SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama:

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat:

No. Telp.:

Saya telah mendapat penjelasan dengan baik mengenai tujuan penelitian yang berjudul Karakteristik Penderita Dispepsia pada pasien di Ruang Rawat Inap Rindu A1 dan A2 Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan pada bulan Agustus 2015

Saya mengerti bahwa saya akan diminta untuk menjawab sejumlah pertanyaan pada kuesioner ini yang akan memerlukan waktu sekitar 10-15 menit dan saya bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini.

Medan, 2015

Responden

LEMBAR KUESIONER

Bacalah pertanyaan dengan hati-hati.

Setiap pertanyaan dijawab dengan jawaban yang paling benar menurut anda

Data Responden

Nama:L/ P

Usia:

Suku:

Daftar Pertanyaan

1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Anda pernah mengalami rasa penuh setelah makan makanan porsi normal/ biasa dan terjadi selama beberapa kali dalam satu minggu?

a. Yab. Tidakc. Tidak tahu

2. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Anda pernah mengalami rasa cepat kenyang/ tidak sanggup menghabiskan makanan porsi normal/ biasa dan terjadi selama beberapa kali dalam satu minggu?

a. Yab. Tidakc. Tidak tahu

3. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Anda pernah mengalami rasa kembung pada perut bagian atas setelah makan dan terjadi selama beberapa kali dalam satu minggu?

a. Yab. Tidakc. Tidak tahu

4. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Anda pernah mengalami rasa mual setelah makan dan terjadi selama beberapa kali dalam satu minggu?

a. Yab. Tidakc. Tidak tahu

5. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Anda pernah mengalami keluhan sendawa berlebihan dan terjadi selama beberapa kali dalam satu minggu?

a. Yab. Tidakc. Tidak tahu

6. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Anda pernah mengalami nyeri/ rasa terbakar di epigastrium selama beberapa kali dalam satu minggu?

a. Yab. Tidakc. Tidak tahu

7. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Anda pernah mengalami nyeri yang biasanya diinduksi makanan tertentu dan terjadi selama beberapa kali dalam satu minggu?

a. Yab. Tidakc. Tidak tahu 8. Apakah anda merokok?

a. Yab. Pernahc. Tidak

(Perokok aktif)(Mantan perokok)(Belum pernah)

(Jika jawaban anda A/B, lanjut ke pertanyaan no.10. Jika jawaban anda C, lanjut ke pertanyaan no.13)

9.Sudah berapa lama Anda merokok?

a. 3 bulanb. 1 tahunc. > 3 tahun

10.Berapa batang rokok yang Anda konsumsi dalam satu hari?

a. < 10 batangb. 10 batangc. 20 batang

11. Apakah Anda pernah/ sedang mengkonsumsi obat-obat anti inflamasi non steroid/ OAINS (co: As. Mefenamat, Diklofenak, Ibuprofen, Indometasin,dll)?

a. Yab. Tidakc. Tidak tahu

12. Sudah berapa lama Anda mengkonsumsi obat tersebut?

a. 3 bulanb. 4 bulanc. > 1 tahun