LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Perizinan Melakukan Penelitian

Lampiran 2. Surat Permohonan Menjadi Responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir sebagai salah satu syarat

memperoleh derajat Diploma Tiga Program Studi Sanitasi Jurusan Kesehatan

Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta maka yang bertanda

tangan dibawah ini:

Nama : Dyah Ayu Rahmadhani

NIM : P07133116011

Judul Penelitian : Studi Pemanfaatan IPAL Komunal yang Berada di

Bantaran Sungai Code Kelurahan Ngupasan, Kecamatan

Gondomanan.

Dengan segala kerendahan hati mohon kesediaannya berkenan untuk

menjadi responden penelitian ini dengan mengisi pertanyaan yang peneliti ajukan

dengan jujur. Bapak/Ibu/Saudara/I sangat kami butuhkan semata-mata untuk

kepentingan ilmu pengetahuan dan jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara/I berikan

juga akan kami jaga kerahasiaannya.

Atas kesediaan dan bantuannya saya ucapkan terimakasih dan semoga

amal baik bapak/ibu/ Saudara/i mendapatkan balasan dari Allah SWT.

Yogyakarta, Maret 2019

Peneliti

Lampiran 3. Surat Persetujuan Menjadi Responden

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden penelitian dengan judul

“Studi Pemanfaatan IPAL Komunal yang Berada di Bantaran Sungai Code

Kelurahan Ngupasan, Kecamatan Gondomanan” yang dilakukan oleh:

Nama : Dyah Ayu Rahmadhani

NIM : P07133116011

Institusi : Jurusan Kesehatan Lingkungan Poltekkes Kemenkes,

Yogyakarta

Adapun hasil penelitian bersifat rahasia, dan hanya digunakan untuk kepentingan

ilmu pengetahuan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa

paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, Maret 2019

Hormat Saya

(………………………………)

Lampiran 4. Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN

STUDI PEMANFAATAN IPAL KOMUNAL YANG BERADA DI

BANTARAN SUNGAI CODE KELURAHAN NGUPASAN, KECAMATAN

GONDOMANAN

Karakteristik Responden

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin : 1. Laki- laki

` 2. Perempuan

Pekerjaan : PNS, SWASTA, PEDAGANG, WIRASWASTA, BURUH

(Lain-Lain…………………………………………………….)

Pendidikan : (Tidak tamat SD/Tamat SD/SMP/SMA/Akademisi.PT)

Kepemilikan Sarana

1. Apakah Bapak/ibu memiliki jamban/ WC keluarga ?

a. Ya

b. Tidak

2. Jika memiliki, dimana bapak/ibu menyalurkan kotoran tinja?

a. Saptic Tank

b. IPAL Komunal

c. Sungai

d. Saluran Air Limbah Kota.

Pengetahuan

Pilih jawaban yang paling tepat.

1. Berikut ini saluran pembuangan air limbah yang baik adalah?

a. Dialirkan ke tanah

b. Saluran tertutup dan dialirkan ke saluran pembuangan air limbah

c. Terbuka dan dialirkan ke tempat umum

d. Tertutup dan dialirkan kesungai

e. Terbuka dan dialirkan ke roil kota

No Responden:

(Skor a=1, b=5, c=1, d=1, e=1)

2. Berikut ini penyebab pencemaran air adalah?

a. Tempat pembuangan yang tertutup

b. Perilaku masyarakat yang menjaga kebersihan lingkungan

c. Terdapat limbah dan sampah disekitar sumber air

d. Tanah batuan yang padat dan kuat

e. Limbah dan sampah dikelola dengan baik

(Skor a=1, b=1, c=5, d=1, e=1)

3. Menurut bapak/ibu infeksi E-coli yang ditularkan melalui makanan/air

minum yang tercemar tinja/faeces dapat meyebabkan penyakit?

a. Diare

b. Demam tifoid

c. DBD

d. Leptospirosis

e. Tidak tahu

(Skor a=1, b=1, c=0, d=1, e=1)

