PACITAN

INDARTATO

LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 17 TAHUN 2019 TENTANG PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA

DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA KONSTRUKSI MELALXH PENYEDIA DENGAN NILAI DI ATAS Rp 10.000.000,00 SAMPAI DENGAN Rp 200.000.000,00

A. KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)


DESA : NAMA TPK : NAMA PEKERJAAN : TAHUNANGGARAN : PELAKSANAAN : PENYEDIA

1. LATAR Gambaran umum singkat tentang latar belakang BELAKANG pekeqaan yang akan dilaksanakan,

(Contoh : Dalam rangka mewujudkan kemandirian desa maka perlu dilaksanakan Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatanjalan/Gedung/je mbatan untuk mempermudah dan memberikan akses kepada masyarakat desa)

MAKSUD DAN Maksud dari pengadaan pekeqaan TUJUAN (Contoh: Pembangunan / Rehabilitasi / Peningkatan


TARGET/ Target/ sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan SASARAN pekeqaan

(contob:terbangunnya/menmgkatnya kualitas infrastruktur/ prasarana desa)




Nama organisasi yang menyelenggarakan/melaksanakan pengadaan pekeqaan konstruksi • DESA • URUSAN/SEKSI a. Sumber dana yang diperlukan un tuk membiayai

pengadaan pekeqaan konstruksi


a. Ruang lingkup/batasan lingkup pengadaan pekerjaan konstruksi (Contoh : pekeqaan pembangunan gedung/jalan)

b. Lokasi pengadaan pekeqaan konstruksi/pekeq'aan konstruksi yang akan dilaksanakan (Contoh : Rt / Rw / dusun )

c. Fasilitas TPK (apabila diperlukan)

penunjang yang disediakan oleh


8. TENAGA AHLI




(termasuk waktu yang diperlukan untuk pemeliharaan pekeqaan konstruksi) Tenaga ahli yang diperlukan untuk melaksanakan pengadaan pekeqaan konstruksi (apabila diperlukan)

Keluaran/produk yang dihasilkan dari pelaksanaan pengadaan pekerjaan konstruksi (Contoh : Terbangunnya gedung pertemuan)

Spesifikasi teknis pekeqaan konstruks i , me l iput i : • Ketentuan penggunaan bahan/material yang

diperlukan; • Ketentuan penggunaan peralatan yang diperlukan ; • Ketentuan penggunaan tenaga keqa; • Metode keqa/ prosedur pelaksanaan pekeqaan; • Ketentuan gambar kerja; • Ketentuan perhitungan prestasi pekeqaan untuk


konstruksi (Keselamatan dan kesehatan keqa) • DU yang diperlukan



B. HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)


Sebagaimana tertuang dalam Rencana Kegiatan dan Anggaran Desa (RKAD) tahun anggaran bidang sub bidang kegiatan rekening belanja , perlu menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebagai berikut:

No. Jenis dan Spesifikasi pekerjaan konstruksi Jumlah Satuan Harga Jumlah Harga

1. 2.

JUMLAH PAJAK....




C. DOKUMEN PERMINTAAN PENAWARAN

Nomor : Lampiran :

KEGIATAN : PEKERJAAN : TAHUN ANGGARAN :

Kepada Yth. Penyedia Barang/Jasa : Alamat :

Bersama in i kami bermaksud melakukan pengadaan pekeqaan konstruksi kepada perusahaan saudara dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Penawaran harga adalah wajar dan sesuai dengan harga pasar dengan negosiasi

teknis dan biaya, tidak boleh melebihi Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang telah ditetapkan yaitu sebesar Rp dengan daftar kuantitas dan spesifikasi sebagaimana terlampir.

2. Menyampaikan Surat Pemyataan Kebenaran Usaha (format terlampir). 3. Waktu pelaksanaan pekerjaan adalah ( ) hari kalender, 4. Pembayaran dilakukan setelah pekeqaan selesai dilaksanakan dan TPK telah

memeriksa hasil pekeqaan yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan pekeqaan dan serah terima pekeqaan.

5. Jika pekeqaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban un tuk membayar denda kepada Pemerintah Desa sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari ni lai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.

6. Dalam hal denda sudah mencapai 5% (lima perseratus) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN) dan pekeqaan belum selesai, maka dilaloikan pemutusan SPK secara sepihak oleh TPK, dan pekeqaan tersebut tidak dibayar

Apabila saudara sanggup untuk memenuhi permintaan penawaran kami sebagaimana ketentuan tersebut di atas, maka diharapkan kepada Saudara untuk menyampaikan penawaran harga ditujukan kepada TPK paling lambat tanggal

(Nama Desa) TPK

- 2 0

1. Ketua 2. Sekretaris 3. Anggota 3.

1. 2.

4, Anggota 5. Anggota 5.

4,



No. Jenis dan Spesifikasi pekeijaan konstruksi Jumlah Satuan Harga Jumlah

Harga 1. 2.

JUMLAH PAJAK....


(Nama Desa) , - - 2 0

1. Ketua 1. 2. Sekretaris .... 3. Anggota 3. 4. Anggota 5. , 5

GAMBAR TE3CNIS FEREWCANAAN

Lampiran 2




Lampiran 3


KEGIATAN : PEKERJAAN : TAHUNANGGARAN

Pelaksanaan pekeqaan akan dilaksanakan selama hari dengan perincian jadwal sebagai berikut:


1 Uraian Pekeijaan '



D. DOKUMEN PENGAJUAN PENAWARAN



Nomor : Lampiran : .... lembar Kepada Yth. TPK Di


Sehubungan dengan Dokumen Permintaan Penawaran dari TPK Nomor : , tanggal : dan setelah kami


^ Rupiah) sudah termasuk Pajak. Penawaran in i sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Permintaan Penawaran untuk melaksanakan pekeqaan tersebut di atas,


Bersama Surat Penawaran in i kami lampirkan : 1. Daftar Kuantitas dan Harga; 2. Spesifikasi Teknis; 3. Jadwal Pelaksanaan Pekeqaan; dan 4. Pemyataan Kebenaran Usaha.



Pimpinan / Pemilik

Lampiran 1




No. Jenis dan Spesifikasi pekerjaan Jumlah Satuan Harga Jumlah

Harga 1. 2.

JUMLAH PAJAK....



