KUESIONER TINGKAT DEPRESI PADA LANSIA

Nama :Usia :Asal :Lama tinggal d panti :Yang menyerahkan ke panti/ bertanggung jawab :Penyakit yang di derita :

Skor Pernyataan Pre PostA. Kesedihan

3 Saya sangat sedih dan tidak bahagia sepanjang waktu dan saya tidak dapat menghadapai kesedihan ini

2 Saya sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar dari kesedihan ini

1 Saya merasa sedih0 Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme3 Saya merasa masa depan saya sia-sia dan tidak dapat membaik2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk kedepannya1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan0 Saya tidak merasa kecil hati mengenai masa depan

C. Rasa Kegagalan3 Saya merasa gagal sebagai orang tua/suami/istri2 Bila melihat hidup saya ke belakang, semua yang saya lihat hanya

kegagalan1 Saya merasa gagal melebihi orang pada umumnya0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidak Puasan3 Saya tidak puas dengan segalanya2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun1 Saya tidak menyukai cara hidup yang saya gunakan0 Saya merasa puas

E. Rasa Bersalah3 Saya merasa sangant buruk dan tidak berharga2 Saya merasa sangat bersalah1 Saya merasa tak berharga 0 Saya tidak benar-benar mersa bersalah

F. Tidak Menyukai Diri Sendiri3 Saya benci diri sendiri2 Saya muak dengan diri sendiri1 Saya tidak suka dengan diri sendiri0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan Diri Sendiri3 Saya akan bunuh diri jika ada kesempatan

2 Saya mempunyai rencana tentang bunuh diri1 Saya merasa lebih baik mati0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran untuk membahayakan diri sendiri

H. Menarik Diri dari Sosial3 Saya telah kehilangan semua minat saya terhadap orang lain dan saya

tidak peduli terhadap mereka2 Saya telah kehilangan semua minat saya terhadap orang lain dan saya

sedikit peduli dengan perasaan mereka1 Saya kurang berminat pada orang lain dibandingkan sebelumnya0 Saya tidak kehilangan minat terhadap orang lain

I. Keragu-raguan3 Saya tidak bisa membuat keputusan2 Saya kesulitan dalam membuat keputusan1 Saya berusaha untuk dapat mengambil keputusan0 Saya dapat membuat keputusan dengan baik

J. Perubahan Gambaran Diri3 Saya merasa saya jelek dan menjijikan2 Saya merasa ada banyak perubahan yang permanen pada penampilan

saya dan semua itu membuat saya tidak menarik1 Saya khawatir jika saya semakin tua semakin tidak menarik0 Saya tidak merasa saya tampak lebih jelek

K. Kesulitan Kerja 3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali2 Saya selalu berusaha bekerja keras dalam melakukan sesuatu1 Saya membutuhkan usaha tambahan untuk melakukan sesuatu0 Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya

L. Keletihan3 Saya merasa sangat lelah jika melakukan sesuatu2 Saya merasa lelah dalam melakukan sesuatu1 Saya merasa lebih lelah dari biasanya0 Saya tidak merasa lelah dari sebelumnya

M. Anoreksia3 Saya tidak nafsu makan sama sekali2 Nafsu makan saya memburuk sekarang1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya0 Nafsu makan saya baik

TOTAL SKOR

Penilain :0 - 4 : Depresi tidak ada atau minimal5 – 7 : Depresi Ringan8 – 15 : Depresi Sedang16+ : Depresi BeratDari Beck AT, Beck RW : Screening Depressed Patients in Family Practice (1972)