Lampiran 1

Jadwal Kegiatan Penelitian Hubungan Obesitas Sentral Dengan

Tekanan Darah Pada Penderita Hipertensi

Di UPT Kesmas Sukawati II

Tahun 2019

No Kegiatan

Bulan

Februari 2019 Maret 2019 April 2019 Mei 2019

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Penyusunan Proposal

2 Seminar Proposal

3 Revisi Proposal

4 Pengurusan Izin Penelitian

5 Pengumpulan Data

6 Pengolahan dan Analisis Data

7 Penyusunan Laporan

8 Sidang Hasil Penelitian

9 Revisi Laporan

10 Pengumpulan Skripsi

Lampiran 2

Realisasi Anggaran Biaya

Penelitian Hubungan Obesitas Sentral Dengan

Tekanan Darah Pada Penderita Hipertensi

Di UPT Kesmas Sukawati II Tahun 2019

Alokasi dana yang diperlukan dalam penelitian ini direncanakan sebagai

berikut:

No Kegiatan Rincian Biaya

1 Tahap Persiapan

a. Penyusunan Proposal

b. Penggandaan Proposal

c. Revisi Proposal

d. Presentasi Proposal

4 buah

4 buah

Rp. 40.000,00

Rp. 40.000,00

Rp 300.000,00

Rp 160.000,00

Rp. 160.000,00

Rp 100.000,00

2 Tahap Pelaksanaan

a. Pengurusan ijin

b. Circumference tape

c. Sphygmomanometer

d. Stetoskop

e. Handscoon

f. Penggandaan Lembar

Pengumpulan Data

g. Transportasi/Akomodasi

h. Enumerator

i. Pengolahan & Analisis

Data

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

115 buah

Rp. 100.000,00

Rp. 350.000,00

Rp. 150.000

Rp. 60.000,00

Rp. 1.000,00

Rp. 30.000,00

Rp 100.000,00

Rp 350.000,00

Rp. 150.000,00

Rp. 60.000,00

Rp. 115.000,00

Rp 250.000,00

Rp. 300.000,00

Rp 100.000,00

3 Tahap Akhir

a. Penyusunan Laporan

b. Penggandaan Laporan

c. Revisi Laporan

d. Jilid Laporan

e. Presentasi Laporan

f. Biaya Tidak Terduga

4 buah

4 buah

8 exp

Rp. 50.000,00

Rp. 50.000,00

Rp. 15.000/exp

Rp 200.000,00

Rp 200.000,00

Rp 200.000,00

Rp. 120.000,00

Rp 100.000,00

Rp 250.000,00

Jumlah Rp 3.245.000,00

Lampiran 3

Lembar Permohonan Menjadi Responden

Kepada

Yth. Saudara/i Calon Responden

Di –

UPT Kesmas Sukawati II

Dengan hormat,

Saya mahasiswa D-IV Keperawatan Politeknik Kesehatan Denpasar

semester VIII bermaksud akan melakukan penelitian tentang “Hubungan

Obesitas Sentral Terhadap Tekanan Darah pada Penderita Hipertensi di

UPT Kesmas Sukawati II Tahun 2019”, sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan program studi D-IV Keperawatan. Berkaitan dengan hal tersebut

diatas, saya mohon kesediaan bapak/ibu/saudara/i untuk menjadi responden yang

merupakan sumber informasi bagi peneliti.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas partisipasinya, kami

ucapkan terima kasih.

Gianyar, 2019

Peneliti

I Gusti Ayu Putu Nila Adhiliani

NIM: P07120215041

Lampiran 4

Persetujuan Setelah Penjelasan

(Informed Consent)

Sebagai Peserta Penelitian

Yang terhormat Bapak/ Ibu/Saudara/i, Kami meminta kesediannya untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikuteertaan dari penelitian ini bersifat

sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah dengan

seksama dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.