Pimpinan / Pemilik

KOP PERUSAHAAN (UNTUK PENYEDIA YAm BERBENTUK PERUSAHAAN)

JADWAL WAKTU FEXAKSANAAN



1 Uraian Pekerjaan r — '


Pimpinan / Pemilik

Lampiran 3



Saya yang bertanda tangan di bawah in i : Nama : No.ldentitas : Jabatan : Bertindak untuk : UD./ CV. / Toko / Penyedia




un tuk memberikan hasil keqa terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

Demikian Surat Pemyataan in i dibuat dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari Surat Pemyataan in i tidak benar, maka kami bersedia d i tuntut sesuai dengan peraturan pemndang-undangan yang berlaku.


Materai

Rp6000

Pimpinan/ Pemilik

E . BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA


Pada hari in i , tanggal bulan tahun , kami telah menyelenggarakan klarifikasi teknis dan negosiasi harga terhadap penawaran dari

sebagai ber ikut : NO. URAIAN KLARIFIKASI HASIL KLARIFIKASI

1. TPK mempertanyakan

kesanggupan menyediakan Barang/ Jasa sebagaimana spesifikasi teknis yang ditetapkan dengan jangka waktu pelaksanaan sesuai pei i i i intaan

(Contoh : "UD/CV ") sanggup menyediakan barang/jasa sebagaimana sepesifikasi teknis yang ditetapkan dengan jangka waktu pelaksanaan sesuai permintaan TPK

2. TPK meminta harga penawaran untuk lebih rendah dari harga penawaran semula yaitu Rp.

(Contoh : "UD/CV. ") menyatakan bahwa harga penawaran sudah diperhitungkan dengan seksama sesuai harga pasar dan bersedia un tuk melaksanakan pengadaan in i dengan harga sama dengan penawaran yaitu sebesar Rp. ( rupiah) (Contoh: "UD/CV ") menyanggupi harga negosiasi lebih rendah dari harga penawaran yaitu sebesar Rp. ( rupiah)

Dengan in ! menyatakan : 1) TPK dan (penyedia) telah sepakat dengan

pemenuhan spesifikasi teknis, waktu pelaksanaan serta layanan puma jua l dan / garansi Barang/Jasa sebagaimana telah ditentukan dalam Surat Pesanan, dengan harga negosiasi yaitu Rp ( Rupiah) yang dinilai wajar, sesuai harga pasar dan dapat dipertanggung jawabkan.

2) Harga negosiasi tersebut sudah termasuk pajak-pajak, bea materai, keuntungan pemsahaan, dan telah diperbandingkan dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS).


UD./ CV. / Toko (Nama Desa) , - - 20 TPK

1. Ketua 1. 2. Sekretaris 2.

Pimpinan/Pemilik 3. Anggota 3. 4. Anggota 4. 5. Anggota 5.

Lampiran


BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

/ PPBJ / BLPBJ / MAMIN / DC / 2018

NO. URAIAN J U L . SAT. HARGA SATUAN HARGA

NEGOSIASI NO. URAIAN J U L . SAT. PENAWARAN HPS NEGOSIASI

HARGA NEGOSIASI

1. 2.

JUMLAH TOTAL

Terbilang:

Jumlah total sudah termasuk pajak

UD./ CV. / Toko.

Pimpinan / Pemilik

(Nama Desa) - - 2 0 TPK


F , SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

SURAT PERINTAH KERJA (SPK) SURAT PERINTAH KERJA (SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK :

Nama TPK:

Nama Penyedia: PAKET PENGADAAN : Nomor Surat Permintaan Penawaran :

Tanggal Surat Permintaan Penawaran:

Nomor Berita Acara Klarifikasi teknis dan Negosiasi :

Tanggal Berita Acara Klarifikasi teknis dan Negosiasi :


kegiatan rekening belanja

Nilgd Kontrak termasuk Pajak (pajak pusat dan daerah) sebesar Rp ( rupiah), dengan rincian sebagaimana terlampir. WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: (

) hari kalender Pembayaran dilakukan setelah barang/jasa diterima/selesai dilaksanakan dan TPK telah memeriksa hasil pekeqaan yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan pekeqaan dan serah terima pekeqaan

Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Syarat Umum SPK sebagai berikut:


2. HUKUM YANG BERLAKU Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK in i didasarkan kepada h u k u m Republik Indonesia.

3. HARGA SPK a. TPK memerintahkan kepada Bendahara Desa untuk melakukan pembayaran

kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK. b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya

asuransi (apabila dipersyaratkan). c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar

kuantitas dan harga


5. CACAT MUTU TPK akan memeriksa setiap hasil pekeqaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. TPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu , serta menguji pekeqaan yang dianggap oleh TPK mengandung cacat mutu . Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 12 (dua belas) bulan setelah serah terima hasil pekeq'aan.

5. PERPAJAKAN Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh h u k u m yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan in i dianggap telah termasuk dalam harga SPK.

7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekeqaan, kecuali kepada penyedia spesialis untuk bagian pekeqaan tertentu. Pengalihan seluruh pekeqaan hginya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (mergeT) atau akibat lainnya.

8. JADWAL a. SPK in i berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau


b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam Surat Perintah pengiriman/surat perintah mulai kerja

c. Penyedia harus menyelesaikan pekeq'aan sesuai jadwal yang ditentukan. d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekeqaan sesuai




kecelakaan, pelaksanaan pekeq'aan, serta pekeq'a untuk pelaksanaan pekeq'aan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;


dalam harga SPK.

10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung

tanpa batas TPK terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap TPK (kecuali kemgian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat TPK) sehubungan dengan klaim yang t imbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Keqa sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir: 1) kehilangan atau kemsakan peralatan dan harta benda penyediadan Personil; 2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil; 3) kehilangan atau kemsakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau

kematian pihak ketiga; b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Keqa sampai dengan tanggal penandatanganan

berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kemsakan Hasil Pekeqaan in i , Beihan dan Perlengkapan mempakan risiko penyedia, kecuali kemgian atau kemsakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian TPK.

c. Pertanggungan asuransi yang dimil iki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam syarat in i .

d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekeqaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekeqaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri j i ka kehilangan atau kerusakan tersebut teqadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.

11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN TPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekeqaan yang dilaksanakan oleh penyedia.Apabila diperlukan, TPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga un tuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekeqaan yang dilaksanakan oleh penyedia,

12. PENGUJIAN Jika TPK memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil u j i coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. J ika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uj i coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.

13. PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan

volume pekeq'aan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekeqaan.

b. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam berita acara. c. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan kegiatan, TPK membuat foto-foto

dokumentasi pelaksanaan pekeq'aan d i lokasi pekerjaan.


pelaksanaan pekeqaan pada Tanggal Mulai Keqa, dan melaksanakan pekeqaan sesuai dengan program mutu , serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam Surat Perintah pengiriman/surat perintah mulai keqa.

b. J ika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.

c. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan in i adalah tanggal penyelesaian semua pekeqaan.

