kuesioner penelitian pengaruh persepsi...

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PERSEPSI MUTU PELAYANAN TERHADAP KEPUASAN

DAN MINAT BERKUNJUNG KEMBALI PASIEN RAWAT INAP DI PUSKESMAS BROMO KOTA MEDAN TAHUN 2009

I. Identitas Responden

a. Nama : .................................................................

b. Umur : ........................Tahun.

c. Jenis Kelamin :

1. Laki-laki

2. Perempuan

d. Pendidikan :

1. Tidak sekolah/ Tidak Tamat SD

2. SD/ M. Tsanawiyah

3. SLTP/ M. Ibtidaiyah

4. SLTA/ M. Aliyah

5. Akademi/ PT

e. Pekerjaan :

1. PNS/ TNI/ POLRI

2. Buruh/ Tani

3. Pedagang

4. Lain-lain

f. Sudah berapa kali sdr berkunjung rawat inap ke puskesmas? ............................kali.

g. Pelayanan apakah yang anda gunakan di puskesmas rawat inap?

Universitas Sumatera Utara

II. Pelayanan Rawat Inap Puskesmas

PETUNJUK PENGISIAN

a. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan bapak/ibu/sdr/ untuk menjawab seluruh pertanyaan yang ada.

b. Berilah tanda (√) pada kolom bapak/ibu/sdr pilih sesuai dengan keadaan yang

sebenarnya. c. Ada lima alternatif jawaban, yaitu :

1 = Sangat Baik 2 = Baik 3 = Cukup Baik 4 = Kurang Baik 5 = Tidak Baik

NO. ITEM PERNYATAAN JAWABAN

1 2 3 4 5Bagaimanakah persepsi anda mengenai

I. Tangible 1 Kebersihan dan kerapihan pakaian dokter 2 Kebersihan dan kerapihan pakaian perawat 3 Kebersihan dan kerapihan pakaian bidan 4 Kebersihan dan kerapihan ruangan apotik 5 Kebersihan dan kerapihan pakaian petugas apotik 6 Keterjangkauan biaya pengobatan 7 Waktu tunggu sebelum dilayani dalam pengobatan 8 Kebersihan dan kerapihan ruangan rawat inap 9 Kebersihan dan kerapihan ruangan tunggu

10 Penerangan ruangan puskesmas 11 Ventilasi udara puskesmas 12 Ketersediaan kamar mandi dan WC 13 Ketersediaan air di dalam kamar mandi dan WC 14 Kebersihan kamar mandi dan WC 15 Kemudahan akses dalam mencapai puskesmas (ketersediaan

angkutan umum dari tempat tinggal Anda).

16 Ketersediaan makanan pasien selama menjalani rawat inap di puskesmas

II. Reliable 1 Kemauan dokter untuk memberikan pelayanan pengobatan


2 Ketepatan waktu dokter dalam memberikan pelayanan (cepat, tepat, dan tidak berbelit)

3 Kesesuaian jam berkunjung dokter dengan waktu kerja 4 Dokter selalu ada pada saat jam kerja puskesmas setiap hari

kerja

5 Kesesuaian jam berkunjung perawat dengan waktu kerja 6 Kemauan perawat untuk memberikan pelayanan keperawatan 7 Ketepatan waktu perawat dalam memberikan pelayanan

(cepat, tepat, dan tidak berbelit)

8 Perawat selalu ada pada saat jam kerja puskesmas setiap hari kerja

9 Kesesuaian jam berkunjung bidan dengan waktu kerja 10 Kemauan bidan untuk memberikan pelayanan kebidanan 11 Ketepatan waktu bidan dalam memberikan pelayanan

kebidanan (cepat, tepat, dan tidak berbelit)

