lampiran formulir 2

Lampiran

Formulir 2: Alat Bantu pengendalian Aktualisasi

NO KEGIATAN / TAHAPAN KEGIATAN

OUTPUT/HASIL KEGIATAN NILAI-NILAI DASAR (ANEKA) KONTRIBUSI TERHADAP VISI MISI

ORGANISASI

PENGUATAN NILAI-NILAI

ORGANISASI

PARAF

MENTOR

COACH

1 2 3 4 5 6 7

1. Pelayanan medis

rawat jalan tingkat

pertama

- Menyiapkan alat

dan bahan

- Menerima dan

memeriksa rekam

medis pasien

- Melakukan

anamnesis dan

pemeriksaan fisik

- Pemeriksaan

tambahan jika

- Tersedianya alat dan

bahan untuk

pemeriksaan pasien

sehingga pelayanan

optimal.

- Untuk mengetahui

identitas pasien & RPP

- Melakukan anamnesis

dan pemeriksaan fisik

untuk penegakkan

diagnosa

- Memberikan surat

pengantar ke bag. Lab,,

radiologi dlluntuk

Akuntabilitas

Melakukan anamnesis, px. fisik dan

memberikan terapi dengan penuh

tanggung jawab.

Nasionalisme

Memberikan terapi tanpa membeda-

bedakan status pasien

Etika Publik

Melakukan anamnesis dan pemeriksaan

fisik secara cepat, tepat, akurat dan

santun.

Komitmen Mutu


fisik dengan efektif, efisien, dan

Melalui misi

menigkatkan dan

memelihara pelayanan

yang bermutu dan

terjangkau bagi

masyarakat, dengan

memberikan pelayanan

medis rawat jalan

tingkat pertama sesuai

prosedur untuk

memberikan pelayanan

optimal pada pasien

demikian sekaligus

dapat merealisasikan

dengan nilai-nilai

budaya:

Tanggung jawab

Jujur

Peduli.

teliti

diperlukan

- Memberikan terapi

(Peresepan obat) /

rujukan jika

diperlukan.

membantu penegakkan

diagnosa

- diberi resep untuk

pengambilan obat atau

memberikan surat

rujukan untuk konsul ke

spesialis.

sistematis

Anti Korupsi

Pemberian terapi didasarkan pada

kondisi medis secara adil, peduli, dan

tidak meminta pungutan biaya di luar

ketentuan.

visi UPTD Puskesmas

Runjung Agung menjadi

masyarakat yang sehat.

2. Pemeliharaan

kesehatan ibu.

- Menyiapkan alat

dan bahan

- Menerima dan

memeriksa rekmed

pasien

- Melakukan

anamnesis dan

pemeriksaan fisik

- Pemeriksaan

tambahan jika

diperlukan

- Memberikan

terapi (Peresepan

obat) / rujukan

- tersedianya alat dan

bahan agar memberikan

pelayanan bermutu.

- untuk mengetahui

identitas pasien / riwayat

obstetri

- melakukan anamnesis

serta pemeriksaan fisik

untuk menilai

keesehatan pasien

- memberikan surat

pengantar ke bagain

laboratorium dll jika

sesaui dengan indikasi

medis

- pengobatan pada ibu

Akuntabilitas

Pemeriksaan tambahan dilakukaan

dengan indikasi yang jelas.

Nasionalisme

Melaksanakan pemeriksaan ibu hamil

berdasarkan asas gotong royong (kerja

sama antar dokter dan bidan).

Etika publik


fisik secara jujur, tepat, akurat, berdaya

guna, berhasil guna, serta santun.