15. SERAH TERIMA PEKERJAAN a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan

permintaan secara tertulis kepada TPK untuk penyerahan pekeqaan. b. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK


berkewajiban untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh Pemerintah Desa, Barang tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara keq'a.

b. Jaminan bebas cacat mutu i n i berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima Barang.

c. TPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Garansi.

d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh TPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.

e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang ditentukan maka TPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan TPK secara langsung atau melalui pihak ketiga yang di tunjuk oleh TPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban un tuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh TPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh TPK dari ni lai tagihan Penyedia.

17. PERUBAHAN SPK a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK. b. PerubahanSPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:

1) perubahan pekeijaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;


3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekeqaan dan/atau perubahan pelaksainaan pekeqaan.


berikut: 1) TPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekeqaan; 2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia; 3) TPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi

sesuai jadwal yang dibutuhkan; 4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal; 5) TPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukem pengujian

tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian temyata tidak ditemukan kemsakan/kegagalan/penyimpangan;

6) TPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekeqaan; 7) TPK memerintahkan un tuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat


b. J ika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan keterlambatan penyelesaian pekeqaan maka TPK berkewajiban memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.

c. Perpanjangan waktu penyelesaian pekeijaan hanya dapat diberikan j ika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada TPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.

d. Penyedia tidak berhak atas perpanjangan waktu penyelesaian pekeqaan j ika penyedia gagal atau lalai un tuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.

19. PERPANJANGAN WAKTU a. Jika teqadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekeqaan akan

melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. TPK memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekeqaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK j ika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.


20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekeqaan sudah selesai atau terjadi

Keadaan Kahar. b. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak TPK.

c. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila: 1) penyedia lalai/cidera janj i dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak

memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan; 2) penyedia tanpa persetujuan TPK, t idak memulai pelaksanaan pekeqaan; 3) penyedia menghentikan pekeq'aan selama 28 (dua pu luh delapan) hari dan

penghentian in i tidak tercantum dalam program mutu ; 4) penyedia berada dalam keadaan pailit; 5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka

waktu yang ditetapkan oleh TPK; 6) denda keterlambatan pelaksanaan pekeq'aan akibat kesalahan penyedia


7) TPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan pekeqaan, dan perintah tersebut tidak dicabut selama 28 (dua puluh delapan) hari ;


9) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dmyatakan benar oleh instansi yang berwenang.


e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena TPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka TPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.

21. KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DAN KONTRAK KRITIS (UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI BANGUNAN) a. Apabila Penyedia terlambat melaksanakan pekeqaan sesuai jadwal, maka TPK

harus memberikan peringatan secara tertulis atau dikenakan ketentuan tentang kontrak krit is.


C. Penanganan kontrak kritisdalam hal keterlambatan pada huru f b, TPK setelah dilakukan rapat bersama TPK dan Kepala Desa sebelum tahun anggaran berakhir dapat langsung memutuskan Kontrak secara sepihak dengan mengesampingkan pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

22. PEMBAYARAN Pembayaran dilakukan setelah barang/jasa diterima/selesai dilaksanakan dan TPK telah memeriksa hasil pekeqaan yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan dan serah terima pekeq'aan a. pembayaran prestasi hasil pekeqaan yang disepakati di lakukan oleh TPK,

dengan ketentuan: 1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan hasil pekeq'aan; 2) Pembayaran dilakuka setelah barang/jasa diterima/selesai d i l^sanakan dan

TPK telah memeriksa hasil pekerjaan yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan dan serah terima pekeqaan

3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ; b. pembayaran hanya dilakukan setelah pekeq'aan selesai 100% (seratus

perseratus) dan Berita Acara penyerahan pekeq'aan diterbitkan.



b. Jikapekeqaantidakdapatdiselesaikandalamjangkawaktupelaksanaanpekeq'aan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada Pemerintah Desa sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN) untuk setiap hariketerlambatan, maksimal 5°A (lima perseratus) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN)

c, Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab penyedia.

24. KEADAAN KAHAR a. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang teqadi diluar kehendak para pihak


b. Dalam hal teqadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang teq'adinya Keadaan Kahar kepada TPK secara tertulis dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak teq'adinya Keadaan Kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.




25. PENYELESAIAN PERSELISIHAN TPK dan penyedia berkewajiban un tuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang t imbul dari atau berhubungan dengan SPK in i atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekeqaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui Kantor kepaniteraan pengadilan negeri Pacitan.

26. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil Pemerintah Desa telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK in i . Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK in i

Untuk dan atas nama Desa TPK


meteraiRp 6.000,-)]

[nama lengkap]


[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk proyek/satuan kerja Pejabat



Lampiran




Satuan Jumlah Harga

1. 2.

JUMLAH PAJAK....


Untuk dan atas nama Desa TPK

[nama lengkapl


[nama lengkanl [jabatan]

G. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor:

Pada hari i n i , tanggal bulan tahun kami yang bertanda tangan dibawah i n i : Telah mengadakan pemeriksaan dan serah terima hasil pekeqaan : 1. Kegiatan : 2. Pekeqaan : 3. Lokasi : 4. Nilai SPK : 5. Nomor SPK : 6. Penyedia Barang/Jasa : 7. Alamat Penyedia Barang/Jasa: 8. NPWP : 9. Waktu pelaksanaan pekeqaan:

Dengan ini menyatakan : (1) Penyedia Barang/Jasa UD./ CV. / Toko / Penyedia telah

menyelesaikan pekeqaan seperti tercantum dalam daftar terlampir dan telah mencapai prosentase pekerjaan % ( persen) dari seluruh pekeqaan;

(2) Berdasarkan Surat Pesanan, maka penyedia jasa yang bersangkutan berhak menerima pembayaran sebesar % ( persen) dari jumlah nilai Surat Pesanan atau sebesar Rp ( Rupiah)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekeq'aan in i dibuat dan ditanda tangani di Pacitan dalam rangkap secukupnya un tuk dipergunakan seperlunya.

TPK PENYEDIA BARANG /JASA 1. Ketua 1. UD./ CV. / Toko 2. Sekretaris 2. 3. Anggota 3. 4. Anggota 4. 5. Anggota 5. Pimpinan/Pemilik


Nomor:

Lampiran



Satuan Jumlah Harga

1. 2.

