SBU DISTRIBUSI WILAYAH 1 JAWA BAGIAN BARATPLTG Talang Duku Sumatera Selatan

SURAT IJIN KERJA PENGGALIAN

Dari : Tanggal ……. / …….. / ……… Jam …… : …….Sampai : Tanggal ……. / …….. / ……... Jam …… : …….

Lokasi : ………………………………………………………

DAFTAR PERIKASA K3LYa Tidak N/A Catatan

1 Alat Pelindung Diri (APD)1 Pelindung Kepala (Helmet).2 Pelindung Mata (Safety Glasses).3 Pelindung Kaki (Safety Shoes).4 Sarung Tangan.5 Masker debu.6 Ear Plug.7 Lain-lain.

2Area galian bebas fasilitas bawah tanah. Jika belum, ijin dan koordinasi dengan:

1 TELKOMSEL2 TELKOM3 PAM4 PLN5 Lain-lain.

3Area galian bebas dari tanaman taman atau tanaman produktif dan properti sudah dilakukan ijin:

1 Dinas Pertamanan.2 Pemilik lahan/pengguna.3 Pemilik/pengguna properti.4 Lain-lain.4 Rambu-rambu dan barricade:1 Rambu lalu-lintas.2 Rambu peringatan.3 Barricade Tape / Safety line4 Flag Man/Traffic Man.5 Lain-lain.

5Alat yang digunakan sudah dioperasikan, sudah diinspeksi dan sudah dipasang stiker „Aman untuk dioperasikan“

6 Kemiringan/pemasangan talud/dinding penahan tanah telah direncanakan sesuai sifat/kondisi tanah.

7Instruksi lain yang dibutuhkan sesuai dengan yang dibutuhkan lokasi dan kondisi tanah.

Note:Sudah dilakukan pemeriksaan dilapangan dan dinyanyatakan bahwa pekerjaan sudah bisa dilanjutkan.

JABATAN TANGGAL NAMA TTD CATATAN

Diminta oleh: Foreman

Diperiksa oleh: Supervisor

HSE Engineer

Disetujui oleh:HSE

koordinator

Site Manager

SBU DISTRIBUSI WILAYAH 1 JAWA BAGIAN BARATPLTG Talang Duku Sumatera Selatan

SURAT IJIN KERJA PENGGALIAN

PMC / PGN