LAMPIRANElemen 1 ARISKA1. Foto Kebijakan manajemen PKB2. Struktur Organisasi perusahaan and p2 5x2) Dokumen kebijakan K33) Dokumen diskripsi jabatan4) Dokumen P2K35) Dokumen Tim Tanggap Darurat 6) Sertifikat Pra AK3 (close)7) Dokumen materi pelatihan K3 8) Dokumen penanggualangan kebakaran9) Dokumen pedoman pelaksanaan kebbakaran10) Dokumen pembentukan Tanggap Darurat11) Dokumen struktur Tanggap Darurat12) Dokumen organisasi13) Foto pelatihan tanggalan14) Dokumen materi training15) Dokumen foto kunjungan dari Disnaker Trans Sragen

16) Dokumen toolbox meeting 17) Dokumen foto sertifikat lomba kebersihan18) Dokumen hasil notulen

aan1. Setruktur organisasi P2K3 yang di tandatangani oleh direktur 2. Dokumen PKB3. Dokumen susunan panitia pembinaan keselamatan dan kesehatan kerja.4. Dokumen PKB5. Notulen meting bulanan P2K36. Foto meting P2K32) Dokumen Contoh Bagian Organisasi P2K33) Dokumen susunan P2K34) Catatan hasil notulen metin5) Foto meting P2K36) Apsensi meting7) Dokumen pelaporan kegiatan P2K38) Dokumen pelaporan kecelakaan kerja

Element 2 ERI1) Dokumen inspeksi2) Tata tertib keselamatan kerja pada dokumen PKB3) Dokumen foto keselamatan pemadam kebakaran4) Dokumen foto pembatasan zona aman5) Dokumen foto tirai pengendali kebisingan6) Dokumen pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja pada PKB.7) Tata tertib memakai APD8) Notulen meeting tentang P2K39) Poster K310) Prosedur kerja aman menjalankan pekerjaan.11) Dokumen foto pengendalian resiko kebisingan dengan tirai12) Dokumen foto Pengendalian resiko terjepit dengan guarding13) Dokumen foto pengendalian debu.14) Dokumen PKB (Perjanjian Kerja Bersama)15) Tata tertib peraturan tenaga kerja16) Dokumen Pelaksanaan Pembentukan P2k3.17) Hasil notulen P2k3.18) Inspeksi Toilet19) Label simbol symbol dalam pengemasan.20) Dokumen pengecekan spesifikasi sarana dan prasarana21) Standarisasi mesin yang digunakan22) Standarsisai mesin.23) Jembatan timbang.24) Dokumen foto alat timbangan barang keluar masuk25) Dokumen Quality control

ELEMENT 6 NINA1) Lembar form pengawasan kebersihan toilet2) Dokumentasi pembagian zona sumber bahaya3) Dokumen SOP.4) Dokumentasi lokasi tempat-tempat yang mempunyai sumber bahaya.5) Dokumentasi APD.6) Dokumen APD.i. Dokumentasi pemakaian APD oleh tenaga kerja7) Dokumen Job Description.8) Dokumen Prosedur kerja aman.9) Dokumentasi penghargaan kinerja pada acara lomba kebersihan tiap divisi di perusahaan.10) Dokumentasi sosialisasi dan pembinaan tentang K3.11) Dokumen pemeriksaan kesehatan tenaga kerja.12) Dokumen sertifikat ahli hiperkes.13) Dokumen laporan pemeriksaan.14) Dokumen catatan konsultasi kesehatan karyawan.15) Dokumen persyaratan masuk bekerja.16) Dokumen hasil penilaian kinerja.17) Dokumentasi training pekerja.18) Dokumentasi ahli bidang pekerjaan.19) Dokumen denah.20) Dokumen map.21) Dokumetasi pemisahan area aman dan bahaya.22) Dokumen PKB.23) Dokumen peraturan kerja.24) Dokumen LOTO.25) Dokumentasi pemisahan area aman dan bahaya.i. Dokumentasi standar mesin dan alat yang digunakan.26) Dokumen pengecekan fasilitas perusahaan.27) Dokumentasi denah.28) Dokumentasi tanda-tanda, rambu-rambu dan symbol K3.29) Inspeksi boiler.

