kuesioner vitro

8/17/2019 Kuesioner Vitro

1/3

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TINGKAT PENGETAHUAN

WANITA USIA SUBUR TENTANG SADARI DI NAGARI PAINAN

No Kode responden :

Tangga Peng!s!an Responden :

I. Identitas responden

"# Na$a responden :

%# Aa$a& :

II. Umur Responden'# U$(r :

III. Tingkat Pendidikan Responden

)!ng*ar!a+ ,aa.an /ang d!anggap .enar#

0# Apa*a+ pend!d!*an &era*+!r /ang dapa& .apa* &a$a&*an :

a# SD

.# S)TP

1# SMA

d# Perg(r(an T!ngg!

IV. Tingkat Pengetahuan


2# F(ngs! pa/(dara seorang an!&a3 $en(r(& I.( adaa+ 4

a# Se.aga! s!$.o *ean!&aan 567

.# Un&(* $e$.er!*an ASI pada .a/! dan .a!&a 5"7

1# Un&(* pena$p!an seorang an!&a 567

8# Kapan*a+ pa/(dara seseorang an!&a a*an .er9(ngs! dengan .a!* 4

a# Saa& seorang an!&a $as!+ re$a,a 567

.# Saa& seorang an!&a s(da+ $an(a 567

1# Saa& seorang an!&a ses(da+ $ea+!r*an 5"7

# Pa/(dara seorang an!&a a*an .er9(ngs! dengan .a!* .!a ##a# U*(rann/a .esar 567

.# D!a*(*an peraa&an pada saa& se&ea+ $ea+!r*an 5"7

1# T!da* ada pen/a*!& pada pa/(dara 567

;# B!a pa/(dara seorang an!&a &er*ena s(a&( pen/a*!&3 $a*a 9(ngs!n/a 4

a# T!da* a*an &ergangg( 567

.# Se$a*!n .a!* 567

1# A*an &ergangg( 5"7


2/3

.# Kons(&as! dengan do*&er 5"7

1# Mea*(*an pe$!,a&an send!r! 567

"6# Ber!*(& !n! ,en!s pen/a*!& /ang dapa& $en/erang pa/(dara seorang an!&a

adaa+ 4a# Kan*er pa/(dara 5"7

.# Kan*er ra+!$ 567

1# Kan*er e+er ra+!$# 567

""# Pen/a*!& pada pa/(dara !.( dapa& d!de&e*s! se1ara d!n! .!a 4

a# I.( ser!ng $!n($ ,a$(an &rad!s!ona 567

.# I.( ser!ng $ea*(*an pe$er!*saan pa/(dara send!r! 5"7

1# I.( ser!ng $en/(s(! .a/!n/a 567

"%# B!a pa/(dara !.( &er*ena pen/a*!&3 apa*a+ /ang !.( a*(*an 4

a# Mengo.a&! send!r! dengan o.a&-o.a&an &rad!s!ona 567 .# Me$.!ar*an sa,a *arena a*an se$.(+ send!r! 567

1# Mea*(*an pe$er!*saan *epada pe&(gas *ese+a&an 5"7

"'# Men(r(& !.( apa pen/e.a. *an*er pa/(dara 4

a# Be($ d!*e&a+(! dengan pas&! pen/e.a.n/a 5"7

.# Men!*a+ &era( $(da 567

1# Ser!ng .ergan&!-gan&! pasangan 567

"0# Men(r(& !.(3 apa*a+ pen/a*!& *an*er pa/(dara dapa& d!se$.(+*an 4

a# T!da* dapa& d!se$.(+*an 567

.# Dapa& se$.(+ *aa( d!operas! 567

1# Dapa& se$.(+ ,!*a d!&angan! sed!n! $(ng*!n 5"7

"2# Men(r(& I.(3 apa*a+ pen&!ngn/a $ea*(*an pe$er!*saan pa/(dara send!r! 4

a# Me!+a& per&($.(an pa/(dara 567

.# Mende&e*s! *an*er se1ara d!n! 5"7

1# Me!+a& (*(ran pa/(dara 567

"8# Pada saa& $e$er!*sa pa/(dara3 apa*a+ /ang pa!ng d!!+a& 4

a# Per(.a+an arna3 es!3 dan pe$.esaran 5"7

.# )es! dan pe$.esaran 567

1# P(&&!ng s(s( dan *es!$e&r!san 567

"# Kapan*a+ a*&( /ang &epa& seorang I.( $ea*(*an pe$er!*saan pa/(dara 4

a# Se&!ap .(an se&ea+ a*+!r per!ode s!*(s $ens&ras! 5"7

.# Pada sea$a $ens&r(as! 567 1# Sea$a 9ase $ens&r(as! 567

";# Se.a!*n/a pe$er!*saan pa/(dara send!r! d!a*(*an dengan 4

a# Dengan .an&(an orang a!n 567

.# D(d(* /ang n/a$an dan $eng(na*an 1er$!n 5"7

1# =er$!n d!pegang orang a!n 567

"


3/3

To&a S*or (n&(* &!ng*a& penge&a+(an adaa+ "2#

V. Pekerjaan Responden


%6# Apa*a+ I.( $e$!!*! pe*er,aan 4

a# T!da*3 +an/a se.aga! I.( r($a+ &angga>pea,ar# 567

.# !/a3 ?.(r(+3 pe&an!3 nea/an3 !rasas&a3 pegaa! sas&a3 TNI3 PO)RI3

dan PNS@ 5"7

VI. Sumber Informasi


%"#

VII. Keluarga


"# Apa*a+ I.( perna+ $e$.!1ara*an per!+a *an*er pa/(dara dengan *e(arga

a# Perna+ 5"7

.#T!da* perna+ 567

%# Apa*a+ *e(arga I.( perna+ $e$.!1ara*an per!+a pe$er!*saan pa/(dara

send!r! dengan I.(

a# Perna+ 5"7

.#T!da* perna+ 567

'# Apa*a+ *e(arga I.( perna+ $engan,(r*an (n&(* $ea*(*an pe$er!*saan

pa/(dara

a# Perna+ 5"7

.#T!da* perna+ 567

kuesioner vitro

Documents