4. Salah satu cara yang dapat dilakukan untuk memutus rantai penularan

diare adalah dengan cara?

a. Jarak tempat pembuangan air limbah ke sumber air kurang dari 10 m

b. Tidak memiliki saluran pembuangan air limbah

c. Membiarkan serangga penyebab penyakit disekitar kita

d. Tidak bisa dilakukan pemutusan mata rantai penularan penyakit

e. Melakukan pengolahan limbah cair rumah tangga

(Skor a=1, b=1, c=1, d=1, e=5)

5. Apa Kepanjangan dari IPAL?

a. Instalasi Pengolahan Air Limbah

b. Instalasi Pengolahan Air Lindi

c. Instalasi Pengolahan Air Limpasan

d. Instalasi Penampungan Air Limbah

e. Instalasi Pembuangan Air Limbah

(Skor a=5, b=1, c=1, d=1, e=1)

6. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang IPAL Komunal?

a. Tempat pengolahan limbah tinja individu

b. Tempat pengolahan limbah tinja bersama

c. Tempat pembuangan limbah rumah tangga

d. Tempat penampungan limbah rumah tangga

e. Tempat pengolahan limbah keluarga

(Skor a=1, b=5, c=1, d=1, e=1)

7. Limbah apa yang diperbolehkan masuk dalam IPAL Komunal/Biofil?

a. Limbah Kamar Mandi

b. Limbah Detergen

c. Limbah Tinja

d. Limbah Cuci Piring

e. Semua jenis Limbah Rumah Tangga

(Skor a=1, b=1, c=5, d=1, e=1)

8. Berikut ini keuntungan dengan adanya IPAL Komunal adalah?

a. Untuk melindungi pencemaran pada air bersih dan lingkungan

b. Tidak ditemukan genangan air di sekitar rumah

c. IPAL Komunal menimbulkan bau

d. Tidak perlu membayar

e. Tidak perlu melakukan pemeliharaan

(Skor a=5, b=1, c=1, d=1, e=1)

9. Berikut ini perlunya dilakukan perawatan/pemeliharaan IPAL Komunal?

a. Agar saluran perpipaan tidak tersumbat.

b. Agar tidak menimbulkan genangan disekitar rumah

c. Agar bangunan tidak roboh

d. Agar semua limbah bisa terolah

e. Agar semua limbah dapat masuk ke bangunan

(Skor a=5, b=1, c=1, d=1, e=1)

10. Air yang keluar dari pengolahan bak terakhir IPAL Komunal yang

dibuang/dialirkan kesungai dalam bentuk?

a. Air bersih yang aman

b. Air Kotor

c. Air Keruh

d. Tinja

e. Tidak tahu

(Skor a=5, b=1, b=1, d=1, e=1)

Sikap

S = Setuju

TS = Tidak Setuju

Pilih jawaban yang paling tepat dengan memberi tanda (√) pada kolom jawaban

yang sesuai

No. Pertanyaan S TS

1. Setujukah bapak/ibu jika ada warga yang masih menyalurkan limbah tinja dari closet/WC

langsung ke sungai tanpa melalui pengolahan,

dikatakan sebagai buang air besar sembarangan

1 5

2. Menurut bapak/ibu mengelola limbah dengan benar merupakan hal yang sangat penting untuk

menjaga kesehatan lingkungan

5 1

3. Apabila melihat orang membuang air limbah/ tinja disembarang tempat harus ditegur

5 1

4. p Pembuangan kotoran melalui jamban boleh disalurkan ke sungai

1 5

5. Menurut bapak/ibu air limbah supaya efektif langsung dialirkan ke sungai

1 5

6. Setujukah bapak/ibu untuk menghindari pengotoran jarak sumur dengan lobang galian

tinja harus lebih dari 10 meter

5 1

7. Jarak yang dekat antara sumber air bersih dengan saptic tank/ IPAL Komunal tidak akan

mempengaruhi kebersihan air

1 5

8. Setujukah bapak/ibu jika air limbah dari rumah diolah secara Komunal

5 1

9. Setujukah bapak/ibu dengan adanya IPAL Komunal?

5 1

10. Menurut bapak/ibu, seharusnya menyalurkan air limbah/ kotoran tinja ke IPAL Komunal/saptic

tank?

