Download - KWITANSI APBD 2.docx
-
8/16/2019 KWITANSI APBD 2.docx
1/7
Kegiatan : Pelayanan
Pemasangan Kontrasepsi KB
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA Lembar Ke : I
TAHUN ANGGARAN : !"#
II
K$%E REKENING : "&"&"&"&!"&"'&!&(&&&""&!III
I)
)
TAN%A BUKTI PENGELUARAN UANG
*+,a- terima ,ari : Ben,a-ara Pengel+aran Ba,an KBPP Barang.barangterma/s+, tela-
Kab+paten Ban0arnegara ,ib+/+/an
/e b+/+ perse,iaan 1 Uang *e0+mla- :
Rp!!&!!!2. in3entaris pa,a tanggal :
4 Enam rat+s ib+ r+pia- 5
6ait+ +nt+/ pembayaran : Membayar biaya 0am+an min+m ,an
Ma/anan /e7il2 0am+an ma/an 4 perseorangan 5 Pa,a Pelayanan
Pemasangan KB Implant2 ,alam rang/a Pelayanan Pemasangan
Kontrasepsi KB Ke7amatan *igal+- B+lan April !"# &
%engan Perin7ian : Jam+an Min+m ,an Ma/anan Ke7il :
. # $rang 8 Rp&"&(!!2. 9 Rp& (&!!!2.
Jam+an Ma/an 4 perseorangan 5 :
. "" $rang 8 Rp&(&!!!2. 9 Rp& '(&!!!&. J+mla-
Kotor : Rp&
J+mla- : 9 Rp !!&!!!2. Potongan
: Rp&
%ibayar
: Rp&
Perin7ian Potongan :
Unt+/ Pe/er0aan 1Kegiatan : Pelayanan Pemasangan Kontrasepsi KB
Ta-+n !"#
Ban0arnegara :
N a m a : %a;tar Terlampir
Tan,a Tangan :
Alamat : Ke7amatan
*igal+-
Pengg+na Anggaran 1 K+asa Pengg+na Pe0abat Pela/sana Te/nis
Ben,a-ara Pengel+aran
Anggaran Kegiatan
-
8/16/2019 KWITANSI APBD 2.docx
2/7
%rs& *U6ATN$2M&H+m M$HAMA% 6A*IN2*&*os
*ARINAH2*H
NIP&"!' "
NIP&"
-
8/16/2019 KWITANSI APBD 2.docx
3/7
N a m a : %a;tar Terlampir
Tan,a Tangan :
Alamat : Ke7amatan
*igal+-
Pengg+na Anggaran 1 K+asa
Pengg+na Anggaran
Drs. SUYATNO,M.Hum
NIP&"!>!' "
Ben,a-ara Pengel+aran
SARINAH,SH
NIP&"
-
8/16/2019 KWITANSI APBD 2.docx
4/7
Kegiatan : Pelayanan Pemasangan Kontrasepsi KB
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA Lembar Ke
: I
TAHUN ANGGARAN : !">
II
K$%E REKENING : "&"&"&"&!"&"(&!"&(&&&!&"<
III I)
)
TAN%A BUKTI PENGELUARAN UANG
*+,a- terima ,ari : Ben,a-ara Pengel+aran Ba,an KBPP Barang.barang
terma/s+, tela-
Kab+paten Ban0arnegara ,ib+/+/an
/e b+/+ perse,iaan 1 Uang *e0+mla- :
Rp&'(&!!!2. in3entaris pa,a tanggal :
4%+a rat+s t+0+- p+l+- lima rib+ r+pia- 5
6ait+ +nt+/ pembayaran : Biaya Transport Peserta KB Implant J+mla- Kotor :Rp&
Pa,a /egiatan Pelayanan Pemasangan Kontrasepsi KB Ke7&*igal+- Potongan
: Rp&
B+lan : April2Mei 2 J+ni !"> &Ta-+n Anggaran !">& %ibayar : Rp&
%engan Perin7ian : "" 8 Rp (&!!!2. 9 Rp&'(&!!!2.