Judul Hubungan Hubungan Obesitas Sentral Dengan

Tekanan Darah pada Penderita Hipertensi di UPT

Kesmas Sukawati II Tahun 2019

Peneliti Utama I Gusti Ayu Putu Nila Adhiliani

Institusi Poltekkes Kemenkes Denpasar

Peneliti Lain -

Lokasi Penelitian UPT Kesmas Sukawati II

Sumber pendanaan Swadana

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Hubungan Obesitas Sentral

Dengan Tekanan Darah pada Penderita Hipertensi di UPT Kesmas Sukawati II

Tahun 2019. Jumlah peserta sebanyak 108 orang dengan syaratnya yaitu kriteria

inklusi, Klien yang didiagnosa menerita hipertensi yang melakukan kontrol ke

UPT Kesmas Sukawati II saat pengambilan data, klien hipertensi dengan sistole

≥140 mmHg dan diastole ≥90 mmHg, klien berusia 45-55 tahun baik laki-laki

atau perempuan, klien mampu berkomunikasi secara verbal, klien yang bersedia

menjadi responden dengan menandatangani informed consent saat pengambilan

data. Kriteria eksklusi, Klien hipertensi dengan komplikasi, klien hipertensi

dengan riwayat konsumsi kopi saat pengambilan data, klien dengan riwayat

minum alkohol saat pengambilan data, klien yang mengalami stress, klien yang

mengatakan tidur kurang dari 8 jam saat pengambilan data, klien dengan edema

atau ascites pada bagian abdomen, klien yang mengalami gangguan pendengaran,

klien yang mengalami gangguan mental, klien yang memiliki keterbatasan fisik.

Penelitian ini tidak ada perlakuan yang akan diberikan kepada peserta.

Atas kesedian berpartisipasi dalam penelitian ini maka akan diberikan

imbalan sebagai pengganti waktu yang diluangkan untuk penelitian ini.

Kompensasi lain yaitu peneliti akan memberikan snack untuk peserta. Peneliti

menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitian ini dengan menyimpannya

dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Kepesertaan Bapak/Ibu/Saudara/i pada penelitian ini bersifat sukarela.

Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan

pada penelitian atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa

ada sanksi. Keputusan Bapak/Ibu/Saudara/Adik untuk berhenti sebagai peserta

peneltian tidak akan mempengaruhi mutu dan akses/ kelanjutan pengobatan yang

akan diberikan.

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i

diminta untuk menandatangani formulir „Persetujuan Setelah Penjelasan

(Informed Consent) Sebagai Peserta Penelitian setelah Bapak/Ibu/Saudara/i

benar-benar memahami tentang penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara/i akan diberi

salinan persetujuan yang sudah ditandatangani ini.

Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang

dapat mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk kelanjutan

kepesertaan dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada

Bapak/Ibu/Saudara/i. Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti,

silakan hubungi peneliti: CP: I Gusti Ayu Putu Nila Adhiliani ( 085739681479).

Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara/Adik dibawah ini menunjukkan bahwa

Bapak/Ibu/Saudara/i telah membaca, telah memahami dan telah mendapat

kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui

untuk menjadi peserta penelitian.

Peserta/ Subyek Penelitian, Wali,

________________________ __________________________

Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama

Tanggal (wajib diisi): Tanggal (wajib diisi):

/ / / /

Hubungan dengan Peserta/ Subyek

Penelitian: __________________________________

(Wali dibutuhkan bila calon peserta adalah anak < 14 tahun, lansia, tuna

grahita, pasien dengan kesadaran kurang – koma)

Peneliti

__________________________________

Tanda Tangan dan Nama

Tanggal (wajib diisi): / /

Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila

Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi

tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau tidak dapat melihat

Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau

buta

Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada penelitian

ini (misalnya untuk penelitian resiko tinggi dan atau prosedur penelitian

invasive)

Catatan:

Saksi harus merupakan keluarga peserta penelitian, tidak boleh anggota tim

penelitian.

Saksi:

Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan

dengan benar dan dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan persetujuan

untuk menjadi peserta penelitian diberikan secara sukarela.

__________________________________________________

Nama dan Tanda tangan saksi

Tanggal: / /

(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini

dibiarkan kosong)

* coret yang tidak perlu

Lampiran 5

SATUAN OPERASIONAL PROSEDUR

MENGUKUR TEKANAN DARAH

MENUKUR TEKANAN DARAH

SOP No. Dokumen: SOP/SKW

II/VII/129/2016

No. Revisi: 0

Tanggal terbit:3/3/2016

Halaman:1/3

UPT KESMAS

SUKAWATI II

dr. Ida Bagus Ketut Sugamia

NIP. 19680914 199903 1 008

1. Pengertian Mengukur tekanan systole dan tekanan diastole pada dinding arteri

2. Tujuan 1. Untuk mengetahui kerja jantung

2. Untuk menentukan diagnose

3. Untuk menentukan langkah – langkah keperawatan

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No : 800/37/SKW II/2016 tentang Layanan

Klinis Yang Menjamin Kesinambungan Layanan di Unit Pelaksana

Terkait.

