8/16/2019 KWITANSI APBD 2.docx

1/7

  Kegiatan : Pelayanan

Pemasangan Kontrasepsi KB

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA Lembar Ke : I

 TAHUN ANGGARAN : !"#

II

K$%E REKENING : "&"&"&"&!"&"'&!&(&&&""&!III

 

I)

 

)

 TAN%A BUKTI PENGELUARAN UANG

*+,a- terima ,ari : Ben,a-ara Pengel+aran Ba,an KBPP Barang.barangterma/s+, tela-

Kab+paten Ban0arnegara ,ib+/+/an

/e b+/+ perse,iaan 1 Uang *e0+mla- :

Rp!!&!!!2. in3entaris pa,a tanggal :

  4 Enam rat+s ib+ r+pia- 5

 6ait+ +nt+/ pembayaran : Membayar biaya 0am+an min+m ,an

Ma/anan /e7il2 0am+an ma/an 4 perseorangan 5 Pa,a Pelayanan

Pemasangan KB Implant2 ,alam rang/a Pelayanan Pemasangan

Kontrasepsi KB Ke7amatan *igal+- B+lan April !"# &

%engan Perin7ian : Jam+an Min+m ,an Ma/anan Ke7il :

. # $rang 8 Rp&"&(!!2. 9 Rp& (&!!!2.

 Jam+an Ma/an 4 perseorangan 5 :

. "" $rang 8 Rp&(&!!!2. 9 Rp& '(&!!!&. J+mla-

Kotor : Rp&

 J+mla- : 9 Rp !!&!!!2. Potongan

: Rp&

  %ibayar

  : Rp&

 

Perin7ian Potongan :

Unt+/ Pe/er0aan 1Kegiatan : Pelayanan Pemasangan Kontrasepsi KB

  Ta-+n !"#

  Ban0arnegara :

N a m a : %a;tar Terlampir

  Tan,a Tangan :

Alamat : Ke7amatan

*igal+-

  Pengg+na Anggaran 1 K+asa Pengg+na Pe0abat Pela/sana Te/nis

Ben,a-ara Pengel+aran

  Anggaran Kegiatan

8/16/2019 KWITANSI APBD 2.docx

2/7

  %rs& *U6ATN$2M&H+m M$HAMA% 6A*IN2*&*os

*ARINAH2*H

  NIP&"!' "

NIP&"

8/16/2019 KWITANSI APBD 2.docx

3/7

  N a m a : %a;tar Terlampir

  Tan,a Tangan :

Alamat : Ke7amatan

*igal+-

Pengg+na Anggaran 1 K+asa

Pengg+na Anggaran

Drs. SUYATNO,M.Hum

NIP&"!>!' "

Ben,a-ara Pengel+aran

SARINAH,SH

NIP&"

8/16/2019 KWITANSI APBD 2.docx

4/7

  Kegiatan : Pelayanan Pemasangan Kontrasepsi KB

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA Lembar Ke

: I

 TAHUN ANGGARAN : !">

II

K$%E REKENING : "&"&"&"&!"&"(&!"&(&&&!&"<

III I)

 

)

 TAN%A BUKTI PENGELUARAN UANG

*+,a- terima ,ari : Ben,a-ara Pengel+aran Ba,an KBPP Barang.barang

terma/s+, tela-

Kab+paten Ban0arnegara ,ib+/+/an

/e b+/+ perse,iaan 1 Uang *e0+mla- :

Rp&'(&!!!2. in3entaris pa,a tanggal :

4%+a rat+s t+0+- p+l+- lima rib+ r+pia- 5

 6ait+ +nt+/ pembayaran : Biaya Transport Peserta KB Implant J+mla- Kotor :Rp&

Pa,a /egiatan Pelayanan Pemasangan Kontrasepsi KB Ke7&*igal+- Potongan

: Rp&

B+lan : April2Mei 2 J+ni !"> &Ta-+n Anggaran !">& %ibayar : Rp&

%engan Perin7ian : "" 8 Rp (&!!!2. 9 Rp&'(&!!!2.

