Identitas Responden

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Tema :Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Kuesioner:

1. Bagaimana cara Bapak/ibu mengelola sampah ?

Dibakar setelah kering

Dibuang di tempat pembuangan sampah umum

2. Apakah ada kegiatan gotong royong di tempat tinggal Bapak/ibu?

Ada

Tidak ada

Tidak tahu

3. Darimana sumber air yang di Konsumsi sehari-hari ? (jawaban boleh lebih dari 1)

Air hujan

Air sungai/Danau

Mata air

Air sumur

Air galon/PDAM

4. Apa air yang ibu gunakan untuk mandi, cuci dan kakus? (jawaban boleh lebih dari 1)

Air hujan

Air sungai/Danau

Mata air

Air sumur

Air galon/PDAM

5. Berapa kali ibu menguras bak mandi selama sebulan?

Lebih dari 5 kali

3-5 kali

2-3 kali

Tidak pernah sama sekali

6. Seberapa pentingkah mandi dalam kehidupan sehari-hari?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Berapa kali ibu mandi dalam sehari? Lebih dari 3 kali

2-3 kali

1 kali

Tidak pernah sama sekali

8.Kapan saja ibu mencuci tangan?

Saat akan makan

Saat akan melakukan aktifitas

Setiap saat bila diperlukan

Tidak tahu

9. bagaimana cara ibu mencuci tangan?

Hanya dengan air

Pakai sabun

Dengan hand sanitizer

Tidak tahu

10. Bagaimana cara ibu menerapkan PHBS dalam keluarga?………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………..