JUMLAH PAJAK....


TPK 1. Ketua 1. 2. Sekretaris 2. 3. Anggota 3. 4. Anggota 4. 5. Anggota 5.

PENYEDIA BARANG / JASA TO./ CV. / Toko

Pimpinan / Pemilik

BUPATI PACITAN

INDARTATO

LAMPIRAN VII PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 17 TAHUN 2019 TENTANG PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA

DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA NON KONSTRUKSI MELALUI PENYEDIA DENGAN NILAI DI ATAS Rp Rp 200.000.000,00



DESA : NAMA TPK : NAMA PEKERJAAN : TAHUNANGGARAN : PELAKSANAAN : PENYEDIA

LATAR Gambaran umum singkat tentang latar belakang BELAKANG pekeqaan yang akan dilaksanakan.

(Contoh : Dalam rangka mewujudkan kemaindirian desa maka perlu dilaksanakan Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatanjalan/Gedung/je mbatan un tuk mempermudah dan memberikan akses kepada masyarakat desa)

BAAKSUD DAN Maksud dari pengadaan pekeqaan TUJUAN (Contoh: Pembangunan / Rehabilitasi / Peningkatan


TARGET/ Target/ sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan SASARAN pekeqaan

(contoh:terbangunnya/meningkatnya kualitas infrastruktur/ prasarana desa)




Nama organisasi yang menyelenggarakan/melaksanakan pengadaan pekeqaan konstruksi • DESA • URUSAN/SEKSI a. Sumber dana yang diperlukan untuk

pengadaan pekeqaan membiayai konstruksi


a. Ruang lingkup/batasan lingkup pengadaan pekeqaan konstruksi (Contoh : pekeqaan pembangunan gedung/jalan)

b. Lokasi pengadaan pekeq'aan konstruksi/pekeqaan konstruksi yang akan dilaksanakan (Contoh : Rt / Rw / dusun )

c. Fasilitas penunjang yang disediakan oleh TPK (apabila diperlukan)


8. TENAGA AHLI




(termasuk waktu yang diperlukan untuk pemeliharaan pekeqaan konstruksi) Tenaga ahli yang diperlukan untuk melaksanakan pengadaan pekeq'aan konstruksi (apabila diperlukan)

Keluaran/produk yang dihasilkan dari pelaksanaan pengadaan pekeq'aan konstruksi (Contoh : Terbangunnya gedung pertemuan)

Spesifikasi teknis pekeq'aan konstruks i , me l iput i : • Ketentuan penggunaan bahan/material yang

diperlukan; • Ketentuan penggunaan peralatan yang diperlukan ; • Ketentuan penggunaan tenaga keq'a; • Metode keq'a/ prosedur pelaksanaan pekeqaan; • Ketentuan gambar keqa; • Ketentuan perhitungan prestasi pekeqaan untuk


konstruksi (Keselamatan dan kesehatan keq'a) • DU yang diperlulmn



B. HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)


Sebagaimana tertuang dalam Rencana Kegiatan dan Anggaran Desa (RKAD) tahun Einggaran bidang sub bidang kegiatan rekening belanja , perlu menetapkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebagai berikut:

No. Jenis dan Spesifikasi Teknis Barans/Jasa Jumlah Satuan Harga

Satuan Jumlah Harga

1. 2.

JUMLAH PAJAK..,.


(Nama Desa) , - - 20

TPK 1. Ketua 1. 2. Sekretaris 2. 3. Anggota 3. 4. Anggota 4, 5. Anggota 5.

C. UNDANGAN

Nomor Lampiran Perihal

Kepada Yth

(Nama Desa), - 2 0

Undangan pengajuan penawaran

d i PACITAN

Dengan in i Saudara kami undang un tuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pengadaan Barang sebagai berikut: 1. Paket Pengadaan

Nama paket pengadaan : Lingkup pekeqaan : Nilai total HPS : Rp ( ) Sumber pendanaan : ^Tahun Anggaran _

2. Pelaksanaan Pengadaan Tempat dan alamat : [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst] Telepon/Fax : Website : .

Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran / s.d. / s.d.

b. Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga /

c. Penandatanganan SPK / Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai alamat tersebut d i atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.

Demikian disampaikan untuk diketahui.

(Nama Desa) , - - 2 0


D . I N S T R U K S I K E P A D A P E S E R T A ( I K P )

1. Lingkup Pekerjaan Nama TPK Alamat TPK Kode rekening:

[diisi dengan uraian secara singkat dan jelas pekerjaan yang akan dilaksanakan]

2. Sumber Dana Pekeqaan in i dibiayai dari sumber pendanaa APBDesa Tahun rt *^ rvrvA v*'̂ -r^

o. r^eiaKsanaan pekeqasin

jangKa wajciu penyeranan/penginman Darang/peiaKsanaan pekerjaan:

4 . HPS Ro f \

5 . Perbuatan yang Dilarang dan Sanksi

Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan in i berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. berusaha mempengaruhi TPK dalam bentuk dan cara

apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang Derxenrangan aengan uoKumen rengauaan ciarang/jasa, dan/atau peraturan perundang-undangan; dan

b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan Barang/Jasa in i .

6 . Larangan Pertentangan Kepentingan

Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung

7 . Persyaratan Kualifikasi /lammisirasi/ Legalitas Peserta

a. Memiliki tempat atau lokasi usaha yang nyata; b. Diutamakan berlokasi d i wilayah desa setempat

QiuuKUKan uengan surat Keterangan ciari aesa c. Memiliki Surat I j in Usaha Perdagangan (SIUP) d. Akte Pendirian Perusahaan; e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); dan f. Laporan Pajak Tahunan terakhir.

8 . Persyaratan Kualifikasi Teknis reserta

Persyaratan kualifikasi teknis me l iput i : a. Memiliki pengalaman yang sesuai paling kurang 1 (satu)

pcKeqaan aaiam Kurun waKtu o (tigaj tanun teraKuir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta; dan

b. Memiliki kemampuan un tuk menyediakan sumber daya manusia dan peralatan yang dibutuhkan dalam proses penyediaan.

9 . Dokumen Penawaran dan rv u o l l l 1 J^clol

Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi, Penawaran Teknis, Penawaran Harga, Pakta Integritas, dan T7r>TmiiliT i Q i a n T ^ i m l i f i l f J i Q i QpVmnvnlr 1 f * i f i t i i l f f l T i d f n n I ^ U J l l l U l U , X O X C U l X \ . L X C L i l l X J V C 1 0 J , O C L / C U l Y CXXV X ^ O C X L L X ^ X C U X ^ J V C X L y

dokumen asli.