BETA1) Cheklist pemeliharaan and perawatan mesin produksi2) Cheklist inspeksi toilet3) Catatan dokumen Quality Control4) Catatan dokumen absen tenaga kerja5) Hasil penilaian kinerja tenaga kerja.6) Cheklist pemeliharaan and perawatan mesin produksi7) Piagam progam kebersihan dari Depnaker8) Catatan dokumen Quality Control9) Foto pemeliharaan sarana dan prasarana produksi10) Label Loto di mesin produksi 11) Prosedur kerja aman pengoperasian mesin.12) Sistem Penyalaan lampu produksi.13) Pembatasan area khusus yang di isolasi.14) Prosedur kerja aman di mesin produksi.15) Job decription pekerjaan.16) Line garis dan tirai pembatas zona produksi.17) Safety warning.18) Label loto19) Tim / regu tanggap darurat20) Pelatihan tanggap darurat21) Nomer telepon saat keadaan darurat.22) Materi training kebakaran.23) Foto kotak P3K.24) Fasiltas daftar obat P3K25) Foto petugas perawat poliklinik.26) Sertifikat dokter Hiperkes

DHIFA1) Dokumen Job Deskription2) Dokumentasi pembatasan mesin3) Dokumentasi Forklif dan pengangkutan4) Dokumentasi label pada produk5) Dokumentasi SOP peralatan yang digunakan6) Dokumentasi SNI Forklif7) Dokumentasi foto-foto tempat sampah8) Dokumentasi foto-foto pergantian jam kerja OB/OG9) Dokumtasi prosedur pembuangan limbah10) Penyimpanan solar untuk forklift digudang11) Dokumetasi tanda-tanda peringatan bahaya12) Dokumentasi label-label13) Poster ditempat kerja14) Dokumetasi rambu-rambu berkaitan keselamatan kerja15) Documentasi foto-foro training16) Materi-materi training17) Absensi daftar hadir pelaksanaan training18) Documentasi foto-foro training19) Catatan meteri training20) Absensi training21) Documentasi foto-foro training22) Catatan meteri training23) Absensi training24) Documen Sertifilat ahli hyperkes untuk poliklinik perusahaan

GILANG

1) Inspeksi kamar mandi2) Dokumen APAR3) Foto Alarma. Foto Hidran4) Foto penyedot debu5) Foto penangkal debu6) Dokumen hasil meeting7) Foto tirai peredam bising8) Foto warning9) Poster 10) Dokumen pengajian11) Foto Pak Dwi selaku pemantau dari Depnaker12) Foto penyedot debu13) Foto penangkal debu14) Tirai peredam bisinga. Foto warning

15) Foto penyedot debu16) Foto penangkal deb17) Dokumen hasil meeting18) Foto tirai peredam bising19) Foto warning20) Poster 21) Dokumen pengajiaan22) Foto Pak Dwi selaku pengawas dari Depnaker23) Surat pemeriksaan (kuning)24) Sertifikat dokter25) Foto poliklinik26) Foto P3K

27) Surat dokumen hiperkes28) PKB hal 9 10 11 29) Jamsostek30) Surat keterangan dokter31) Foto P3K32) Foto poliklinik33) Foto obat-obatan yang tersedia34) Sertifikat foto jadwal tugas35) Dokumen Jamsostek36) Kartu periksa (kuning)37) Kartu periksa (kuning)38) Kartu Tanda Anggo (KTA)39) Foto P3K40) Laporan Jamsostek41) Laporan Kecelakaan42) Laporan hasil rapat43) Laporan kecelakaan