Download - Kuesioner PHBS
KOLEGIUM MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: [email protected]
Religius, Moralis, Intelek, Profesional
Propinsi : RT: Nama Pewawancara: Tanggal Pengambilan Data:
Kabupaten /Kota : RW: No.Form Kuesioner : Nomor Rumah Tangga :
Kecamatan :
Desa /Kelurahan :
IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT
No
NAMA
KEPALA
KELUARGA
JENIS
KELAMI
N
UMUR HUB.DNG
KEPALA
RMH
TNGG
JENIS
PEKERJAA
N
TINGKAT
PENDIDIKA
N
PENGHASILA
N SEBULAN
(Rp.)
INDIKATOR PERILAKU SEHAT
Klasifikasi
PHBS Persalina
n
ASI
Eksklusi
f
Menimban
g
Cuci
tangan
Air
Bersih
Jamba
n Sehat PSN
Diet
Sayur
dan
Buah
Aktifita
s Fisik
Tidak
Meroko
k
Tidak
Merokok
Dalam Rumah T
H
BL
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
PROSENTASE
KOLEGIUM MAHASISWA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jl. Mayjen Haryono 171 Kampus Sumbersari Malang 65145
Telp. (0341) 569117, 567192 - Fax. (0341) 564755, Email: [email protected]
Religius, Moralis, Intelek, Profesional
KODE PENGISIAN KUESIONER PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