4. Referensi Permenkes No 75 tahun 2014 tentang Perkesmas

Permenkes No 46 tahun 2015 tentang Akreditasi

5. Prosedur 1. Persiapan alat

a. Tensimeter

b. Stetoskop

c. Buku catatan dan bolpoint

d. Troly

2. Persiapan Pasien

Pasien dijelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan dan

mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan.

6. Langkah - langkah 1. Petugas mencuci tangan

2. Petugas membuka lengan baju pasien atau digulung ke atas

3. Petugas memasang manset tensimeter pada lengan atas (3 jari diatas

fossa cubiti) dengan pipa karetnya berada di sisi luar lengan. Manset

dipasang tidak terlalu kencang atau terlalu longgar.

4. Petugas memompa tensimeter.

5. Petugas meraba denyut nadi arteri brachialis, lalu stetoskop

ditempatkan pada daerah tersebut.

6. Petugas menutup skrup balon karet, pengunci air raksa dibuka,

selanjutnya balon dipompa sampai denyut arteri tidak terdengar lagi

dan air raksa di dalam pipa gelas naik.

7. Petugas membuka skrup balon perlahan – lahan sehingga air raksa

turun perlahan-lahan. Sambil memperhatikan turunnya air raksa

dengarkan bunyi denyutan pertama/systole, dengarkan terus sampai

denyutan terakhir/diastole.

8. Petugas mencatat hasil pengukuran dan respon pasien.

9. Petugas merapikan pasien dan alat.

10. Petugas mencuci tangan.

7. Diagram Alir

8. Hal – hal yang perlu

diperhatikan

Posisi manset dan stetoskop sehingga dapat mendengarkan tekanan

systole dan diastole dengan benar.

Mencuci

tangan

Membuka lengan baju

pasien atau digulung

keatas

Memasang maset

tensimeter

Memompa

tensimeter

Meraba denyut arteri

brachialis lalu

meletakkan stetoskop

Menutup skrup balon

karet

Membuka skrup balon karet

perlahan-lahan sehingga air raksa

turun perlahan-lahan

Mencatat hasil

pengukuran & respon

pasien

Merapikan pasien

& alat Mencuci

tangan

Lampiran 6

PROSEDUR

MENGUKUR RASIO LINGKAR PINGGANG PINGGUL

1. Pengertian Mengukur obesitas sentral dengan menggunakan pengukuran

antropometri rasio lingkar pinggang pinggul.

2. Tujuan Untuk mengetahui apakah pasien mengalami obesitas sentral bila hasil rasio lingkar pinggang pinggul pada wanita ≥0.85 dan pada laki-laki ≥

0,90

3. Prosedur 1. Persiapan alat

a. Buku register Posbindu

b. Pulpen

c. Circumference tape

2. Persiapan Pasien

Pasien dijelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan dan

mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan.

6. Langkah - langkah 1. Petugas mencuci tangan

2. Petugas memposisikan pasien berdiri tegak dengan kaki rapat serta

tangan menggantung bebas di sisi badan

3. Petugas membantu melepas atau melipat pakaian pasien yang tebal

4. Petugas melakukan pengukuran lingkar pinggang dengan

menggunakan circumference tape pada titik tengah tulang rusuk

terbawah dan krista iliaka yang bertempat sejajar dengan pusar.

5. Petugas melakukan pengukuran lingkar panggul dengan menggunakan

circumference tape pada titik diatas trochanter mayor yang berada satu

jengkal dari pusar

6. Petugas membagi hasil dari lingkar pinggang dan lingkar panggul agar

menjadi rasio lingkar pinggang panggul.

7. Petugas mencatat hasil pengukuran dan respon pasien.

8. Petugas merapikan pasien dan alat.

9. Petugas mencuci tangan.

7. Diagram Alir

8. Hal – hal yang perlu

diperhatikan

Posisi pasien dan meminimalkan pakaian yang digunakan agar hasil

pengukuran lebih akurat.