Perin7ian Potongan :
"&
&
&
>&Unt+/ Pe/er0aan 1Kegiatan : Pelayanan Pemasangan Kontrasepsi KB
Ta-+n Anggaran !">
Ban0arnegara2
N a m a : %a;tar
Penerimaan Terlampir
-
8/16/2019 KWITANSI APBD 2.docx
5/7
Tan,a Tangan :
Alamat :
Ke7amatan *igal+-
Pengg+na Anggaran 1 K+asa Pengg+na Pe0abat Pela/sana Te/nis
Ben,a-ara Pengel+aran
Anggaran Kegiatan
%rs&BAMBANG *I*?ANT$ M$HAMA% 6A*IN2*&*os*ARINAH2*H
NIP& "!>!' "
"
II
K$%E REKENING : "&"&"&"&!"&"(&!"&(&&&!&"<
III I)
)
TAN%A BUKTI PENGELUARAN UANG
*+,a- terima ,ari : Ben,a-ara Pengel+aran Ba,an KBPP Barang.barangterma/s+, tela-
Kab+paten Ban0arnegara ,ib+/+/an
/e b+/+ perse,iaan 1 Uang *e0+mla- :
Rp&(&!!!2. in3entaris pa,a tanggal :
4Tiga rat+s ,+a p+l+- lima rib+ r+pia- 5
6ait+ +nt+/ pembayaran : Biaya Transport Peserta KB Implant J+mla-
Kotor : Rp&
Pa,a /egiatan Pelayanan Pemasangan Kontrasepsi KB Ke7&*igal+-
Potongan : Rp&B+lan :April2 Mei 2 J+ni !"> &Ta-+n Anggaran !">& %ibayar : Rp&
%engan Perin7ian : " 8 Rp (&!!!2. 9 Rp&(&!!!2.
Perin7ian Potongan :
"&
&
&
>&Unt+/ Pe/er0aan 1Kegiatan : Pelayanan Pemasangan Kontrasepsi KB
-
8/16/2019 KWITANSI APBD 2.docx
6/7
Ta-+n Anggaran !">
Ban0arnegara2
N a m a : %a;tar
Penerimaan Terlampir
Tan,a Tangan :
Alamat : Ke7amatan
*igal+-
Pengg+na Anggaran 1 K+asa Pengg+na Pe0abat Pela/sana Te/nis
Ben,a-ara Pengel+aran
Anggaran Kegiatan
%rs&BAMBANG *I*?ANT$ M$HAMA% 6A*IN2*&*os*ARINAH2*H
NIP& "!>!' "
"
II
K$%E REKENING : "&"&"&"&!"&"'&!&(&&&!&"<
III
I) )
TAN%A BUKTI PENGELUARAN UANG
*+,a- terima ,ari : Ben,a-ara Pengel+aran Ba,an KBPP Barang.barang
terma/s+, tela-Kab+paten Ban0arnegara ,ib+/+/an
/e b+/+ perse,iaan 1 Uang *e0+mla- :
Rp&>'(&!!!2. in3entaris pa,a tanggal :
4Empat rat+s t+0+- p+l+- lima rib+ r+pia- 5
6ait+ +nt+/ pembayaran : Biaya Transport Peserta KB IU% J+mla-
Kotor : Rp&
Pa,a /egiatan Penye,iaan Pelayanan KB ,an Al/on 2 Ke7&*igal+-
Potongan : Rp&
B+lan : April 2 Mei 2 J+ni !"> & Ta-+n Anggaran !">& %ibayar : Rp&%engan Perin7ian : "< 8 Rp (&!!!2. 9 Rp&>'(&!!!2.
-
8/16/2019 KWITANSI APBD 2.docx
7/7
Perin7ian Potongan :
"&
&
&
>&Unt+/ Pe/er0aan 1Kegiatan : Penye,iaan Pelayanan KB ,an Al/on
bagi Kel+arga Mis/in TA& !">
Ban0arnegara2
N a m a : %a;tar
Penerimaan Terlampir
Tan,a Tangan :
Alamat :
Ke7amatan *igal+-
Pengg+na Anggaran 1 K+asa Pengg+na Pe0abat Pela/sana Te/nis
Ben,a-ara Pengel+aran
Anggaran Kegiatan
%rs&BAMBANG *I*?ANT$ M$HAMA% 6A*IN2*&*os*ARINAH2*H
NIP& "!>!' "
"