10. Penyampaian Dokumen Penawaran

Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada TPK sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Barang/Jasa

11. Pembukaan Penawaran

Dokumen Penawaran dibuka pada saat penyerahan dokumen penawaran sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Barang/jas. TPK memeriksa kelengkapan Dokumen Penawaran, yang meliputi: a. Surat penawaran b. Surat kuasa (apabila dikuasakan); c. Dokumen penawaran teknis; d. Dokumen penawaran harga; e. Pakta Integritas; dan f. Formulir Isian Kualifikasi.

12. Evaluasi dan Negosiasi Penawaran

TPK melakukan evaluasi penawaran yangmeliputi: a. evaluasi administrasi dan kualifikasi; b. evaluasi teknis; dan

c. klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga.

Evaluasi Administrasi dan Kuali f ikasi: a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan

administrasi, apabila surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut: 1) ditandatangani oleh pihak yang berwenang; 2) mencantumkan penawarfin harga; dan 3) jangka waktu pelaksanaan pekeqaan yang ditawarkan

tidak melebihi jangka waktu pelaksanaan pekeqaan yang telah ditetapkan.

b. J ika peserta tidak memenuhi persyaratan administrasi, maka penawaran dinyatakan GUGUR.

c. Evaluasi Kualifikasi dengan ketentuan: 1) Evaluasi Kualifikasi di lakukan dengan sistem gugur; 2) Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Pakta Integritas

dan Fonnulir Isian Kualifikasi. 3) Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan

kualifikasi, maka penawaran dinyatakan GUGUR. Evaluasi Teknis: a. evaluasi teknis di lakukan terhadap peserta yang

memenuhi persyaratan administrasi dan kualifikasi; b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang

ditetapkan sebagaimana yang tercantum di spesifikasi; c. evaluasi teknis dilakukan dengan menggunakan sistem

gugur; d. TPK menilai persyaratan teknis minimal yang harus

dipenuhi sebagaimana tercantum di spesifikasi; e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap

Dokumen Penawaran Teknis. f. J ika peserta tidak memenuhi persyaratan teknis, maka

penawaran dmyatakan GUGUR.

Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga : a. TPK melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga. b. TPK beroama dengan peserta membuat Berita Acara Hasil

Klarifikasi dan Negosiasi. c. Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai

kesepakatan, TPK menyatakan Pengadaan Barang/Jasa gagal, dan dilakukan Pengadaan Barang/Jasa ulang mengundang Pelaku Usaha lain.

13. Pembuatan Berita Acara Hasil Pengadaan Barang/Jasa

TPK membuat Berita Acara Hasil Pengadaan Barang/Jasa. Berita Acara Hasil Pengadaan Barang/Jasa harus memuat hal-hal sebagai berikut: a. tanggal dibuatnya Berita Acara b. Nama dan alamat peserta; c. harga penawaran dan harga hasil negosiasi; d. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada); dan e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu (apabila

ada).

14. Penerbitan SPPBJ TPK mengirimkan Surat Penunjukan Penyedia Barang Jasa kepada calon Penyedia yeing lulus evaluasi dengan harga negosiasi terendah.

15. Penandatanganan SPK

TPK dan penyedia menandatangani SPK.

(Nama Desa) ,

TPK 1. Ketua 1. 2. Sekretaris 3. Anggota 3. 4. Anggota 5. Anggota 5.

- 2 0

2.

4.

£ . B E N T U K D O K U M E N P E N A W A R A N



Nomor : Lampiran : ... .lembar Kepada Yth. TPK Di


Sehubungan dengan Undangan pengadaan barang/jasa dari TPK Nomor : , tanggal : dan setelah kami

pelajari dengan seksama, dengan in i kami mengajukan penawaran un tuk dengan harga penawaran sebesar Rp (

Rupiah) sudah termasuk Pajak. Penawaran in i sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang



Bersama Surat Penawaran in i kami lampirkan : 1. Daftar Kuantitas dan Harga; 2. Spesifikasi Teknis; 3. Jadwal Pelaksanaan Pekeq'aan; 4. Pemyataan Kebenaran Usaha; 5. Pakta integritas; dan 6. Formulir isian kualifikasi.



Pimpinan / Pemilik

Lampiran 1





Satuan Jumlah Harga

1. 2.

JUMLAH PAJAK....


PENYEDIA


Pimpinan/ Pemilik

Lampiran 2




Pelaksanaan pekeqaan akan dilaksanakan selama hari dengan perincian jadwal sebagai berikut

NO URAIAN BULAN/BSINGGU/HARI NO URAIAN 1 2 3 4 5 dst

1 Uraian Pekeijaan ' (Nama Desa) , - - 2 0


Pimpinan / Pemilik

Lampiran 3



Saya yang bertanda tangan d i bawah in i : Nama No.ldentitas Jabatan Bertindak untuk : UD./ CV, / Toko / Penyedia


Kegiatan Pekeijaan Desa


un tuk memberikan hasil keq'a terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

Demikian Surat Pemyataan in i dibuat dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari Surat Pemyataan in i tidak benar, maka kami bersedia d i tuntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


Materai

Rp 6000 Pimpinan / Pemilik

Lampiran 4

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah in i : Nama No.ldentitas Jabatan Bertindak untuk UD./ CV. / Toko

Dalam rangka Pengadaaan Barang/Jasaa:


Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme; 2. Akan melaporkan kepada Kepala Desa/APIP j i ka mengetahui terjadinya prakt ik

Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan in i ; 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

un tuk memberikan hasil keqa terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(Nama Desa) , - - 2 0

UD./ CV. / Toko

Pimpinan / Pemilik

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Lampiran 5

Saya yang bertanda tangan di bawah in i : Nama : No.ldentitas : Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama : UD./ CV. / Toko Alamat : Telepon/Fax : Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara h u k u m bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi

berdasarkan [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa};

2. Saya bukan sebagai Kepala Desa/Perangkat Desa; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para

pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ; 5 . Badan usaha yang saya wakil i tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak

dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Data-data badan usaha yang saya wakil i adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha :

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor No. Telepon No. Fax E-Mail

