20

SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATANPROGRAM RELAWAN DEMOKRASI

PEMILU TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………….…/…… tahun

Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………

A l a m a t : ……………………………………………………………… No. Telp/HP : …………………………………/………………………….

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya *:

Sanggup melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Relawan Demokrasi di Kabupaten/Kota…………………………………………………….. Tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir, dan tidak dalam kedudukan sebagai calon anggota DPD. Tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum atas tindak pidana. Terdaftar sebagai pemilih di TPS: …… Kelurahan/Desa.................... Kecamatan: ..............…………………..Kabupaten: …………………………… …………………………………………………....................................................

Lampiran 1

21

Tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum atas tindak pidana. Bukan bagian dari penyelenggara pemilu 2019.

Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum dan bersedia diberhentikan sewaktu-waktu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai pemenuhan syarat menjadi Relawan Demokrasi, Kabupaten/Kota ..............……………………….......................

……………………………, ……..... Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000,-

( ……….......................................... ) *Keterangan: beri tanda centang (v) pada bagian yang menurut anda sesuai

22

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. N a m a : ......................................................................

2. Jenis Kelamin : ..................................................................... 3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ..................................................................... 4. Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................

5. Agama : ..................................................................... 6. Alamat : ..................................................................... 7. Status Perkawinan: a. Belum/sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) ...................... c. jumlah anak ................ orang.

8. Riwayat Pendidikan a. ................................................................... b. ................................................................... c. .................................................................. d. ................................................................... dst

9. Pengalaman Pekerjaan a. ................................................................... b. ................................................................... c. ................................................................... d. ................................................................... dst

10. Pengalaman Organisasi a. ................................................................... b. ................................................................... c. ................................................................... d. ................................................................... dst

Lampiran 2

23

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Relawan Demokrasi Pemilu tahun 2019.

Yang Membuat,

( ............................................ )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

Materai6000

Pas Foto3x4 cm

24

Lampiran 3

CONTOH FORMAT LAPORAN KEGIATANKPU KAB/KOTA & KPU PROVINSI

A. PENDAHULUAN • LATAR BELAKANG • TUJUAN

B. PELAKSANAAN KEGIATAN • BENTUK KEGIATAN • KELOMPOK SASARAN • JUMLAH PESERTA DAN PELAKSANA • WAKTU DAN TEMPAT

C. EVALUASI

D. PENUTUP (KESIMPULAN & REKOMENDASI) • KESIMPULAN • REKOMENDASI

E. LAMPIRAN • DOKUMENTASI KEGIATAN

25

Lampiran 4

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM RELAWAN DEMOKRASI PEMILU TAHUN 2019

N a m a : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………….…/…… tahun

Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………

A l a m a t : ……………………………………………………………… No. Telp/HP : …………………………………/………………………….

Mengajukan Menjadi Relawan Demokrasi Basis : ……………………………………………………………..

……………………………, 2019

(.............................)

Pas Foto3x4 cm