KUESIONER PENYUSUNAN SURVEI KEPUASAN MASYARAKATINSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAHPENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

DATA UNIT PELAYANANUnit Pelayanan Dinas Pendidikan Kabupaten GarutJenis Pelayanan Ijin Pendirian Sekolah Swasta

I. DATA RESPONDEN

(Lingkari kode angka Jawaban masyarakat/responden)

Diisi oleh petugas

Nomor RespondenNama RespondenUmur Tahun

Jenis Kelamain 1. Laki-laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir

1. SD 2. SMP 3. SLTA 4. D.II 5. S. 1 6. S.2

Pekerjaan 1. PNS 2. Peg. Swasta 3. Usahawan 4. Lainnya

II. PENGUMPUL DATA

Nama

Nip/Data Lain

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK (lingkari kode huruf sesuai dengan kondisi yang anda terima dan anda rasakan selama ini )

No Pertanyaan Nilai1. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan

prosedur mendapatkan pelayanan di unit ini?1. Tidak mudah 2. Kurang muda 3. Mudah 4 .Sangat mudah

No Pertanyaan Nilai2.

Apakah persyaratan pelayanan yang harus dipenuhi, sesuai dengan persyaratan masing-masing jenis pelayanannya?1. Tidak sesuai2. Kurang sesuai3. Sesuai4. Sangat sesuai

3. Apakah Saudara mengetahui dengan jelas dan pasti mengenai petugas yang melayani di tiap tahapan pelayanan?1. Tidak jelas2. Kurang jelas3. Jelas4. Sangat jelas

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan?1. Tidak disiplin2. Kurang disiplin3. Disiplin4. Sangat disiplin

5. Apakah petugas bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan?1. Tidak bertanggung jawab2. Kurang bertanggung jawab3. Bertanggung jawab4. Sangat bertanggung jawab

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan? 1. Tidak mampu2. Kurang mampu3. Mampu4. Sangat mampu

7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini ? (sesuai dengan waktu yang telah ditentukan) 1. Tidak cepat2. Kurang cepat3. Cepat4. Sangat cepat

No Pertanyaan Nilai 8. Apakah petugas berlaku adil (pilih kasih) dalam

memberikan pelayanan?1. Sangat tidak adil2. Tidak adil3. Adil4. Sangat Adil

9 Bagaimana pendapat Saudara tentang keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?1. Tidak ramah2. Kurang ramah3. Ramah4. Sangat ramah

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan?1. Sangat mahal2. Mahal3. Murah4. Sangat murah

11. Apakah biaya yang dibayarkan sesuai dengan biaya yang telah ditetapkan?1. Sangat tidak sesuai2. Tidak sesuai3. Sesuai4. Sangat sesuai

12. Apakah waktu pelaksanaan pelayanan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan/dijanjikan?1. Selalu tidak tepat/sesuai2. Kadang-kadang tepat/sesui 1 Selalu tidak

tepat/sesuai3. Banyak tepatnya/sesuainya 2 Kadang-kadang

tepat/sesuai4. Selalu tepat/sesuai 3 Banyak tepatnya/sesuainya

13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan? 1. Tidak nyaman2. Kurang nyaman3. Nyaman4. Sangat nyaman

14. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini? 1. Tidak aman2. Kurang aman3. Aman4. Sangat aman

INSTANSI PENYELENGGARAAN PELAYANAN PEMERINTAH KABUPATEN GARUTSURVEI

KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIKBIDANG : IJIN PENDIRIAN SEKOLAH SWASTAUNIT PELAYANAN : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT

PERHATIAN

1. Tujuan survey ini adala untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan masyarakat terhadap pelayanan publik.

2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggung jawabkan.

3. Hasil survei ini akan dipergunakan untuk bahan penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat

4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan 5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik.

SURVEI

KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

Bapak/Ibu/Saudara Yang Terhormat.

Pemerintah sangat membutuhkan informasi tentang pelayanan publik yang diberikan oleh instansi pemerintah. Oleh karena itu Pemerintah Kabupaten Garut untuk pelayanan publik bidang pendidikan membutuhkan informasi mengenai pelayanan yang diberikan dengan cara menyajikan Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) secara rutin. Indeks tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat, yang dikumpulkan melalui survei kepuasan masyarakat terhadap unit pelayanan publik.

Survei ini menanyakan pendapat masyarakat mengenai pengalaman dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan.

Pertanyaan sengaja dirancang sesederhana mungkin, untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Bapak/Ibu/saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebagai dasar penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan instansi pemerintah bidang pelayanan publik kepada masyarakat.

Jawaban hanya digunakan untuk kepentingan survei

Atas perhtian dan partisipasinya, kami sampaikan terima kasih.

Garut, April 2015