KUESIONER PENELITIAN

Nomor Kuesioner : ................................. Tanggal Wawancara : .................................

TEKANAN DARAH DAN POLA KONSUMSI KOPI PASIEN RAWAT JALAN

PENGUNJUNG PUSKESMAS DARUL MAKMUR KABUPATEN NAGAN RAYA

A. IDENTITAS

a. Data Umum

1. Nama 2. Tanggal lahir Umur : ………… thn 3. Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan 4. Agama 5. Alamat 6. No. telpon/HP

b. Sosial Ekonomi

7.Status

perkawinan1. Belum menikah 2. Menikah

3. Cerai hidup 4. Cerai mati

8.Pendidikan

formal

1. Tidak tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SMP

4. Tamat SMA 5. Tamat Akademi/PT

9. Jumlah penghasilan sebulan Rp 10. Jumlah pengeluaran minuman (kopi) Rp c. Riwayat Penyakit Contoh Dan Keluarga 11. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit hipertensi? 1. Ya 2. Tidak

12. Apakah Anda sedang mengkonsumsi obat anti-hipertensi? 1. Ya 2. Tidak

13. Sejak kapan Anda didiagnosa memiliki penyakit hipertensi?

…………………….. Tahun/bulan/minggu

14. Apakah Anda memliki riwayat penyakit tidak menular lain selain hipertensi? 1. Ya 2. Tidak

15. Bila ada, sebutkan 16. Apakah di dalam keluarga Anda ada yang menderita hipertensi? 1. Ya 2. Tidak17. Bila ada, siapa yang menderita hipertensi? a. Ibu b. Ayah

B. PERIKSAAN FISIK (diisi oleh petugas)

No. Jenis Ukuran Hasil 1. Berat badan ……………….. kg 2. Tinggi badan ……………….. cm 3. Status gizi berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT) 4. Tekanan Darah TDS (mmHg) TDD (mmHg)

a. Pengukuran 1

b. Pengukuran 2

c. Catatan Rekam Medik

C. POLA KONSUMSI KOPI

No PertanyaanDiagnosa Hipertensi

Sebelum Setelah1. Apakah Anda mempunyai

kebiasaan minum kopi?

a. Waktu/situasi Minum Kopi 2. Kondisi apa yang mendorong Anda

untuk minum kopi? (jawaban boleh lebih dari 1)

3. Dalam situasi seperti apa Anda biasa minum kopi? (jawaban boleh lebih dari 1)

4. Kapan biasanya Anda minum kopi? (jawaban boleh lebih dari 1)

b. Frekuensi Minum Kopi

5. Dalam seminggu berapa hari Anda minum kopi?

………….hari ………….hari

6. Dalam sehari berapa kali Anda minum kopi?

………….kali ………….kali

7. URT yang biasa dipakai (gelas/cangkir/lainnya)

8. Seberapa kental kopi yang Anda konsumsi

c. Jumlah Kopi

8. Berapa banyak sdt/kaleng/bks kopi yang Anda konsumsi dalam satu kali minum?

…………………………. sdt/bks/kaleng

…………………………. sdt/bks/kaleng

d. Lama Minum Kopi

9. Sejak umur berapa Anda mulai minum kopi? a. ………………..tahun

b. Tidak ingat a. ………………..tahun b. Tidak ingat

10. Sudah berapa lama Anda minum kopi? ………………….bln/thn ………………….bln/thn

11. Jika Anda sudah tidak minum kopi, Sudah berapa lama Anda berhenti minum kopi? ………………….bln/thn ………………….bln/thn

e. Jenis Kopi

12.Sebutkan merek kopi yang biasa anda minum

13.Jenis kopi yang biasa Anda minum selama ini

a. Kopi hitam/tubruk b. Kopi instan c. Kopi mix d. Kopi siap minum e. Lainnya……………

a. Kopi hitam/tubruk b. Kopi instan c. Kopi mix d. Kopi siap minum e. Lainnya…………

14. Apakah Anda biasa menggunakan bahan tambahan lainnya saat minum kopi?

15. Jika ya, bahan tambahan apa yang Anda gunakan? (boleh lebih dari 1)