KUESIONER PENELITIANGAMBARAN POLA PENYAKIT DIARE PADA BALITA BERDASARKAN LETAK GEOGRAFIS RUMAH TERHADAP SUNGAI, KONDISI JAMBAN, DAN PENGELOLAAN SAMPAH DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ALALAK SELATAN BANJARMASIN

A. IDENTITAS RESPONDEN (IBU BALITA)No. Responden:Nama:Umur:Alamat:Pendidkan Terakhir:Pekerjaan:B. IDENTITAS BALITANama Balita:Umur:Jenis Kelamin: P/LBerat Badan :C. POLA PENYAKIT DIARE1. Sejak kapan balita mengalami penyakit diare?2. Sudah berapa lama mengalami penyakit diare?3. Dalam 3 bulan terakhir berapa kali mengalami penyakit diare?4. Apakah ada tanda-tanda dehidrasi (ringan,sedang,berat)?

D. KONDISI LINGKUNGAN1. Bagaimana kondisi rumah keluarga responden?a. Dekat dari bantaran Sungai ? b. Jauh dari bantaran sungai?2. Bagaimana kondisi Jamban di rumah responden?a. Apakah di rumah ibu tersedia jamban? Ya / Tidakb. Jenis jamban apa yang ibu gunakan? Leher Angsa/ Cemplung, sungaic. Apakah ibu dan balita menggunakan jamban jika buang air besar? Ya/Tidakd. Apakah jamban tersebut memiliki septic tank? Ya/Tidake. Adakah air tersedia untuk keperluan jamban? Ya/Tidakf. Bagaimana keadaan jamban yang dimiliki? Terbuka/tertutup3. Bagaimana Pengelolaan Sampah di rumah responden?a. Dikelola dengan baik? (ada tempat pembuangan sampah/di buang ke TPS)b. Tidak dikelola dengan baik? (di buang di sekitar rumah/ sungai)

SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap responden:Alamat:Dengan balita,Nama:Jenis kelamin:Usia :Menyatakan bersedia dan tidak berkeberatan menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh tim PBL, dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Banjarmasin bertujuan untuk mengetahui Gambaran Pola Penyakit Diare Pada Balita Berdasarkan Letak Geografis Rumah Terhadap Sungai, Kondisi Jamban, dan Pengelolaan Sampah di Wilayah Kerja Puskesmas Alalak Selatan Banjarmasin.Surat persetujuan ini saya buat dengan kesadaran saya sendiri tanpa tekanan atau paksaan dari mana pun. Banjarmasin, September 2015

()