5 1

Tindakan

Pilih jawaban yang paling tepat dengan memberi tanda (√) pada kolom jawaban

yang sesuai

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah salah satu dari anggota keluarga ada yang tidak buang air besar di Jamban/ WC

1 5

2. Apakah bapak/ibu menyalurkan buangan tinja ke IPAL Komunal/Saptic Tank (yang berasal dari

WC keluarga maupun MCK

5 1

3. Pada saat ini pernahkah bapak/ibu menyarankan kepada anak/istri/suami dan keluarga untuk tidak

buang air besar sembarangan seperti disungai

5 1

4. Apakah bapak/ibu menyarankan kepada anggota keluarga untuk tidak membuang barang/benda ke

Jamban/WC

5 1

5. Apakah bapak/ibu menyalurkan air limbah selain tinja ke IPAL Komunal

1 5

6. Setelah dibangun IPAL Komunal apakah Bapak/Ibu berkeinginan untuk menyalurkan air

limbahnya ke sarana pengolah air limbah tersebut

5 1

7. Apakah jika setelah BAB/BAK selalu di lakukan penggelontoran dengan air yang cukup

5 1

8. Apakah Bapak/Ibu ikut serta dalam pemeliharaan (bak control, jaringan perpipaan) IPAL Komunal

5 1

9. Apakah sebelumya, bapak/ibu pernah mengikuti sosialisasi dalam rangka pembangunan IPAL

Komunal ini

5 1

10. Apakah bapak/ibu ikut serta dalam pembangunan IPAL Komunal ini? (Tenaga, Konsumsi, dll)

5 1

Lampiran 5. Kuesioner Pengelola IPAL Komunal

STUDI PEMANFAATAN IPAL KOMUNAL YANG BERADA DI

BANTARAN SUNGAI CODE KELURAHAN NGUPASAN, KECAMATAN

GONDOMANAN

KUESIONER PENGELOLA IPAL KOMUNAL Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Jabatan :

Hari, tanggal :

Nama Pemeriksa :

No. Pertanyaan Jawaban

1. Mengapa dibangun IPAL Komunal di kelurahan Ngupasan?

2. Sejak kapan dibangun IPAL Komunal di Kelurahan

Ngupasan?

3. Wilayah mana saja yang sudah dibangun IPAL

Komunal?

Pengadaan

1. Berapa meter lahan yang dibutuhkan untuk membangun IPAL Komunal?

2. Berapa jumlah IPAL Komunal yang sudah dibangun?

3. Siapa yang memiliki tanah untuk dibanun IPAL

Komunal?

4. Kendala apa saja yang dialami dalam kegiatan

pengadaan IPAL Komunal?

Pembiayaan

1. Darimana sumber pembiayaan untuk operasional dan

pembiayaan IPAL Komunal?

2. Bagaimana system pembiayaan untuk operasional

dan pemeliharaan IPAL Komunal?

3. Siapa petugas yang bertanggung jawab dalam

menghimpun dana untuk pembiayaan opeasional dan

pemeliharaan IPAL Komunal?

4. Kegiatan apa saja yang dilakukan petugas dalam

menghimpun dana?

5. Kendala apa yang dialami selama kegiatan

pembiayaan?

Pemeliharaan dan Pengoperasian

1. Berapa perkiraan jumlah limbah yang masuk ke IPAL dalam 1 hari m3/hari?

2. Apa saja jenis limbah yang diperbolehkan masuk ke dalam IPAL Komunal?

3. Adakah jenis limbah yang dilarang dibuang ke

saluran IPAL Komunal?