12 Bidan selalu ada pada saat jam kerja puskesmas setiap hari kerja

13 Kemauan petugas apotik untuk memberikan pelayanan obat-obatan

14 Kemauan petugas dalam memberikan pelayanan pendaftaran dan administrasi

15 Waktu pengurusan pendaftaran dan administrasi selalu memperhatikan kecepatan pelayanan dan dilakukan dengan baik

III. Responsive 1 Ketanggapan dokter dalam menangani masalah kesehatan

Anda

2 Kecepatan dokter dalam memberi respon terhadap permintaan Anda dalam pelayanan kesehatan

3 Kecepatan dokter dalam memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda

4 Ketanggapan perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan Anda

5 Kecepatan perawat dalam memberi respon terhadap permintaan Anda dalam pelayanan keperawatan

6 Kecepatan perawat dalam memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda

7 Ketanggapan bidan dalam dalam memberikan pelayanan kebidanan kepada Anda

8 Kecepatan bidan dalam memberi respon terhadap permintaan Anda dalam pelayanan kebidanan

9 Kecepatan bidan dalam memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda


10 Kecepatan dan ketepatan, petugas apotik dalam memberikan pelayanan obat-obatan

11 Kecepatan dan ketepatan petugas pendaftaran dan administrasi dalam memberikan pelayanan

12 Kemudahan persyaratan yang diminta tidak berbelit dalam pendaftaran pasien rawat inap dan administrasi

IV. Assurance 1 Kejelasan informasi yang diberikan dokter tentang keluhan

Anda

2 Dokter menguasai dan terampil dalam melakukan pelayanan pengobatan

3 Ketepatan diagnosa penyakit yang dilakukan oleh dokter 4 Kejelasan informasi yang diberikan perawat tentang tindakan

keperawatan

5 Perawat menguasai dan terampil dalam melakukan pelayanan keperawatan

6 Kejelasan informasi yang diberikan bidan tentang tindakan kebidanan

7 Bidan menguasai dan terampil dalam melakukan pelayanan kebidanan

8 Obat-obatan yang diberikan murah dan manjur 9 Kecepatan dan ketepatan petugas apotik dalam memberikan

pelayanan obat-obatan

10 Kecepatan dan ketepatan petugas pendaftaran dan administrasi dalam memberikan pelayanan

V. Empathy 1 Keramahan dan kesopanan dokter ketika memberikan

pelayanan pengobatan kepada Anda

2 Perhatian dokter kepada Anda selama menjalani pengobatan 3 Keramahan dan kesopanan perawat ketika memberikan

pelayanan keperawatan kepada Anda

4 Perhatian perawat kepada Anda selama menjalani pelayanan keperawatan

5 Keramahan dan kesopanan bidan ketika memberikan pelayanan kebidanan

6 Perhatian bidan kepada Anda selama menjalani pelayanan kebidanan

7 Keramahan dan kesopanan petugas apotik ketika memberikan pelayanan obat-obatan

8 Petugas apotik selalu senantiasa memberikan perhatian terhadap masalah obat-obatan yang Anda hadapi

9 Keramahan dan kesopanan petugas pendaftaran dan administrasi


10 Petugas pendaftaran dan administrasi memberikan perhatian khusus terhadap masalah yang Anda hadapi ketika mendaftar

II. Kepuasan Pasien Terhadap Mutu Pelayanan Rawat Inap Puskesmas PETUNJUK PENGISIAN

a. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan bapak/ibu/sdr/ untuk menjawab seluruh pertanyaan yang ada.

b. Berilah tanda (√) pada kolom bapak/ibu/sdr pilih sesuai dengan keadaan yang

sebenarnya. c. Ada lima alternatif jawaban, yaitu :

1 = Sangat Puas 2 = Puas 3 = Cukup Puas 4 = Kurang Puas 5 = Tidak Puas Untuk variabel pertanyaan harapan, ada 5 alternatif jawaban, yaitu : 1= Sangat diharapkan 2= Diharapkan 3= Cukup Diharapkan 4= Kurang Diharapkan 5= Tidak Diharapkan

NO. ITEM PERNYATAAN JAWABAN 1 2 3 4 5

I. Tangible

1 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kebersihan dan kerapihan pakaian dokter

Bagaimanakah harapan anda mengenai kebersihan dan kerapihan


pakaian dokter 2 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kebersihan dan kerapihan

pakaian perawat

Bagaimanakah harapan anda mengenai kebersihan dan kerapihan pakaian dokter

3 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kebersihan dan kerapihan pakaian bidan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kebersihan dan kerapihan pakaian bidan