Mencuci

tangan

Memposisikan pasien

berdiri tegak Melipat atau melepas

pakaian pasien

Mengukur lingkar

pinggang Mengukur lingkar

panggul

Membagi hasil lingkar

pinggang dan lingkar

pangul

Mencatat hasil pengukuran &

respon pasien

Merapikan pasien

& alat

Mencuci

tangan

Lampiran 7

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Judul Penelitian Hubungan Obesitas Sentral Dengan Tekanan Darah pada

Penderita Hipertensi di UPT Kesmas Sukawati II Tahun

2019

Kode Responden

Tanggal Pengisian / /

A. Data Umum Responden

1. Usia Tahun

2. Jenis Kelamin Laki - laki Perempuan

3. Memiliki penyakit komplikasi

: Ya : Tidak

4. Konsumsi kopi ± 6 jam sebelum

pengkajian

: Ya

: Tidak

5. Riwayat konsumsi alkohol

: Ya

: Tidak

6. Sedang mengalami stress

: Ya

: Tidak

7. Tidur < 8 jam sebelum pengkajian

: Ya

: Tidak

B. Data Hasil Pengukuran

1. Tekanan Darah (mmHg) : .........../.............

2. Lingkar Pinggang (cm) : .........................

3. Lingkar Pinggul (cm) : .........................

4. Rasio Lingkar Pinggang Pinggul : .........................

Lampiran 8

LEMBAR REKAPITULASI HUBUNGAN OBESITAS SENTRAL DENGAN

TEKANAN DARAH PADA PENDERITA HIPERTENSI

DI UPT KESMAS SUKAWATI II

TAHUN 2019

Kode

Responden Usia

Jenis

Kelamin

Penyakit

Komplikasi

Konsumsi

Kopi

Konsumsi

Alkohol

Sedang

Stress

Kurang

Tidur TD Sistole

TD

Diastole

Lingkar

Pinggang

Lingkar

Pinggul RLPP

1 46 2 2 2 2 2 2 150 100 93 102 0.91

2 50 1 2 2 2 2 2 140 100 98 103 0.95

3 45 1 2 2 2 2 2 140 90 95 99 0.96

4 54 2 2 2 2 2 2 150 100 96 104 0.92

5 52 2 2 2 2 2 2 150 90 88 101 0.87

6 48 1 2 2 2 2 2 140 90 94 99 0.95

7 46 1 2 2 2 2 2 140 90 93 103 0.90

8 53 2 2 2 2 2 2 160 90 94 100 0.94

9 55 1 2 2 2 2 2 150 90 98 105 0.93

10 50 2 2 2 2 2 2 140 100 92 94 0.98

11 47 2 2 2 2 2 2 150 90 90 97 0.93

12 49 1 2 2 2 2 2 160 90 92 97 0.95

13 46 2 2 2 2 2 2 150 90 88 96 0.92

14 51 1 2 2 2 2 2 150 100 91 97 0.94

15 54 1 2 2 2 2 2 170 100 89 96 0.93

16 45 2 2 2 2 2 2 140 100 87 92 0.95

17 54 1 2 2 2 2 2 150 90 93 99 0.94

18 47 1 2 2 2 2 2 150 90 94 100 0.94

19 49 2 2 2 2 2 2 160 90 94 105 0.90

20 54 1 2 2 2 2 2 150 100 94 99 0.95

21 48 2 2 2 2 2 2 140 90 93 102 0.91

22 45 1 2 2 2 2 2 140 90 93 101 0.92

23 50 1 2 2 2 2 2 140 90 90 98 0.92

24 47 1 2 2 2 2 2 140 100 94 103 0.91

25 49 2 2 2 2 2 2 140 90 96 102 0.94

26 50 2 2 2 2 2 2 150 90 94 102 0.92

27 45 2 2 2 2 2 2 140 90 87 98 0.89

28 52 1 2 2 2 2 2 150 100 93 99 0.94

29 49 2 2 2 2 2 2 140 90 94 100 0.94

30 52 2 2 2 2 2 2 170 100 98 106 0.92

31 45 1 2 2 2 2 2 150 90 91 99 0.92

32 52 2 2 2 2 2 2 140 100 89 100 0.89

33 55 2 2 2 2 2 2 170 100 96 110 0.87

34 50 1 2 2 2 2 2 150 100 93 100 0.93

35 54 2 2 2 2 2 2 150 100 92 98 0.94

