PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan

Aset Daerah

No. RekTahun Anggaran

::

5.2.2.12.012015

Bukti Kas No : 0315 /KWT/DPPKAD-04/2013

KWITANSIKegiatan : Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Kabupaten Lebong

Uang Sebesar :

Untuk Pembayaran :

Terbilang :Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran

Pimpinan PKMNip. 19790508 200804 1

001

Lunas Bayar,Tanggal 2015

Bendahara FKTP

xxxNip. xxxx

Nangai Tayau, 2015Yang Menerima Uang

xxxxNip. xxxx