Komitmen mutu

Pemeriksaan dan tindakan medis

dilakukan dengan tepat dan akurat dan

berorientasi pada kepuasan pasien

Anti korupsi

Melalui misi

menigkatkan dan


yang bermutu dan

terjangkau bagi

masyarakat, dengan

Memelihara kesehatan

ibu secara profesional

guna meningkatkan

derajat kesehatan ibu

secara optimal demikian

sekaligus dapat

merealisasikan visi

UPTD Puskesmas


masyarakat yang sehat

Dengan nilai-nilai

budaya :

Profesionalisme

Kerjasama

Peduli

Jujur

Tanggung jawab

Santun

jika diperlukan.

- Memberikan

edukasi

kesehatan

hamil atau memberikan

surat rujukan untuk

konsul ke spesialis bagi

pasien yang mengalami

komplikasi.

- Memberikan edukasi

agar dapat menjaga

kesehatan dirinya serta

kehamilannya


fisik pasien dengan penuh kepedulian

dan empati serta tidak

melakukan pungutan biaya tindakan

medis diluar peraturan yang telah

ditetapkan.

3. Pemeliharaan

kesehatan anak.

- Menyiapkan alat

dan bahan

- Menerima dan

memeriksa rekmed

pasien

- Melakukan

anamnesis dan

pemeriksaan fisik

- Pemeriksaan

tambahan jika

diperlukan

- Memberikan terapi

(Peresepan obat) /


bahan untuk

pemeriksaan pasien

sehingga pelayanan

optimal.

- Untuk mengetahui




untuk penegakkan

diagnosa

- Memberikan surat

pengantar ke bag. Lab,

radiologi dlluntuk

membantu penegakkan

Akuntabilitas

hasil dari anamnesis dan pemeriksaan

fisik disampaikan kepada pasien dengan

apa adanya, tidak dilebih-lebihkan

Nasionalisme

Menerima dan memeriksa rekam medis

pasien tanpa membedakan suku

bangsa, agama, ras dan golongan.

Etika Publik

Pemeberian terapi sesuai indikasi dan

kompetensi serta konsul spesialis jika

diperlukan.

Komitmen mutu:

Pemeriksaan fisik dilakukan secara

inovasi agar anak menjadi kooperatif

Melalui misi

menigkatkan dan


yang bermutu dan

terjangkau bagi

masyarakat, dengan

Memelihara kesehatan

anak secara profesional

guna meningkatkan

derajat kesehatan anak

demikian sekaligus


visi UPTD PUSKESMAS


dengan nilai-nilai

budaya :

Kerjasama

Peduli

Inovatif

Jujur

Tanggung jawab

rujukan jika

diperlukan.

diagnosa



memberikan surat


spesialis.

sehingga orangtua pasien merasa

senang.

Anti korupsi

Melakukan rujukan dengan rasa

kepedulian agar pasien mendapatkan

penangan yang lebih baik.

masyarakat yang sehat

4. Pelayanan imunisasi

Bayi dan Balita

- menyiapkan alat

dan bahan

- Menerima

kunjungan pasien

atau datang ke

posyandu atau

sekolah

- Memberikan

informasi tentang

imunisasi

- Melakukan

vaksinasi

- Pencatatan pada

KMS

- Tersedianya vaksin, dll

supaya pelayanan

optimal.

- Untuk mendapatkan

identitas dan riwayat

imunisasi .

- Memberikan penjelasan

terlebih dahulu mengenai

imunisasi dasar untuk

menambah pengetahuan

ibu

- Pemberian vaksin

bertujuan untuk

mencegah terjadinya

penyakit.

- Hasil imunisasi

selanjutnya dicatat

Akuntabilitas

Melakukan pencatatan pada KMS

dengan jelas.

Nasionalisme

Menerima kunjungan bayi, balita, dan

anak tanpa membedakan suku

bangsa, agama, ras dan golongan.

Etika publik

Memberikan informasi tentang imunisasi

dengan jujur, tepat, dan santun.

Komitmen mutu

Melakukan vaksinasi secara tepat dan

benar kepada anak, bayi dan balita serta

berinovasi agar bayi, balita dan anak

menjadi kooperatif dalam mendapatkan

imunisasi.