4. No. Surat Izin Usaha Masa berlaku izin usaha Instansi pemberi izin usaha

5 . Akta Pendirian a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris

Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris

6. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukt i laporan Pajak

Tahun terakhir

B. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir


Ringkasan Lingkup

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Pekerjaan Kontrak

SUtus Penyedia

dalam pelaksa

naan Pekerja

an

Tanggal Selesai Pekerjaan

Berdasarkan No. Ringkasan Lingkup

Pekerjaan Lokasi

Nama Alamat/ Telepon

No/ Tanggal NUai

SUtus Penyedia

dalam pelaksa

naan Pekerja

an Kontrak

BA Serah

Terima 1 2 3 4 . 5 6 7 8 9 10 11

1

2

dst

C. Data Pekerjaan yang sedang/pemah dilaksanakan


Ringkasan Lingkup

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Pekerjaan Status Penyedia

dalam pelaksanaan

Pekerjaan

Kontrak Progres Terakhir


Ringkasan Lingkup

Pekerjaan Lokasi Nama Alamat/

Telepon

Status Penyedia

dalam pelaksanaan

Pekerjaan

No/ Tanggal NUai

Kontrak (Rencana)

(%) Prestasi Kerja (%)

1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11

1

2

dst

Demikian Formulir Isian Kualifikasi in i saya buat dengan sebenamya dan penuh rasa tanggung jawab. J ika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakil i bersedia dikenakan sanksi bempa sanksi administratif, Sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

ftempatj, ftanaaalj [bulanjjtahun]

UD./ CV. / Toko [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkanmeteraiRp6.000,- tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) []abatan dalam badan usaha]

D. SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

TPK DESA

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nama TPK:

DESA :

NOMOR DAN TANGGAL SPK

Nama Penyedia: PAKET PENGADAAN Nomor Surat Undangan Pengadaan Barang/Jasa :

Tanggal Surat Undangan Pengadaan Barang/Jasa

Nomor Berita Acara Klarifikasi teknis dan Negosiasi:

Tanggal Berita Acara Klarifikasi teknis dan Negosiasi:


kegiatan rekening belanja untuk mata anggaran kegiatan

Nilai Kontrak termasuk Pajak (pajak pusat dan daerah) sebesar Rp. rupiah).

Dengan rincian sebagaimana terlampir.

(

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: ) hari kalender

Pembayaran dilakukan setelah barang/jasa diterima/selesai dilaksanakan dan TPK telah memeriksa hasil pekeqaan yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan pekerjaan dan serah terima pekeq'aan Penyedia berkewajiban untuk mematuhi Syarat Umum SPK sebagai berikut:


l2. HUKUM YANG BERLAKU Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK i n i didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.

3. HARGA SPK a. TPK memerintahkan kepada Bendahara Desa untuk melakukan pembayaran

kepada penyedia atas pelaksanaan pekeqaan dalam SPK sebesar harga SPK. b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya

asuransi (apabila dipersyaratkan). c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar

kuantitas dan harga


5. CACAT MUTU TPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. TPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu , serta menguji pekeqaan yang dianggap oleh TPK mengandung cacat mutu . Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 12 (dua belas) bulan setelah serah terima hasil pekeqaan.

5. PERPAJAKAN Penyedia berkewajiban un tuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh h u k u m yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan in i dianggap telah termasuk dalam harga SPK.

7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekeqaan, kecuali kepada penyedia spesialis untuk bagian pekeqaan tertentu. Pengalihan seluruh pekeqaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan [mergei) atau akibat lainnya.

8. JADWAL a. SPK in i berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau


b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai keq'a yang tercantum dalam Surat Perintah pengiriman/surat perintah mulai keq'a

c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan. d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekeq'aan sesuai



Perintah pengiriman/surat perintah mulai kerja sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk: 1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi teq'adinya

kecelakaan, pelaksanaan pekeq'aan, serta pekeqa untuk pelaksanaan pekeq'aan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;


dalam harga SPK.

10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO a. Penyedia berkewajiban un tuk melindungi, membebaskan, dan menanggung

tanpa batas TPK terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap TPK (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat TPK) sehubungan dengan klaim yang t imbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Keqa sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir: 1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyediadan Personil; 2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil; 3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau

kematian pihak ketiga;

b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekeqaan in i , Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusaikan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian TPK.

c. Pertanggungan asuransi yang dimil iki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam syarat in i .

d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekeqaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri j i k a kehilangan atau kerusakan tersebut teqadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.

11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN TPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekeqaan yang dilaksanakan oleh penyedia.Apabila diperlukan, TPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga un tuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekeq'aan yang dilaksanakan oleh penyedia.

12. PENGUJIAN Jika TPK memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil u j i coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. J ika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uj i coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.

13. PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN a. Pemeriksaan pekeqaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan

volume pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekeqaan.

b. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam berita acara. c. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan kegiatan, TPK membuat foto-foto

dokumentasi pelaksanaan pekeq'aan di lokasi pekeqaan.


pelaksanaan pekeq'aan pada Tanggal Mulai Keq'a, dan melaksanakan pekeqaan sesuai dengan program mutu , serta menyelesaikan pekeqaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam Surat Perintah pengiriman/surat perintah mulai keqa.

b. J ika pekeqaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.

c. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan in i adalah tanggal penyelesaian semua pekeq'aan.

15. SERAH TERIMA PEKERJAAN a. Setelah pekeqaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan

permintaan secara tertulis kepada TPK un tuk penyerahan pekerjaan. b. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK


berkewajiban untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh Pemerintah Desa, Barang tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara keqa.

b. Jaminan bebas cacat mutu in i berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima Barang.

c. TPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Garansi.

d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh TPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.

e. J ika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang ditentukan maka TPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan TPK secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh TPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh TPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh TPK dari nilai tagihan Penyedia.

17. PERUBAHAN SPK a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK. b. PerubahanSPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:

1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekeqaan dalam SPK;


3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekeqaan dan/atau perubahan pelaksanaan pekeq'aan.


berikut: 1) TPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekeqaan; 2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia; 3) TPK tidak memberikan gambar-geimbar, spesifikasi dan/atau instruksi

sesuai jadwal yang dibutuhkan; 4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal; 5) TPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian

tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian temyata tidak ditemukan kemsakan/kegagalan/penyimpangan;

6) TPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekeq'aan; 7) TPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat


b. J ika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan keterlambatan penyelesaian pekeqaan maka TPK berkewajiban memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekeq'aan.

c. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan j ika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada TPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.

d. Penyedia tidak berhak atas perpanjangan waktu penyelesaian pekeq'aan j ika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi deimpak Peristiwa Kompensasi.

19. PERPANJANGAN WAKTU a. J ika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekeqaan akan

melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak un tuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. TPK memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekeqaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK j ika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.


