KUESIONER

GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU PENDERITA TUBERKULOSIS PARU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KECAMATAN

MAUK KABUPATEN TANGERANG PERIODE 30 JULI – 22 SEPTEMBER 2012

DATA IDENTITAS RESPONDEN

Nomor :

Tanggal wawancara :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : L/P

Alamat :

Pendidikan : 1. Tidak sekolah 4. Tamat SLTA

2. Tamat SD 5. Tamat D3/PT

3. Tamat SLTP

1) Apakah Anda menderita batuk berdahak lebih dari 3 minggu?

A. Ya B. Tidak (lanjut ke nomor 10)

Apakah Anda mengalami gejala lain seperti :

2) Dahak bercampur darah/ batuk darah

A. Ya B. Tidak

3) Sesak napas

A. Ya B. Tidak

4) Badan lemas

A. Ya B. Tidak

5) Nafsu makan menurun

A. Ya B. Tidak

6) Berat badan menurun

A. Ya B. Tidak

7) Keringat pada malam hari saat istirahat

A. Ya B. Tidak

8) Demam/meriang lebih dari 1 bulan

A. Ya B. Tidak

9) Apakah hasil pemeriksaan dahak anda menunjukkan BTA +?

A. Ya B. Tidak

PENGETAHUAN

10) Bagaimanakah tanda dan gejala penyakit tuberkulosis paru (flek paru) ?

A. Batuk berdahak lebih dari 3 minggu dapat disertai demam dan darah pada dahak

B. Batuk disertai pilek

C. Lain-lain, sebutkan :....................

11) Apakah penyakit tuberkulosis paru (flek paru) dapat menular?

A. Ya ( lanjut ke No. 12)

B. Tidak (lanjut ke No. 13)

12) Melalui apakah penyakit ini menular?

A. Air/ makanan minuman

B. Udara

C. Tidak tahu

D. Lain-lain, sebutkan: ....................

13) Apakah penyakit tuberkulosis paru(flek paru) dapat diobati?

A. Ya B. Tidak

14) Berapa lama waktu yang diperlukan untuk pengobatan tuberkulosis paru (flek paru)?

A. < 6 bulan

B. ≥ 6 bulan

C. Tidak tahu

D. Lain-lain (sebutkan).....................

15) Siapakah yang dimaksud dengan PMO (Pengawas Menelan Obat)?

A. Petugas kesehatan/ orang terdekat yang mengawasi keteraturan minum obat

penderita tuberkulosis paru

B. Dokter/ perawat yang memberikan obat

C. Tidak tahu

D. Lain-lain, sebutkan:.....................

16) Apakah terdapat imunisasi yang dapat mencegah kematian akibat penyakit

tuberkulosis?

A. Ya B. Tidak

17) Apa yang sebaiknya Anda lakukan saat batuk?

A. Batuk ditutup dengan telapak tangan/ lengan atas/ sapu tangan

B. Batuk langsung tanpa ditutup

C. Lain-lain, sebutkan:.....................

18) Bagaimana sebaiknya Anda membuang ludah?

A. Membuang ludah di kamar mandi/ toilet dan dibersihkan dengan air

B. Membuang ludah dimana saja tanpa perlu dibersihkan

C. Lain-lain (sebutkan).....................

19) Apakah guna ventilasi (lubang udara, jendela, pintu) pada sebuah rumah?

A. Untuk pertukaran udara yang tercemar oleh kuman dengan udara yang bersih

B. Untuk jalan keluar/ masuk penghuni

C. Tidak tahu

D. Lain- lain, sebutkan: ……….......

20) Apakah guna sinar matahari masuk ke dalam rumah?

A. Agar tidak lembab dan dapat membunuh kuman

B. Supaya rumah menjadi terang

C. Tidak tahu

D. Lain-lain, sebutkan: ……………

21) Apakah kegunaan dari penyuluhan kesehatan?

A. menambah pengetahuan dan kemampuan untuk dapat hidup sehat

B. Tidak tahu

C. Lain-lain, sebutkan: ……………..

SIKAP

22) Apakah Anda setuju bahwa pengobatan tuberkulosis paru(flek paru) memerlukan

pengobatan teratur?

A. Setuju b. Tidak setuju

23) Apakah Anda setuju penderita tuberkulosis paru(flek paru) memerlukan orang

terdekat untuk mengawasinya minum obat?

A. Setuju B. Tidak setuju

24) Sebaiknya kita menutup mulut saat batuk/ bersin.

A. Setuju B. Tidak setuju

25) Sebaiknya kita tidak meludah di sembarang tempat.

A. Setuju B. Tidak setuju

26) Beberapa jendela dan pintu yang baik diperlukan oleh setiap rumah untuk pertukaran

udara.

A. Setuju B. Tidak setuju

27) Masuknya sinar matahari yang cukup diperlukan oleh setiap rumah.

A. Setuju B. Tidak setuju

28) Jika diadakan penyuluhan oleh petugas kesehatan, Anda akan berusaha mengikuti dan

berpartisipasi.

A. Setuju B. Tidak setuju

PERILAKU

29) Jika Anda menderita tuberkulosis paru, apakah Anda akan berobat secara teratur?

A. Ya B. Tidak

30) Jika Anda menderita tuberkulosis paru, apakah Anda akan mengikuti saran pengawas

minum obat?

A. Ya B. Tidak

31) Anda selalu menutup mulut dengan telapak tangan/ sapu tangan ketika batuk.

A. Ya (lanjut ke No. 33) B. Tidak (lanjut ke No. 32)

32) Alasan Anda tidak menutup mulut ketika batuk:

A. Tidak tahu bahwa sebaiknya menutup mulut ketika batuk

B. Sudah menjadi kebiasaan

C. Lain-lain, sebutkan:.....................

33) Anda membuang ludah di kamar mandi/ toilet agar dapat dibersihkan.

A. Ya ( lanjut ke No.35) B. Tidak (lanjut ke No. 34)

34) Alasan Anda membuang ludah tidak pada tempatnya:

A. Tidak tahu bagaimana sebaiknya dalam membuang ludah

B. Sudah menjadi kebiasaan

C. Lain-lain, sebutkan: .....................

35) Anda selalu membuka jendela dan pintu pada pagi hari agar terjadi pertukaran udara

di dalam rumah.

A. Ya (lanjut ke No. 37) B. Tidak (lanjut ke No. 36)

36) Alasan Anda tidak membuka jendela/ pintu untuk pertukaran udara.

A. Tidak tahu bahwa sebaiknya membuka jendela/ pintu untuk pertukaran udara

B. Merasa repot

C. Tidak ada jendela/ pintu di rumah

D. Lain-lain, sebutkan: ......................

37) Anda selalu mengusahakan adanya cahaya matahari yang masuk ke dalam rumah.

A. Ya (lanjut ke No. 39)

B. Tidak (lanjut ke No. 38)

38) Alasan Anda tidak mengusahakan cahaya matahari masuk ke dalam rumah:

A. Tidak tahu bahwa sebaiknya terdapat cahaya matahari yang masuk ke dalam

rumah

B. Merasa repot

C. Tidak ada jendela/ pintu di rumah

D. Lain-lain, sebutkan: …..................

39) Apakah Anda mengikuti penyuluhan yang diadakan?

A. Ya B. Tidak (lanjut ke No. 40)

40) Alasan Anda tidak pernah mengikuti penyuluhan:

A. Sibuk bekerja/ tidak ada waktu

B. Merasa tidak perlu

C. Penyuluhan kurang menarik

D. Malas

E. Lain-lain, sebutkan: ......................