KOLEGIUM MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145

Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: fkub.bem@gmail.com

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

Propinsi : RT: Nama Pewawancara: Tanggal Pengambilan Data:

Kabupaten /Kota : RW: No.Form Kuesioner : Nomor Rumah Tangga :

Kecamatan :

Desa /Kelurahan :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

No

NAMA

KEPALA

KELUARGA

JENIS

KELAMI

N

UMUR HUB.DNG

KEPALA

RMH

TNGG

JENIS

PEKERJAA

N

TINGKAT

PENDIDIKA

N

PENGHASILA

N SEBULAN

(Rp.)

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Klasifikasi

PHBS Persalina

n

ASI

Eksklusi

f

Menimban

g

Cuci

tangan

Air

Bersih

Jamba

n Sehat PSN

Diet

Sayur

dan

Buah

Aktifita

s Fisik

Tidak

Meroko

k

Tidak

Merokok

Dalam Rumah T

H

BL

N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TOTAL

PROSENTASE

KOLEGIUM MAHASISWA

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145

Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: fkub.bem@gmail.com

Religius, Moralis, Intelek, Profesional

KODE PENGISIAN KUESIONER PHBS TATANAN RUMAH TANGGA