20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekeqaan sudah selesai atau teqadi

Keadaan Kahar. b. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak TPK. c. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum


memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan; 2) penyedia tanpa persetujuan TPK, tidak memulai pelaksanaan pekeqaan; 3) penyedia menghentikan pekeqaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan

penghentian in i tidak tercantum dalam program mutu ; 4) penyedia berada dalam keadaan pailit; 5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalaun jangka

waktu yang ditetapkan oleh TPK; 6) denda keterlambatan pelaksanaan pekeq'aan akibat kesalahan penyedia


7) TPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan pekeqaan, dan perintah tersebut tidak dicabut selama 28 (dua puluh delapan) hari;




e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena TPK terlibat penjimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka TPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.

21 . KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DAN KONTRAK KRITIS (UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI BANGUNAN) a. Apabila Penyedia terlambat melaksanakan pekeq'aan sesuai jadwal, maka TPK

harus memberikan peringatan secara tertulis atau dikenakan ketentuan tentang kontrak krit is.


c. Penanganan kontrak kritisdalam hal keterlambatan pada huru f b, TPK setelah dilakukan rapat bersama TPK dan Kepala Desa sebelum tahun anggaran berakhir dapat langsung memutuskan Kontrak secara sepihak dengan mengesampingkan pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

22. PEMBAYARAN Pembayaran dilakukan setelah barang/jasa diterima/selesai dilaksanakan dan TPK telah memeriksa hasil pekeqaan yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan dan serah terima pekeqaan a. pembayaran prestasi hasil pekeqaan yang disepakati dilakukan oleh TPK,

dengan ketentuan: 1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan hasil pekeqaan; 2) Pembayaran dilakuka setelah barang/jasa diterima/selesai dilaksanakan dan

TPK telah memeriksa hasil pekerjaan yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan dan serah terima pekerjaan

3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ; b. pembayaran hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus

perseratus) dan Berita Acara penyerahan pekeqaan diterbitkan.



b. Jikapekeqaantidakdapatdiselesaikandalamjangkawaktupelaksanaanpekeqaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada Pemerintah Desa sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN) untuk setiap hariketerlambatan, maksimal 5% (lima perseratus) dari nilai SPK (tidak termasuk PPN)


24. KEADAAN KAHAR a. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang teqadi diluar kehendak para pihak


b. Dalaun hal teqadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang teq'adinya Keadaan Kahar kepada TPK secara tertulis dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) har i kalender sejak teq'adinya Keadaan Kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.



e. Setelah teq'adinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatem, yang dituangkan dalam perubahan SPK.

25. PENYELESAIAN PERSELISIHAN TPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang t imbul dari atau berhubungan dengan SPK in i atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekeqaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui Kantor kepaniteraan pengadilan negeri Pacitan.

26. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil Pemerintah Desa telah atau akan menerima komisi atau keuntungan t i d ^ sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK in i . Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK in i

Untuk dan atas nama Desa Untuk dan atas nama Penyedia

TPK


meteraiRp 6.000,-)]

[nama lengkap]

[tanda tangan dan cap Qika salinan asli ini untuk proyek/satuan kerja Pejabat



LAMPIRAN DAFTAR KUAMTTTAS DAN HARGA

Lampiran



Satuan Jumlah Haiga

1. 2.

JUMLAH PAJAK....


Untuk dan atas nama Desa Untuk dan atas nama Penyedia TPK

fnama lengkap] fnama lengkanl [jabatan]

E . BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA

TPK DESA

Pacitan, - -20. . . .

Nomor : Lampiran : .... berkas Kepada Yth.

Di P A C I T A N

Perihal : Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan [diisi nama pekerfaan]

Dengan in i kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor tanggal tentang penawaran pekerjaan dengan hasil negosiasi harga sebesar Rp ( rupiah) kami nyatakan diterima/disetujui.

^ Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasaa (SPPBJ) in i Saudara diharuskan menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari keqa setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara un tuk menerima penunjukan in i yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Perundangan Pengadaan Barang/Jasa Desa.

Kabid Kualitas Konstruksi dan Andal Ko

(Nama Desa) , - - 2 0


Tembusan Yth. : 1.

2. dst

F . B E R I T A ACAKA PEMBUKAAN DAN EVALUAS I PENAWARAN

NOMOR : KEGIATAN : PEKERJAAN : TAHUN ANGGARAN :

Pada hari i n i tanggal bulan tahun Kami selaku TPK menyelenggarakan Penilaian terhadap Dokumen Penawaran UD./ CV. / Toko dengan hasil sebagai be r ikut :

WJ^\ NO. P E N E L I T I A N P E N A W A R A N IVEX E R A N vrAN J v E l E R A N u A N

A Surat Penawaran • Alamat Tujuan Penawaran Sesuai / Tidak

Sesuai • Bertanggal Ya/ Tidak

• Pekeqaan Yang Ditawar Sesuai / Tidak Sesuai

Direktur / Pimpinan Ya / Tidak XXA. / X 4-C-XLX/V

xJcLll^jSiX VV c U v L U O U i C l L

Penawaran Sf**^ini / Tidak k J C ^ O l X i X l / X i M l X f v

Sesuai • Jangka Waktu Pelaksanaan

Pekeq'aan Sesuai / Tidak

Sesuai B Dafta r Kuantitas dan Harga

lengkap dan menawar seluruh item pekeq'aan

Ya/ Tidak

C Spesifikasi Teknis sesuai spesifikasi yang disyaratkan


D Jadwal waktu pelaksanaan sesuai tidak melampaui batas yang ditetapkan


E Total harga penawaran tidak melebihi HPS Ya/ Tidak

HASIL EVALUASI LULUS / GUGUR

Demikian Berita Acara in i dibuat dalam rangkap secukupnya un tuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Nama Desa) , - - 2 0

TPK 1. Ketua 1. 2. Sekretaris 2. 3. Anggota 3. 4. Anggota 4. 5 . Anggota 5 .

G. B E R I T A ACARA PENILAIAN K U A L I F I K A S I


Pada hari in i tanggal bulan tahun Kami selaku TPK menyelenggarakan Penilaian terhadap Dokumen Kualifikasi UD./ CV. / Toko dengan hasilsebagai be r ikut :

NO. PENILAIAN KELENGKAPAN HASIL EVALUASI KETERANGAN

1. Menandata ngani Pakta Integritas


Memenuhi

2. Kesesuaian Izin Usaha Dengan Pekeqaan Yang Dilaksanakan

Ada, Memenuhi/ Tidak Ada, Tidak

Memenuhi

3. Memiliki NPWP dan Telah Melunasi Kewajiban Pajak

/\aa, iviemenuni / Tidak Ada, Tidak

Memenuhi

4. Perusahaan dan Pengurus Tidak Masuk Daftar Hitam


Memenuhi

5.