36 49 1 2 2 2 2 2 150 90 98 102 0.96

37 47 1 2 2 2 2 2 140 100 96 104 0.92

38 55 1 2 2 2 2 2 150 100 94 102 0.92

39 54 2 2 2 2 2 2 170 110 92 105 0.88

40 51 1 2 2 2 2 2 150 100 91 98 0.93

41 49 1 2 2 2 2 2 160 90 90 98 0.92

42 51 2 2 2 2 2 2 150 110 91 103 0.88

43 45 2 2 2 2 2 2 140 90 86 98 0.88

44 48 1 2 2 2 2 2 140 90 94 102 0.92

45 51 2 2 2 2 2 2 150 100 89 100 0.89

46 45 2 2 2 2 2 2 150 90 88 98 0.90

47 52 1 2 2 2 2 2 170 110 94 102 0.92

48 48 1 2 2 2 2 2 150 100 93 102 0.91

49 51 2 2 2 2 2 2 140 90 91 99 0.92

50 54 2 2 2 2 2 2 150 100 89 95 0.94

51 51 2 2 2 2 2 2 150 100 89 101 0.88

52 48 1 2 2 2 2 2 150 90 93 99 0.94

53 52 1 2 2 2 2 2 150 100 95 102 0.93

54 46 2 2 2 2 2 2 140 90 89 101 0.88

55 55 1 2 2 2 2 2 170 110 90 99 0.91

56 46 2 2 2 2 2 2 150 90 84 99 0.85

57 48 1 2 2 2 2 2 140 90 84 96 0.88

58 52 1 2 2 2 2 2 150 100 89 98 0.91

59 45 2 2 2 2 2 2 160 90 92 100 0.92

60 47 2 2 2 2 2 2 170 100 89 97 0.92

61 54 2 2 2 2 2 2 150 90 83 98 0.85

62 55 1 2 2 2 2 2 170 100 96 102 0.94

63 52 1 2 2 2 2 2 150 90 94 101 0.93

64 48 2 2 2 2 2 2 140 90 89 102 0.87

65 47 1 2 2 2 2 2 150 100 92 101 0.91

66 55 1 2 2 2 2 2 140 90 90 98 0.92

67 52 1 2 2 2 2 2 140 90 89 96 0.93

68 51 2 2 2 2 2 2 150 100 96 105 0.91

69 51 1 2 2 2 2 2 140 90 92 100 0.92

70 49 1 2 2 2 2 2 150 100 91 99 0.92

71 45 2 2 2 2 2 2 150 100 94 104 0.90

72 54 2 2 2 2 2 2 170 100 96 101 0.95

73 48 1 2 2 2 2 2 150 90 92 98 0.94

74 49 1 2 2 2 2 2 140 90 90 99 0.91

75 49 2 2 2 2 2 2 140 90 92 99 0.93

76 55 1 2 2 2 2 2 150 100 94 102 0.92

77 54 2 2 2 2 2 2 140 90 88 98 0.90

78 52 1 2 2 2 2 2 150 90 90 98 0.92

79 48 1 2 2 2 2 2 140 90 95 103 0.92

80 51 2 2 2 2 2 2 150 100 93 99 0.94

81 50 1 2 2 2 2 2 160 90 96 103 0.93

82 47 2 2 2 2 2 2 150 100 98 102 0.96

83 52 1 2 2 2 2 2 150 100 94 101 0.93

84 49 2 2 2 2 2 2 140 90 92 96 0.96

85 52 1 2 2 2 2 2 150 100 98 104 0.94

86 54 2 2 2 2 2 2 160 90 90 96 0.94

87 50 1 2 2 2 2 2 140 90 91 97 0.94

88 51 2 2 2 2 2 2 140 90 97 105 0.92

89 45 2 2 2 2 2 2 140 100 93 100 0.93

90 49 1 2 2 2 2 2 140 90 95 101 0.94

91 47 1 2 2 2 2 2 150 90 97 105 0.92

92 49 2 2 2 2 2 2 140 90 94 102 0.92

93 53 1 2 2 2 2 2 150 100 95 102 0.93

94 49 2 2 2 2 2 2 160 90 99 102 0.97

95 52 1 2 2 2 2 2 140 90 97 106 0.92

96 52 1 2 2 2 2 2 140 90 98 102 0.96

97 53 1 2 2 2 2 2 140 90 94 101 0.93

98 48 1 2 2 2 2 2 140 90 97 100 0.97

99 51 2 2 2 2 2 2 150 90 92 98 0.94

100 46 2 2 2 2 2 2 140 90 91 99 0.92

101 45 1 2 2 2 2 2 150 90 90 98 0.92

102 50 1 2 2 2 2 2 160 90 92 98 0.94

103 51 1 2 2 2 2 2 140 90 95 100 0.95

104 48 1 2 2 2 2 2 140 90 92 97 0.95

105 52 1 2 2 2 2 2 140 90 96 103 0.93

106 50 2 2 2 2 2 2 160 100 97 104 0.93

107 48 2 2 2 2 2 2 150 90 92 97 0.95

108 55 1 2 2 2 2 2 150 100 95 101 0.94