4. Berapa jumlah masyarakat yang sudah menyalurkan

air limbahnya ke IPAL Komunal?

5. Sudah pernahkan dilakukan pengecekan kondisi

IPAL Komunal?

6. Jika sudah, berapa frekuesnsi dalam pengecekan

kondisi IPAL Komunal?

7. Siapa yang melakukan pengecekan dan pemeliharaan

IPAL Komunal?

8. Bagaimana cara melakukan pembersihan/

pemeriksaan IPAL Komunal (bak kontrol/ saluran

perpipaan)?

9. Jika terjadi kerusakan/ penyumbatan pada saluran

perpipaan tindakan apakah yang dilakukan?

10. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan.

Pembersihan bak kontrol?

11. Apakah pernah di temukan kotoran / sampah di

jaringan. Bangunan IPAL Komunal?

12. Peralatan apa saja yang digunakan dalam

permbersihan IPAL Komunal?

13. Bagaiamana langkah-langkah pembersihan IPAL

Komunal secara berurutan?

14. Sudah pernahkan dilakukan pemeriksaan/

pemantauan kualitas air limbah hasil pengolahan?

15. Jika sudah, siapa yang melakukan upaya pemantauan/

pemeriksaan kualitas air limbah hasil pengolahan?

16. Parameter air limbah apa saja yang diperiksa?

17. Kendala apa saja yang dialami selama kegiatan

pemeliharaan?

Peran Masyarakat

1. Bagaimana peran serta masyarakat pengguna IPAL

Komunal dalam kegiatan pemeliharaan?

Lampiran 6. Checklist Observasi

STUDI PEMANFAATAN IPAL KOMUNAL YANG BERADA DI

BANTARAN SUNGAI CODE KELURAHAN NGUPASAN, KECAMATAN

GONDOMANAN

CHECKLIST OBSERVASI

TOPOGRAFI/ BENTUK MUKA TANAH

Keterangan: Penilaian dilakukan dengan memberi tanda (√) pada kolom hasil

observasi

No. Variabel yang di periksa Hasil Observasi

Jumlah Ya Tidak

1. Kemiringan lahan 10m

3. Akses ke jaringan perpipaan

sulit

4. Kurangnya Lahan

58

Lampiran 7. Jadwal Penelitian

JADWAL PENELITIAN

KEGIATAN

WAKTU

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Penyusunan Proposal KTI

Seminar Proposal KTI

Revisi Proposal KTI

Perijinan Penelitian

Persiapan Penelitian

Pelaksanaan Penelitian

Pengolahan Data

Laporan KTI

Sidang KTI

Revisi Laporan KTI

45

Lampiran 8. Peta Lokasi IPAL Komunal dan Sumber Air Bersih

58

45

Lampiran 9. Tabel Induk

No Nama

Responden Umur

Pendidika

n Pekerjaan RW/RT

Tingkat

Pengetahuan Sikap Tindakan Keterangan

1 D. Sudiyono 43 SD Pedagang RW07/RT24 Baik Baik Baik Tersambung

(Closet MCK)

2 Bambang

Sutrisno 50 SMP Buruh RW07/RT24 Baik Baik Baik

Tersambung

(Closet MCK)

3 Rochim 45 SMA Swasta RW08/RT27 Cukup Baik Baik Tersambung

(Closet Pribadi)

4 Solikin 51 SMP Wiraswasta RW07/RT24 Baik Baik Baik Tersambung

(Closet MCK)

5 Jimin Mintarjo 74 Tidak

Sekolah

Tidak

Bekerja RW07/RT24 Baik Baik Baik

Tersambung

(Closet MCK)

6 Tri Muhartono 64 SD Buruh RW07/RT24 Baik Baik Baik Tersambung

(Closet MCK)

7 Purwadi 56 SMA Wiraswasta RW07/RT25 Baik Baik Baik Tidak

Tersambung

8 Yuli 38 PT Swasta RW07/RT25 Baik Cukup Baik Tidak

Tersambung

9 Soebroto 70 SMP Buruh RW08/RT29 Baik Baik Baik Tersambung

(Closet MCK)