4 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kebersihan dan kerapihan ruangan apotik

Bagaimanakah harapan anda mengenai kebersihan dan kerapihan ruangan apotik

5 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kebersihan dan kerapihan pakaian petugas apotik

Bagaimanakah harapan anda mengenai kebersihan dan kerapihan pakaian petugas apotik

6 Bagaimanakah persepsi anda mengenai keterjangkauan biaya pengobatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai keterjangkauan biaya pengobatan

7 Bagaimanakah persepsi anda mengenai waktu tunggu sebelum dilayani dalam pengobatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai waktu tunggu sebelum dilayani dalam pengobatan

8 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kebersihan dan kerapihan ruangan rawat inap

Bagaimanakah harapan anda mengenai kebersihan dan kerapihan ruangan rawat inap

9 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kebersihan dan kerapihan ruangan tunggu

Bagaimanakah harapan anda mengenai kebersihan dan kerapihan ruangan tunggu

10 Bagaimanakah persepsi anda mengenai penerangan ruangan puskesmas

Bagaimanakah harapan anda mengenai penerangan ruangan puskesmas

11 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ventilasi udara puskesmas

Bagaimanakah harapan anda mengenai ventilasi udara puskesmas

12 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketersediaan kamar mandi dan WC


Bagaimanakah harapan anda mengenai ketersediaan kamar mandi dan WC

13 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketersediaan air di dalam kamar mandi dan WC

Bagaimanakah harapan anda mengenai ketersediaan air di dalam kamar mandi dan WC

14 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kebersihan kamar mandi dan WC

Bagaimanakah harapan anda mengenai kebersihan kamar mandi dan WC

15 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kemudahan akses dalam mencapai puskesmas (ketersediaan angkutan umum dari tempat tinggal Anda).

Bagaimanakah harapan anda mengenai kemudahan akses dalam mencapai puskesmas (ketersediaan angkutan umum dari tempat tinggal Anda).

16 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketersediaan makanan pasien selama menjalani rawat inap di puskesmas

Bagaimanakah harapan anda mengenai ketersediaan makanan pasien selama menjalani rawat inap di puskesmas

II. Reliable 1 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kemauan dokter untuk

memberikan pelayanan pengobatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kemauan dokter untuk memberikan pelayanan pengobatan

2 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketepatan waktu dokter dalam memberikan pelayanan (cepat, tepat, dan tidak berbelit)

Bagaimanakah harapan anda mengenai ketepatan waktu dokter dalam memberikan pelayanan (cepat, tepat, dan tidak berbelit)

3 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kesesuaian jam berkunjung dokter dengan waktu kerja

Bagaimanakah harapan anda mengenai kesesuaian jam berkunjung dokter dengan waktu kerja

4 Bagaimanakah persepsi anda mengenai dokter selalu ada pada saat jam kerja puskesmas setiap hari kerja

Bagaimanakah harapan anda mengenai dokter selalu ada pada saat jam kerja puskesmas setiap hari kerja

5 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kesesuaian jam berkunjung perawat dengan waktu kerja

Bagaimanakah harapan anda mengenai kesesuaian jam berkunjung perawat dengan waktu kerja

6 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kemauan perawat untuk memberikan pelayanan keperawatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kemauan perawat untuk


memberikan pelayanan keperawatan 7 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketepatan waktu perawat

dalam memberikan pelayanan (cepat, tepat, dan tidak berbelit)

Bagaimanakah harapan anda mengenai ketepatan waktu perawat dalam memberikan pelayanan (cepat, tepat, dan tidak berbelit)

8 Bagaimanakah persepsi anda mengenai perawat selalu ada pada saat jam kerja puskesmas setiap hari kerja

Bagaimanakah harapan persepsi anda mengenai perawat selalu ada pada saat jam kerja puskesmas setiap hari kerja

9 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kesesuaian jam berkunjung bidan dengan waktu kerja

Bagaimanakah harapan anda mengenai kesesuaian jam berkunjung bidan dengan waktu kerja

10 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kemauan bidan untuk memberikan pelayanan kebidanan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kemauan bidan untuk memberikan pelayanan kebidanan

