1

SBU DISTRIBUSI WILAYAH 1 JAWA BAGIAN BARATPLTG Talang Duku Sumatera Selatan

SURAT IJIN KERJA PANAS

Dari: Tanggal . / .. / Jam : .

Sampai: Tanggal . / .. / ... Jam : .

Lokasi:

Pekerjaan: ..No.Daftar PeriksaHasilCatatan

YaTidak

A

1Gorong-gorong, saluran pembuangan air dekat tempat kerja sudah ditutup / di blok

2Material mudah terbakar sudah dipindahkan dari tempat kerja.

3APAR sudah tersedia.

4Penjaga kebakaran stand by.

5Peralatan pengelasan sudah di arde / grounding

6Apakah ijin tempat kerja ditanggulangi

7Apakah mesin diesel, compressor udara sudah ditempatkan pada tempat yang aman.

8Apakah penempatan tabung gas sudah tersedia dengan posisi yang aman.

BApakah telah dilakukan:

1Inspeksi listrik dan Isolasi listrik

2Isolasi utilitas lain

CApakah arah angin sudah diperhitungkan.

Diperlukan uji gas.

INSTRUKSI KHUSUS:

Gas TestGas Mudah terbakarGas BeracunGas Pengikat oksigenPakaian Pelindung dan Peralatan Keselamatan yang diperlukan

Nama

Waktu

Tanda Tangan

Note:

Sudah dilakukan pemeriksaan dilapangan dan dinyanyatakan bahwa pekerjaan sudah bisa dilanjutkan.JABATANTANGGALNAMATTDCATATAN

Diminta oleh:Foreman

Diperiksa oleh:Supervisor

HSE supervisor

Disetujui oleh:HSE koordinator

Site Manager

PMC / PGN

_1341092899.doc