lampiran fasilitas praktik

8/17/2019 Lampiran fasilitas praktik

1/8

LampiranPeraturan Menteri Kesehatan

Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010Tanggal : 4 Oktober 2010

PERSYARATAN PRAKTIK BIDAN

A. TEMPAT PRAKTIK

1. Tempat untuk praktik bidan mandiri terpisah dari ruangan keluargaterdiri dari :

a. Ruang Tunggu b. Ruang Pemeriksaanc. Ruang Persalinand. Ruang Rawat Inape. WC/Kamar mandif. Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

2. Papan NamaBidan yang praktik mandiri dan telah mempunyai SIPB wajib memasang

papan nama praktik bidan yang memuat : nama, alamat tempat praktik, Nomor SIPB dan waktu praktik. Ukuran 40 cm x 60 cm dengan warnadasar putih dan tulisan hitam.

B. PERALATAN

DAFTAR PERALATAN PRAKTIK BIDAN

No. Jenis Alat Jumlah

A.1

2

PERALATAN TIDAK STERILTensimeter

Stetoskop binoculer

1

1

http://www.djpp.depkumham.go.id/


2/8

No. Jenis Alat Jumlah3

456789

10

11121314151617

18192021222324

25262728293031

32

Stetoskop monoculer

Timbangan dewasaTimbangan bayiPengukur panjang bayiTermometerOksigen dengan regulatorAmbu bag dengan masker resusitasi (ibu+bayi)Pengisap lendir

Lampu/sorotPenghitung nadi (jam dengan jarum detik)SterilisatorBak instrumen dengan tutupPalu RefleksAlat pemeriksa Hb (Sahli)Set pemeriksaan urine (protein + reduksi)

Pita pengukurSarung tangan karet untuk mencuci alatApronMaskerPengaman mataSarung kaki plastikSemprit disposable

Tempat kotoran/sampahTempat kain kotorTempat plasentaPotPiala Ginjal/bengkok besar dan kecilSikat, sabun ditempatnyaKertas lakmus

Semprit gliserin

1

11121

1/12

1112111

12 pasang2 pasang

1 dus2

Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhan

3Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhanSesuai kebutuhan

2/22

1 set

1



3/8


34353637

B.1

2345678

9101112131415

161718192021

Gunting verband

Gelas ukur 500 mlSpatula lidah logamPerlengkapan pakaian bayiPerlengkapan pakaian Ibu

PERALATAN STERIL (DTT)Klem Pean

½ Klem KocherKorentangGunting tali pusatGunting benangGunting episiotomiKateter karet/metalPinset anatomi pendek dan panjang

Tenakulum/kocher tangPinset bedahSpekulum cocor bebek dan SimsMangkok metal kecilPengikat tali pusatPengisap lendirTampon tang

Tampon vaginaPemegang jarumJarum kulit dan ototSarung tanganBenang sutera + catgutDoek steril (kain steril)

1

11

Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhan

2

22222

2/21/1

2/22

1/12

Sesuai kebutuhan12

Sesuai kebutuhan2

Sesuai kebutuhanSesuai kebutuhanSesuai kebutuhan

6



4/8

No. Jenis Alat JumlahC.

12345

D.

1

2

3

4

5

6

7

E.1

2345678

9

BAHAN HABIS PAKAI

KapasKain KasaPlesterHandukPembalut wanita

PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI

Wadah anti tembus untuk pembuangan tabungsuntik dan jarumTempat untuk sampah terkontaminasi basahdan kering dalam tempat terpisahEmber untuk menyiapkan larutan klorinEmber plastik tertutup untuk dekontaminasi

peralatanEmber plastik dan sikat untuk membersihkandan mencuci peralatanDTT set untuk merebus dan atau mengukusTempat penyimpanan peralatan bersih yangtertutup rapat.

FORMULIR YANG DISEDIAKANFormulir Informed Consent

Formulir ANCFormulir PartografFormulir persalinan/nifas dan KBBuku register : ibu, bayi, anak, KBFormulir LaporanFormulir rujukanFormulir surat kelahiran

Formulir surat kematian

Sesuai kebutuhan

1

31

2

21

2

Sesuai kebutuhan



5/8


1112

Formulir surat keterangan cuti bersalin

Formulir permintaan darahBuku KIA



6/8

Formulir I

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan/Surat Izin Praktik Bidan(SIKB/SIPB)

Kepada Yth,Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ........

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...Alamat : ...Tempat, tanggal lahir : ...Jenis kelamin : ...Tahun Lulusan : ...

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan

permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan/Surat Izin PraktikBidan (SIKB/SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:a. fotokopi SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;

b. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;c. surat pernyataan memiliki tempat praktik;d. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;e. rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat

yang ditunjuk; danf. rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

…,…Pemohon,

…



7/8

Formulir II

KOP PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA

SURAT IZIN KERJA BIDAN (SIKB)Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ...memberikan izin kerja kepada:

Nama : …Tempat/tanggal lahir : ...Alamat : …

Nomor SIB/STR : ...

Untuk bekerja sebagai bidan di … ( tempat dan alamat lengkap fasilitas pelayanan kesehatan)Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) ini berlaku sampai dengan tanggal ...

(sesuai pemberlakuan SIB/STR )

Dikeluarkan di …Pada tanggal …Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ...

(.............................)

Tembusan :1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...;2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ....;3. Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) daerah ...; dan4. Pertinggal.

Pas Foto4X6



8/8

Formulir III

KOP PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA ...

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ...memberikan izin praktik kepada:

Nama : …Tempat/tanggal lahir : ...Alamat : …

Nomor SIB/STR : ...

Untuk berpraktik sebagai bidan di … ( tempat dan alamat lengkap tempat praktik)Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) ini berlaku sampai dengan tanggal ...

(sesuai pemberlakuan SIB/STR )

Dikeluarkan di …Pada tanggal …Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ...

(.............................)

Tembusan :1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...;2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ....;3. Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) daerah ...; dan4. Pertinggal.

Pas Foto4X6

lampiran fasilitas praktik

Documents