11 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketepatan waktu bidan dalam memberikan pelayanan kebidanan (cepat, tepat, dan tidak berbelit)

Bagaimanakah harapan anda mengenai ketepatan waktu bidan dalam memberikan pelayanan kebidanan (cepat, tepat, dan tidak berbelit)

12 Bagaimanakah persepsi anda mengenai bidan selalu ada pada saat jam kerja puskesmas setiap hari kerja

Bagaimanakah harapan anda mengenai bidan selalu ada pada saat jam kerja puskesmas setiap hari kerja

13 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kemauan petugas apotik untuk memberikan pelayanan obat-obatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kemauan petugas apotik untuk memberikan pelayanan obat-obatan

14 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kemauan petugas dalam memberikan pelayanan pendaftaran dan administrasi

Bagaimanakah harapan anda mengenai kemauan petugas dalam memberikan pelayanan pendaftaran dan administrasi

15 Bagaimanakah persepsi anda mengenai waktu pengurusan pendaftaran dan administrasi selalu memperhatikan kecepatan pelayanan dan dilakukan dengan baik

Bagaimanakah harapan anda mengenai waktu pengurusan pendaftaran dan administrasi selalu memperhatikan kecepatan pelayanan dan dilakukan dengan baik

III. Responsive 1 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketanggapan dokter dalam


menangani masalah kesehatan Anda Bagaimanakah harapan anda mengenai ketanggapan dokter dalam

menangani masalah kesehatan Anda

2 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan dokter dalam memberi respon terhadap permintaan Anda dalam pelayanan kesehatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan dokter dalam memberi respon terhadap permintaan Anda dalam pelayanan kesehatan

3 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan dokter dalam memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda

Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan dokter dalam memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda

4 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketanggapan perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan Anda

Bagaimanakah harapan anda mengenai ketanggapan perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan Anda

5 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan perawat dalam memberi respon terhadap permintaan Anda dalam pelayanan keperawatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan perawat dalam memberi respon terhadap permintaan Anda dalam pelayanan keperawatan

6 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan perawat dalam memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda

Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan perawat dalam memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda

7 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketanggapan bidan dalam dalam memberikan pelayanan kebidanan kepada Anda

Bagaimanakah harapan anda mengenai ketanggapan bidan dalam dalam memberikan pelayanan kebidanan kepada Anda

8 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan bidan dalam memberi respon terhadap permintaan Anda dalam pelayanan kebidanan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan bidan dalam memberi respon terhadap permintaan Anda dalam pelayanan kebidanan

9 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan bidan dalam memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda

Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan bidan dalam memperhatikan dan mengatasi keluhan Anda

10 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan dan ketepatan, petugas apotik dalam memberikan pelayanan obat-obatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan dan ketepatan,


petugas apotik dalam memberikan pelayanan obat-obatan 11 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan dan ketepatan

petugas pendaftaran dan administrasi dalam memberikan pelayanan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan dan ketepatan petugas pendaftaran dan administrasi dalam memberikan pelayanan

12 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kemudahan persyaratan yang diminta tidak berbelit dalam pendaftaran pasien rawat inap dan administrasi

Bagaimanakah harapan anda mengenai kemudahan persyaratan yang diminta tidak berbelit dalam pendaftaran pasien rawat inap dan administrasi

IV. Assurance 1 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kejelasan informasi yang

diberikan dokter tentang keluhan Anda

Bagaimanakah harapan anda mengenai kejelasan informasi yang diberikan dokter tentang keluhan Anda

2 Bagaimanakah persepsi anda mengenai dokter menguasai dan terampil dalam melakukan pelayanan pengobatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai dokter menguasai dan terampil dalam melakukan pelayanan pengobatan

3 Bagaimanakah persepsi anda mengenai ketepatan diagnosa penyakit yang dilakukan oleh dokter

Bagaimanakah harapan anda mengenai ketepatan diagnosa penyakit yang dilakukan oleh dokter

4 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kejelasan informasi yang diberikan perawat tentang tindakan keperawatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kejelasan informasi yang diberikan perawat tentang tindakan keperawatan