Perin7ian Potongan :

"&

&

&

 >&Unt+/ Pe/er0aan 1Kegiatan : Pelayanan Pemasangan Kontrasepsi KB

 Ta-+n Anggaran !">

  Ban0arnegara2

  N a m a : %a;tar

Penerimaan Terlampir

8/16/2019 KWITANSI APBD 2.docx

5/7

  Tan,a Tangan :

Alamat :

Ke7amatan *igal+-

  Pengg+na Anggaran 1 K+asa Pengg+na Pe0abat Pela/sana Te/nis

Ben,a-ara Pengel+aran

  Anggaran Kegiatan

%rs&BAMBANG *I*?ANT$ M$HAMA% 6A*IN2*&*os*ARINAH2*H

NIP& "!>!' "

"

II

K$%E REKENING : "&"&"&"&!"&"(&!"&(&&&!&"<

III I)

)

 TAN%A BUKTI PENGELUARAN UANG

*+,a- terima ,ari : Ben,a-ara Pengel+aran Ba,an KBPP Barang.barangterma/s+, tela-

Kab+paten Ban0arnegara ,ib+/+/an

/e b+/+ perse,iaan 1 Uang *e0+mla- :

Rp&(&!!!2. in3entaris pa,a tanggal :

4Tiga rat+s ,+a p+l+- lima rib+ r+pia- 5

 6ait+ +nt+/ pembayaran : Biaya Transport Peserta KB Implant J+mla-

Kotor : Rp&

Pa,a /egiatan Pelayanan Pemasangan Kontrasepsi KB Ke7&*igal+-

Potongan : Rp&B+lan :April2 Mei 2 J+ni !"> &Ta-+n Anggaran !">& %ibayar : Rp&

%engan Perin7ian : " 8 Rp (&!!!2. 9 Rp&(&!!!2.

  Perin7ian Potongan :

"&

&

 &

>&Unt+/ Pe/er0aan 1Kegiatan : Pelayanan Pemasangan Kontrasepsi KB

8/16/2019 KWITANSI APBD 2.docx

6/7

  Ta-+n Anggaran !">

  Ban0arnegara2

  N a m a : %a;tar

Penerimaan Terlampir

 Tan,a Tangan :

Alamat : Ke7amatan

*igal+-

  Pengg+na Anggaran 1 K+asa Pengg+na Pe0abat Pela/sana Te/nis

Ben,a-ara Pengel+aran

  Anggaran Kegiatan

%rs&BAMBANG *I*?ANT$ M$HAMA% 6A*IN2*&*os*ARINAH2*H

NIP& "!>!' "

"

II

K$%E REKENING : "&"&"&"&!"&"'&!&(&&&!&"<

III

I) )

 TAN%A BUKTI PENGELUARAN UANG

*+,a- terima ,ari : Ben,a-ara Pengel+aran Ba,an KBPP Barang.barang

terma/s+, tela-Kab+paten Ban0arnegara ,ib+/+/an

/e b+/+ perse,iaan 1 Uang *e0+mla- :

Rp&>'(&!!!2. in3entaris pa,a tanggal :

4Empat rat+s t+0+- p+l+- lima rib+ r+pia- 5

 6ait+ +nt+/ pembayaran : Biaya Transport Peserta KB IU% J+mla-

Kotor : Rp&

Pa,a /egiatan Penye,iaan Pelayanan KB ,an Al/on 2 Ke7&*igal+-

Potongan : Rp&

B+lan : April 2 Mei 2 J+ni !"> & Ta-+n Anggaran !">& %ibayar : Rp&%engan Perin7ian : "< 8 Rp (&!!!2. 9 Rp&>'(&!!!2.

8/16/2019 KWITANSI APBD 2.docx

7/7

  Perin7ian Potongan :

"&

&

 &

>&Unt+/ Pe/er0aan 1Kegiatan : Penye,iaan Pelayanan KB ,an Al/on

 bagi Kel+arga Mis/in TA& !">

  Ban0arnegara2

  N a m a : %a;tar

Penerimaan Terlampir

 Tan,a Tangan :

Alamat :

Ke7amatan *igal+-

  Pengg+na Anggaran 1 K+asa Pengg+na Pe0abat Pela/sana Te/nis

Ben,a-ara Pengel+aran

  Anggaran Kegiatan

%rs&BAMBANG *I*?ANT$ M$HAMA% 6A*IN2*&*os*ARINAH2*H

NIP& "!>!' "

"