DOKTER MUDA FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

Bersama PUSKESMAS BANJARAN KOTA KABUPATEN BANDUNG

Persepsi Masyarakat terhadap Peranan Puskesmas di Wilayah Kerja Puskesmas Banjaran Kota Kabupaten Bandung 2013DM:

Tanggal:

Petunjuk Pengisian:

Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN1. Umur :..............tahun

2. Jenis Kelamin : Perempuan/laki-laki

3. Alamat: ....................................................................................................................

4. Pekerjaan :

a. Petani

d. PNS

g. Ibu Rumah Tanggab. Buruh tani

e. TNI/POLRI

h. Swasta

c. Pedagang

f. Peternak

i. Lain-lain : ...................

5. Pendidikan terakhir:

a. Tidak sekolah

e. SLTA

b. Tidak Tamat SD

f. D1-D3

c. Tamat SD

g. Sarjana

d. SLTPII. PELAYANAN6. Apakah pernah ke puskesmas?

A. PernahB. Tidak pernah

7. Bagaimana pelayanan kesehatan di Puskesmas Banjaran Kota?

1. Sangat bagus dan sangat memuaskan2. Bagus dan memuaskan3. Kurang memuaskan4. Tidak bagus dan tidak memuaskan8. Bagaimana kecepatan, kemudahan, kenyamanan pelayanan?

1. Sangat bagus dan sangat cepat

2. Bagus dan cepat

3. Kurang dan lambat

4. Sangat kurang dan sangat lambat

9. Bagaimana prosedur pendaftaran/informasi apakah mudah atau sulit?

1. Sangat mudah dan jelas2. Mudah dan jelas3. Cukup mudah dan cukup jelas4. Sulit dan tidak jelas10. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas pelayanan di loket?

1. Sangat bagus

2. Bagus

3. Kurang4. Sangat kurang11. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas balai pengobatan/poli umum?

1. Sangat bagus

2. Bagus

3. Kurang4. Sangat kurang12. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas obat?

1. Sangat bagus

2. Bagus

3. Kurang4. Sangat kurang13. Bagaimana menurut Anda biaya di Balai Pengobatan/Poli umum?1. Sangat terjangkau2. Terjangkau3. Tidak terjangkau4. Sangat tidak terjangkau14. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan yang anda dapatkan?1. Sangat memuaskan2. Memuaskan3. Tidak memuaskan4. Sangat tidak Memuaskan15. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanan di Balai Pengobatan/Poli Umum?

1. Sangat sesuai jadwal2. Sesuai jadwal3. Tidak sesuai jadwal4. Sangat tidak sesuai jadwal16. Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan / Poli umum sudah sesuai keinginan?1. Sangat sesuai2. Sesuai3. Tidak sesuai4. Sangat tidak sesuai17. Bagaimana waktu tunngu untuk mendapatkan pelayanan di balai pengobatan / Poli umum?

1. sangat cepat

2. cepat

3. lama

4. sangat lama18. Apakah dokter memberikan informasi secara lengkap?

1. Sangat lengkap2. Lengkap 3. Cukup lengkap4. Tidak lengkap19. Apakah puskesmas memberikan pelayanan sesuai harapan?

1. Sangat sesuai2. Sesuai 3. Kurang sesuai4. Tidak sesuai20. Tanggapan keberadaan puskesmas?

1. Sangat membantu2. Membantu 3. Cukup membantu4. Tidak membantu21. Pernah berobat selain di puskesmas?

1. Pernah 2. Tidak pernah22. Mengapa berobat ke puskesmas?(jawaban boleh lebih dari satu). Jika tidak mengapa?1. Dekat2. Pelayanan baik3. Terjangkau 4. Lain-lain ...