Perusahaan Tidak Sedang Dalam Pengawasan Pengadilan Terkait Keuangan Perusahaan


Memenuhi

6. Membuat Surat Pemyataan Kebenaran Dokumen


Memenuhi

HASIL EVALUASI KUALIFIKASI LULUS / GUGUR

Demikian Berita Acara in i dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

(Nama Desa) , - - 2 0


H. B E R I T A ACARA K L A R I F I K A S I T E K N I S DAN NEGOSIAS I HARGA


Pada hari i n i , tanggal bulan tahun , kami selaku TPK menyelenggarakan klarifikasi teknis dan negosiasi harga terhadap penawaran dari

sebagai ber ikut : NO. URAIAN KLARIFIKASI HASIL KLARIFIKASI

1. TPK mempertanyakan kepada mengenai

kesanggupan menyediakan Barang/Jasaa sebagaimana spesifikasi teknis yang ditetapkan dengan jangka waktu pelaksanaan sesuai permintaan TPK

(Contoh : "UD/CV ") sanggup menyediakan barang/jasa sebagaimana sepesifikasi teknis yang ditetapkan dengan jangka waktu pelaksanaan sesuai permintaan TPK

3. TPK meminta harga penawaran untuk lebih rendah dari harga penawaran semula yaitu Rp.

( Rupiah)

(Contoh : «UD/CV. **) menyatakan bahwa harga penawaran sudah diperhitungkan dengan seksama sesuai harga pasar dan bersedia un tuk melaksanakan pengadaan in i dengan harga sama dengan penawaran yaitu sebesar Rp. ( rupiah) (Contoh: "UD/CV. menyanggupi harga negosiasi lebih rendah dari harga penawaran yaitu sebesar Rp. ( rupiah)

Dengan ini menyatakan : 1) TPK dan (PENYEDIA) telah sepakat dengan pemenuhan

spesifikasi teknis, waktu pelaksanaan serta layanan puma jua l dan / garansi Barang/Jasaa sebagaimana telah ditentukan dalam Surat Pesanan, dengan harga negosiasi yaitu Rp ( Rupiah) yang dinilai wajar, sesuai harga pasar dan dapat dipertanggung jawabkan.

2) Harga negosiasi tersebut sudah termasuk pajak-pajak, bea materai, keuntungan perusahaan, dan telah diperbandingkan dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS).


UD./ CV. / Toko TPK 1. Ketua 1. 2. Sekretaris 2. 3. Anggota 3. 4. Anggota 4.

Pimpinan/Pemilik 5 . Anggota 5 .

Lampiran

LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

KEGIATAN PEKERJAAN TAHUN ANGGARAN

NO. URAIAN PEKERJAAN JBOi. SAT.

HARGA SATUAN HARGA NEGOSIASI NO. URAIAN

PEKERJAAN JBOi. SAT. PENAWARAN HPS NEGOSIASI

HARGA NEGOSIASI

1. 2.

JUMLAH TOTAL Terbilang : Jumlah total sudah termasuk pajak

UD./ CV. / Toko TPK 1. Ketua 1. 2. Sekretaris 3. Anggota 3. 4. Anggota

Pimpinan/Pemilik 5 . Anggota 5 .

I. BERITA ACARA HASIL PENGADAAN BARANG/JASA


Pada hari in i , tanggal bulan tahun , kami selaku TPK telah selesai menyelenggarakan Evaluasi Pengadaan Barang/Jasa dengan metode Sistem Gugur un tuk paket pekeqaan tersebut di atas dengan hasil sebagai berikut: 1. Tahap Proses

a. Nilai HPS b. Undangan Pengadaan Barang/Jasa : c. Pemasukan Penawaran : d. Evaluasi Penawaran dan Kualifikasi : e. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga : f. Penetapan Penyedia :

2. Kesimpulan Sesuai hasil evaluasi dan negosiasi harga pada pekeqaan dmyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi, evaluasi teknis, dan negosiasi harga untuk melaksanakan pekeqaan tersebut di atas adalah sebagai ber ikut : " Penyedia Jasa : • Nama Pimpinan : • Alamat : • No. Telp./Fax. :

• Harga Penawaran ( setelah negosiasi) :

• NPWP : Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Barang/Jasa in i dibuat dalam rangkap secukupnya un tuk dipergunakan sebagaimana mestinya

" E-mail

(Nama Desa) - 2 0

TPK .... 1. Ketua 2. Sekretaris

1. 2.

3. Anggota 4. Anggota 5. Anggota

3.

5. 4.

J . BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor:

Pada hari in i , tanggal bulan tahun kami yang bertanda tangan dibawsih i n i : Telah mengadakan pemeriksaan dan serah terima hasil pekeqaan :

1. Kegiatan : 2. Pekeq'ann : 3. Lokasi : 4. Nilai SPK : 5. Nomor SPK : 6. Penyedia Barang/Jassia : 7. Alamat Penyedia Barang/Jasaa : 8. NPWP : 9. Waktu pelaksanaan pekeq'aan:

Dengan ini menyatakan : Penyedia Barang/Jasa UD./ CV. / Toko telah menyelesaikan pekeqaan seperti tercantum dalam daftar terlampir dan telah mencapai prosentase pekeq'aan 100% (seratus persen) dari seluruh pekeqaan; Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekeq'aan in i dibuat dan ditanda tangani di Pacitan dalam rangkap secukupnya un tuk dipergunakan seperlunya.

TPK PENYEDIA BARANG /JASA 1. Ketua 1. UD./ CV. / Toko 2. Sekretaris 2. 3. Anggota 3. 4. Anggota 4. 5. Anggota 5.

Pimpinan / Pemilik

Lampiran


KEGIATAN : PELAKSANAAN PEMILIHAN BARANG DAN JASA MELALUI UNIN PEKERJAAN : BELANJA MAKAN DAN MINlDd RAPAT


Satuan Jumlah Harga

1. 2.

JUMLAH PAJAK....


TPK PENYEDIA BARANG / JASA 1. Ketua 1. UD./ CV. / Toko 2. Sekretaris 2. 3. Anggota 3. 4. Anggota 4. 5. Anggota 5.

Pimpinan/Pemilik

BUPATI PACITAN

INDARTATO

lampiran i peraturan bupati pacitan nomor 17 …

Documents