Melalui misi

menigkatkan dan


yang bermutu dan

terjangkau bagi

masyarakat, dengan

Melakukan pelayanan

imunisasi sesuai standar

agar mendapatkan

kekebalan tubuh guna

mencegah terjadinya

penyakit demikian

sekaligus dapat

merealisasikan visi

UPTD Puskesmas


Dengan nilai-nilai

budaya :

akurat

Peduli

Inovatif

Jujur

Tanggung jawab

sebagai data yang

akuntabel serta sebagai

pertanggungjawaban

Anti korupsi

Memberikan imunisasi secara disiplin

setiap bulannya di tanggal yang sama di

posyandu serta tanpa meminta biaya

tambahan


5. Pengujian kesehatan

individu

- Menyiapkan alat

dan bahan

- Menerima dan

memeriksa blanko

surat keterangan

sehat

- Melakukan

anamnesis dan

pemeriksaan fisik

- Surat ditanda

tangani dan diberi

cap basah


bahan berupa blanko dll

agar pelayanan optimal.

- Untuk mengetahui

identitas pasien

- Hasil dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik untuk

pengisian data sehingga

datanyat sesuai dengan

hasil pemeriksaan.

- Jika hasil yang

didapatkan berupa orang

yang diperiksa sehat

maka akan diterbitkan

surat keterangan sehat

sehingga memberikan

pelayanan yang

professional

Akuntabilitas


fisik dengan profesional.

Nasionalisme

Menerima dan memeriksa blanko surat

keterangan sehat

tanpa membeda-bedakan pasien

tersebut dari mana berasal semua

pasien akan dilayani sama

Etika public

Surat ditanda tangani dan dicap basah

setelah diputuskan berdasarkan

prinsip keahlian

Komitmen mutu


fisik dengan efektif dan efesien

Anti korupsi


fisik secara jujur, adil dan berani serta

Melalui misi

menigkatkan dan


yang bermutu dan

terjangkau bagi

masyarakat, dengan

Pengujian Kesehatan

Individu sesuai SOP,

berdasarkan

kompetensi, jujur,

transparan sehingga

masyarakat

mendapatkan

keterangan kesehatan

melalui pelayanan yang

berkualitas

demikian sekaligus


visi UPTD Puskesmas

dengan nilai-nilai

budaya :

Jujur

Tanggung jawab

Berani

tidak melakukan pungutan biaya di

luar ketentuan



6. Pemberian

penyuluhan medik.

- Mempersiapkan

bahan penyuluhan

- Mengumpulkan

masyarakat desa

- Melakukan

penyuluhan

kepada

masyarakat

- Melakukan diskusi

dan tanya jawab

Melakukan evaluasi

pemahaman materi

penyuluhan kepada

masyarakat

− Tersedianya bahan

materi yang akan

disampaikan.

− Agar penyuluhan dapat

disampaikan secara

merata pada seluruh

masyarakat.

− Setelah penyampaian

materi selesai, dilakukan

diskusi dan tanya jawab

untuk menanyakan hal-

hal yang masih belum

jelas

− Untuk mengetahui

seberapa besar

masyarakat menyerap

materi yang telah

Akuntabilitas

Melakukan penyuluhan dengan jelas

merupakan tanggung jawab tenaga

kesehatan untuk meningkatkan

pengetahuan kesehatan dasar bagi

masyarakat.

Nasionalisme:

Mengumpulkan masyarakat tanpa

memandang suku, agama, ras dan

golongan.

Etika publik:

Melakukan diskusi dan tanya jawab

dengan santun.

Komitmen mutu

Penyampaian materi saat melakukan

penyuluhan dengan komunikasi yang

efektif agar dapat dipahami oleh peserta

sehingga pengetahuan masayarakat

meningkat

Anti korupsi :

Melakukan diskusi dan tanya jawab

secara disiplin.

