Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN HUBUNGAN PEMAKAIAN REPELLENT ANTI NYAMUK DENGAN KEJADIAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE DI KOTA SURAKARTA

Saya adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang melakukan penelitian. Penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara Repellent Anti Nyamuk dengan Kejadian Penyakit Demam Berdarah Dengue. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan untuk menyelesaikan tugas akhir di Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Saya mengharapkan Bapak / Ibu bersedia mengizinkan putra / putrinya untuk berpartisipasi dalam memberikan jawaban atas wawancara sesuai dengan fakta dan pendapat Bapak / Ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Informasi yang Bapak / Ibu berikan akan memberikan manfaat yang besar bagi perkembangan ilmu kedokteran dan kesehatan. Partisipasi Bapak / Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, saudara bebas menerima ataupun menolak untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini, silahkan menandatangani surat persetujuan ini sebagai bukti kesediaan.

Terima kasih atas partisipasi saudara dalam penelitian ini.:Peneliti: Fika Khulma Sofia

LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ................................Ibu /Ayah / Wali dari Ananda : ............................

Menyatakan bersedia untuk ikut berpartisipasi dan mengijinkan putra / putri kami untuk menjadi sampel dalam penelitian yang berjudul hubungan antara Repellent Anti Nyamuk dengan Kejadian Penyakit Demam Berdarah Dengue. di Kota Surakarta. Tanda tangan saya juga menandakan bahwa saya telah diberi informasi (dalam lembar sebelumnya) mengenai penelitian ini.

Surakarta, Juli 2012Peneliti,

_________________________ Fika Khulma S(Tanda Tangan & Nama Terang)G0009082

Lampiran 2KUESIONER PENELITIANHUBUNGAN PEMAKAIAN REPELLENT ANTI NYAMUK DENGAN KEJADIAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE DI KOTA SURAKARTA

Kuesioner mohon diisi dan dilengkapi secara jujur (sesuai pengetahuan individu) oleh masing-masing individu yang akan ikut berpartisipasi sebagai subyek dalam penelitian ini.Pewawancara:Tanggal wawancara::Nama:Umur:Nama Sekolah(jika sudah Bersekolah): Jenis Kelamin:Alamat:

A. Pemakaian Repellent1. Apakah anda memakai repellent (penolak nyamuk)?a. Ya (lanjut ke pertanyaan nomor 2)b. Tidak (lanjut ke pertanyaan nomor 7)2. Jenis repellent apa yang anda gunakan?a. Losion (oles)b. Semprot (spray)3. Bagaimanakah Frekuensi pemakaian repellent anda?a. Tidak pernah (0 x seminggu)b. Jarang (1-2 x semingu)c. Kadang-kadang (3-4 x seminggu)d. Sering (5-7 x seminggu)4. Kapan anda menggunakan repellent?a. Setiap saatb. Sebelum tidurc. Saat keluar rumah5. Pukul berapa biasanya anda memakai repellent?a. pukul 07.00-10.00b. pukul 10.00-14.00c. pukul 14.00-17.00d. pukul 17.00-20.00e. pukul 20.00 keatas6. Sudah berapa lama Anda menggunakan repellent?a. > 1 bulan - 3 bulanb. > 3 bulan - 6 bulanc. > 6 bulan - 12 buland. > 1 tahun - 2 tahune. > 2 tahun7. Apakah anda pernah menderita Demam Berdarah Dengue?a. Pernah (lanjut ke pertanyaan nomor 8)b. Tidak pernah.8. Kapan anda Menderita DBD?a. > 1 bulan - 3 bulanb. > 3 bulan - 6 bulanc. > 6 bulan - 12 buland. > 1 tahun - 2 tahune. > 2 tahun

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

67