10 Nugroho Budi

Utama 50 SMA Buruh RW09/RT31 Baik Baik Cukup

Tidak

Tersambung

11 Maryati 48 SMP Pedagang RW08/RT29 Cukup Baik Baik Tersambung

(Closet Pribadi)

12 Sariyem 64 SMP Buruh RW08/RT29 Baik Baik Cukup Tidak

Tersambung

58

13 Budi Siswanto 65 SMP Buruh RW08/RT29 Baik Baik Baik Tersambung

(Closet Pribadi)

14 Rizky Agus

Nugroho 43 PT Wiraswasta RW08/RT29 Baik Baik Baik

Tersambung

(Closet Pribadi)

15 Sigit Pramono 61 SMA Swasta RW08/RT28 Baik Baik Baik Tidak

Tersambung

16 Subari 47 SD Wiraswasta RW08/RT28 Baik Baik Baik Tidak

Tersambung

17 Suratman 72 SD Buruh RW08/RT27 Kurang Cukup Baik Tidak

Tersambung

18 Istiarno 65 SMP Buruh RW08/RT27 Baik Baik Baik Tidak

Tersambung

19 Mulyono 61 SMA Buruh RW09/RT32 Cukup Baik Cukup Tidak

Tersambung

20 Agus Margono 51 SMA Swasta RW09/RT32 Baik Baik Baik Tersambung

(Closet Pribadi)

21 Teguh 40 PT Swasta RW09/RT32 Baik Baik Baik Tidak

Tersambung

22 Somi 67 SMA Pedagang RW09/RT32 Kurang Baik Baik Tidak

Tersambung

23 Haryono 68 SMA Pensiunan RW09/RT32 Baik Baik Baik Tersambung

(Closet MCK)

24 Suharjono 68 SMP Swasta RW09/RT32 Baik Baik Baik Tersambung

(Closet MCK)

25 Subarjo 64 SD Swasta RW07/RT25 Baik Baik Cukup Tidak

Tersambung

26 Sugeng 45 SMP Wiraswasta RW09/RT31 Baik Baik Baik Tersambung

(Closet MCK)

58

27 Trimo Hartono 64 SD Wiraswasta RW09/RT32 Baik Baik Baik Tersambung

(Closet MCK)

28 Nyoto 45 SD Wiraswasta RW09/RT32 Cukup Baik Baik Tersambung

(Closet MCK)

29 Heru Sungkono 43 SMA Pedagang RW09/RT32 Cukup Baik Baik Tersambung

(Closet MCK)

30 Heri 48 SD Pedagang RW09/RT32 Baik Baik Baik Tersambung

(Closet MCK)

31 Samiyem 68 Tidak

Sekolah Buruh RW09/RT32 Cukup Baik Baik

Tersambung

(Closet MCK)

32 Juminem 55 SD Pedagang RW09/RT31 Cukup Baik Baik Tersambung

(Closet MCK)

33 Sugianik 64 SMP Pensiunan RW08/RT29 Kurang Baik Kurang Tidak

Tersambung

34 Ika 49 SMA Pedagang RW09/RT31 Cukup Baik Kurang Tidak

Tersambung

35 Doni Wintarto 40 SMA Wiraswasta RW09/RT31 Cukup Baik Kurang Tidak

Tersambung

36 Prapto 40 SMA Buruh RW09/RT32 Cukup Baik Baik Tidak

Tersambung

Katgori Penilaian:

a. Baik dengan jumlah ≥ 80 % nilai total maksimum (40-50)

b. Cukup dengan jumlah ≥ 60 % - 80 % nilai total maksimum (≥ 30-39)