Melalui misi

mendorong

kemandirian

masyarakat keluarga,

individu untuk hidup

sehat serta

meningkatkan dan


yang bermutu dan

terjangkau bagi

masyarakat, dengan

Memberi penyuluhan

medik secara

profesional guna

meningkatkan

pengetahuan kesehatan

dasar bagi masyarakat

demikian sekaligus


visi UPTD Puskesmas



Dengan nilai-nilai

budaya :

Profesionalisme

Peduli

Inovatif

Jujur

Tanggung jawab

7. Pelayanan

spesialistik rawat

jalan tingkat pertama

-Menyiapkan alat

dan bahan

-Menerima dan

memeriksa rekam

medis pasien.

-Melakukan

anamnesa dan

pemeriksaan fisik

pasien

-Pemeriksaan

tambahan jika

diperlukan

-Memberikan terapi

(Peresepan obat) /

rujukan jika

diperlukan.


bahan untuk

pemeriksaan pasien

sehingga pelayanan

optimal.

- Untuk mengetahui




untuk penegakkan

diagnosa

- Memberikan surat

pengantar ke bag. Lab,

radiologi dlluntuk

membantu penegakkan

diagnosa



memberikan surat


spesialis.

Akuntabilitas

Melakukan anamnesa dan pemeriksaan

fisik pasien secara konsisten, cermat

dan bertanggung jawab

Nasionalisme

Menerima dan memeriksa rekam medis

pasien tanpa diskriminasi

Etika Publik

Membuat rekomendasi tindak lanjut

rujukan ke spesialis dan laboratorium

berdasarkan prinsip keahlian.

Komitmen Mutu

Membuat rekomendasi tindak lanjut

rujukan ke spesialis secara cepat,

tanggap agar mempercepat

kesembuhan pasien.

Anti Korupsi

Tidak dilakukan pungutan biaya diluar

ketentuan yang telah ada

Melalui misi

menigkatkan dan


yang bermutu dan

terjangkau bagi

masyarakat, dengan

Pelayanan spesialistik

rawat jalan tingkat

pertama secara

bertanggung jawab dan

bermutu

demikian sekaligus


visi UPTD Puskesmas

Runjung Agung

menjadi masyarakat

yang sehat.

Dengan nilai-nilai

budaya :

Profesional

Tanggung

jawab

berani

8. Peran serta dalam - tersedianya Surat tugas Akuntabilitas

Mengikuti seminar keilmuan dengan

Melalui misi

Meningkatkan

Dengan nilai-nilai

seminar keilmuan

-melapor pada

pimpinan

-mengikuti seminar

sesuai jadwal

-melaporkan hasil

kegiatan pada

pimpinan

untuk mengikuti seminar

- Mengerti dan memahami

isi materi serta mencatat

hal-hal yang dianggap

penting

- Laporan dan sertifikat

penuh tanggung jawab untuk

meningkatkan profesionalitas dan mutu

pelayanan kesehatan

Nasionalisme

Mengikuti seminar dapat memupuk

persatuan dan kesatuan antar teman

sejawat.

Etika Publik

Melapor pada pimpinan untuk mengikuti

seminar dengan menggunakan bahasa

yang santun.

Komitmen Mutu

Setelah mengikuti seminar mampu

mengaplikasikan ilmu yang didapat

dalam memberikan pelayanan.

Anti Korupsi

Mengikuti seminar dengan disiplin.

pelayanan kesehatan

kepada masyarakat

melalui SDM yang

profesionalisme,

Mengikuti seminar

keilmuan dengan penuh

tanggung jawab untuk

meningkatkan

profesionalitas dan mutu

pelayanan kesehatan

demikian sekaligus


visi UPTD Puskesmas

Runjung Agung

menjadi masyarakat

yang sehat..

budaya :

Tanggung jawab

Santun

Disiplin

lampiran formulir 2

Documents