5 Bagaimanakah persepsi anda mengenai perawat menguasai dan terampil dalam melakukan pelayanan keperawatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai perawat menguasai dan terampil dalam melakukan pelayanan keperawatan

6 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kejelasan informasi yang diberikan bidan tentang tindakan kebidanan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kejelasan informasi yang diberikan bidan tentang tindakan kebidanan

7 Bagaimanakah persepsi anda mengenai bidan menguasai dan terampil dalam melakukan pelayanan kebidanan

Bagaimanakah harapan anda mengenai bidan menguasai dan terampil dalam melakukan pelayanan kebidanan

8 Bagaimanakah persepsi anda mengenai obat-obatan yang diberikan murah dan manjur


Bagaimanakah harapan anda mengenai obat-obatan yang diberikan murah dan manjur

9 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan dan ketepatan petugas apotik dalam memberikan pelayanan obat-obatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan dan ketepatan petugas apotik dalam memberikan pelayanan obat-obatan

10 Bagaimanakah persepsi anda mengenai kecepatan dan ketepatan petugas pendaftaran dan administrasi dalam memberikan pelayanan

Bagaimanakah harapan anda mengenai kecepatan dan ketepatan petugas pendaftaran dan administrasi dalam memberikan pelayanan

V. Empathy 1 Bagaimanakah persepsi anda mengenai keramahan dan kesopanan

dokter ketika memberikan pelayanan pengobatan kepada Anda

Bagaimanakah harapan anda mengenai keramahan dan kesopanan dokter ketika memberikan pelayanan pengobatan kepada Anda

2 Bagaimanakah persepsi anda mengenai perhatian dokter kepada Anda selama menjalani pengobatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai perhatian dokter kepada Anda selama menjalani pengobatan

3 Bagaimanakah persepsi anda mengenai keramahan dan kesopanan perawat ketika memberikan pelayanan keperawatan kepada Anda

Bagaimanakah harapan anda mengenai keramahan dan kesopanan perawat ketika memberikan pelayanan keperawatan kepada Anda

4 Bagaimanakah persepsi anda mengenai perhatian perawat kepada Anda selama menjalani pelayanan keperawatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai perhatian perawat kepada Anda selama menjalani pelayanan keperawatan

5 Bagaimanakah persepsi anda mengenai keramahan dan kesopanan bidan ketika memberikan pelayanan kebidanan

Bagaimanakah harapan anda mengenai keramahan dan kesopanan bidan ketika memberikan pelayanan kebidanan

6 Bagaimanakah persepsi anda mengenai perhatian bidan kepada Anda selama menjalani pelayanan kebidanan

Bagaimanakah harapan anda mengenai perhatian bidan kepada Anda selama menjalani pelayanan kebidanan

7 Bagaimanakah persepsi anda mengenai keramahan dan kesopanan petugas apotik ketika memberikan pelayanan obat-obatan

Bagaimanakah harapan anda mengenai keramahan dan kesopanan petugas apotik ketika memberikan pelayanan obat-obatan

8 Bagaimanakah persepsi anda mengenai petugas apotik selalu senantiasa memberikan perhatian terhadap masalah obat-obatan


yang Anda hadapi Bagaimanakah harapan anda mengenai petugas apotik selalu

senantiasa memberikan perhatian terhadap masalah obat-obatan yang Anda hadapi

9 Bagaimanakah harapan anda mengenai petugas pendaftaran dan administrasi

Bagaimanakah harapan anda mengenai petugas pendaftaran dan administrasi

10 Bagaimanakah persepsi anda mengenai petugas pendaftaran dan administrasi memberikan perhatian khusus terhadap masalah yang Anda hadapi ketika mendaftar

Bagaimanakah harapan anda mengenai petugas pendaftaran dan administrasi memberikan perhatian khusus terhadap masalah yang Anda hadapi ketika mendaftar

III. Minat Berkunjung Kembali Ke Puskesmas Rawai Inap NO. Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak 1. Apakah anda berminat untuk

berkunjung kembali ke puskesmas? Alasan :


kuesioner penelitian pengaruh persepsi...

Documents