c. Kurang dengan jumlah > 60 % nilai total maksimum (

45

Tabel Skoring Hasil Kuesioner

1. Skoring Responden Pengguna IPAL Komunal

No Nama Pengetahuan Kategori Sikap Kategori Tindakan Kategori

1 D. Sudiyono 50 Baik 50 baik 50 baik

2 Bambang Sutrisno 46 Baik 50 baik 46 baik

3 Rochim 38 cukup 46 baik 46 baik

4 Solikin 46 Baik 50 baik 50 baik

5 Jimin Mintarjo 46 Baik 50 baik 40 baik

6 Tri Muhartono 42 Baik 46 baik 40 baik

7 Soeborto 46 Baik 50 baik 40 baik

8 Heru Sungkono 34 cukup 46 baik 46 baik

9 Samiyem 34 cukup 46 baik 46 baik

10 Maryati 34 cukup 46 Baik 46 baik

11 Budi Siswanto 45 Baik 50 Baik 50 baik

12

Rizky Agus

Nugroho 40 Baik 50 Baik 46 baik

13 Agus Margono 50 Baik 50 Baik 50 baik

14 Heri 38 cukup 46 baik 50 baik

15 Haryono 50 Baik 50 baik 46 baik

16 Suharjono 46 Baik 50 Baik 50 baik

17 Nyoto 38 cukup 46 baik 46 baik

18 Sugeng 46 Baik 50 baik 46 baik

19 Trimo Hartono 46 Baik 50 baik 46 baik

20 Juminem 34 cukup 46 baik 46 baik

58

2. Skoring Responden Bukan Pengguna IPAL Komunal

No Nama Pengetahuan Kategori Sikap Kategori Perilaku Kategori

1 Purwadi 42 Baik 50 Baik 46 Baik

2 Teguh 34 Cukup 34 Cukup 46 Baik

3 Suratman 26 Kurang 34 Cukup 46 Baik

4 istiarno 42 Baik 50 Baik 46 Baik

5 Subari 42 Baik 50 Baik 50 Baik

6 Sigit Pramono 42 Baik 50 Baik 46 Baik

7 Prapto 30 Cukup 50 Baik 46 Baik

8 Sugianik 26 Kurang 50 Baik 29 Kurang

9 Ika 30 Cukup 50 Baik 29 Kurang

10 Doni Wintarto 30 Cukup 50 Baik 29 Kurang

11 Somi 26 Kurang 50 Baik 46 Baik

12 Sariyem 29 Kurang 50 Baik 42 Baik

13 Subarjo 42 Baik 46 Baik 34 Cukup

14 Nugroho Budi 42 Baik 50 Baik 34 Cukup

15 Yuli 42 Baik 34 Cukup 38 Baik

16 Mulyono 38 Cukup 46 Baik 34 Cukup

58

Hasil Checklist Observasi

No

.

Nama Kemiringan

< 2%

Jarak

> 10 m

Jaringan

Perpipaan

Sulit

Kurangnya

Lahan

Keteranan

1 Purwadi √ Tidak Tersambung

2 Yuli √ Tidak Tersambung

3 Nugroho B.U √ Tidak Tersambung

4 Sariyem √ Tidak Tersambung

5 Sigit Pramono √ Tidak Tersambung

6 Suratman √ Tidak Tersambung

7 Istiarno √ Tidak Tersambung

8 Mulyono √ Tidak Tersambung

9 Somi √ Tidak Tersambung

10 Teguh √ Tidak Tersambung

11 Ika √ Tidak Tersambung

12 Prapto √ Tidak Tersambung

13 Sugianik √ Tidak Tersambung

14 Rochim √ Tersambung

15 Maryati √ Tersambung

58

Lampiran 10. Dokumentasi

Gambar 1. Wawancara dengan pengelola

Gambar 2. Wawancara dengan responden

58

Gambar 3. Wawancara dengan responden

Gambar 4. Bangunan IPAL Komunal

96

58

Gambar 5. Mengukur kemiringan tanah dengan Klinometer

Gambar 6. Mengukur jarak jaringan perpipaan

58

Gambar 7. Maping dengan GPS