Lampiran 6Format Verifikasi/Cek List Kelengkapan Dokumen/Berkas

No Komponen Dokumen yang Diverifikasi

Catatan VerifikasiGuru Dinas LPMP

1 IjazahKeabsahanKebenaranRelevansi

2 SK MengajarKeabsahanKebenaran

3SK Golongan kepangkatan (PNS) atau SK Pengangkatan GTY (dari pertama hingga terakhir)

Keabsahan

Kebenaran

4 Rekomendasi dinas pendidikan kab/kotaKeabsahanKebenaran

5 Rekomendasi kepala sekolahKeabsahanKebenaran

6Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar

7Surat Pernyataan dari peserta bahwa berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.

8 KHUSUS PESERTA SERTIFIKASI GURU KE DUA

a. SK Mutasi (bagi calon peserta sertifikasi ke dua)

KeabsahanKebenaran

b. Foto copy sertifikat pendidik yang sudah dimiliki

KeabsahanKebenaran

8Format A0 yang telah ditandatangani oleh kepala dinas pendidikan Propinsi atau Kabupaten/Kota untuk SMA/SMK

Paraf dan Tanggal

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru melalui PPGJ Tahun 2015 1

Lampiran 7 Format Surat Pernyataan Keabsahan Berkas/Dokumen

SURAT PERNYATAANSaya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP/NIK :

NUPTK :

Unit Kerja :

Alamat Unit Kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………., ………….. 2015Calon Peserta Sertifikasi,

(…………………………................)NIP/NIK ……………………………..

Pedoman Penetapan Peserta Sertifikasi Guru melalui PPGJ Tahun 2015 2

MateraiRp 6.000