kuesioner penelitian
DESCRIPTION
skripsiTRANSCRIPT
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PENGARUH KEBIASAAN MEROKOK DENGAN KEJADIAN
PPOK
NO HAL MATERI KODE
I Identitas 1. Nama
...
2. Jenis Kelamin
A. Wanita
B. Pria
3. Umur
A. 20-30 tahun
B. 31-40 tahun
C. 41-50 tahun
D. 50-60 tahun
E. >61 tahun
4. Alamat
...
5. Pekerjaan
A. PNS
B. TNI/POLRI
C. Wiraswasta
D. Pensiunan
E. Lain-lain
II Riwayat PPOK 1. terdiagnosis PPOK sejak ?
A. > 3 bulan
B. > 6 bulan
C. 1 tahun
D. 1-2 tahun
E. > 2 tahun
A B
A B C D E
A B C D E
2. Mengeluh sesak sejak ?
A. > 3 bulan
B. > 6 bulan
C. 1 tahun
D. 1-2 tahun
E. > 2 tahun
3. Mengeluh batuk sejak?
A. > 3 bulan
B. > 6 bulan
C. 1 tahun
D. 1-2 tahun
E. > tahun
4. Jenis Batuk yang dikeluhkan?
A. Batuk kering
B. Batuk kering disertai darah
C. Batuk berdahak
D. Batuk berdahak disertai
warna pekat
E. Batuk berdahak disertai
darah
III Riwayat
Pengobatan
1. Sudah berapa kali berobat?
A. Pertama kali
B. > 3 kali
C. > 5 kali
D. Tak terhitung
2. Sudah berapa kali anda di
opname
A. Satu kali
B. Dua kali
A B C D E
C. Tiga kali
D. Lebih dari tiga kali
3. Obat dari dokter apakah di
konsumsi secara teratur?
A. Ya, walaupun tidak ada
yang mengingatkan
(keluarga)
B. Ya, jika ada yang
mengingatkan
C. Tidak, walaupun ada yang
mengingatkan
D. Tidak, jika tidak ada yang
mengingatkan
4. Apa saran dari dokter
A. Dianjurkan berhenti untuk
merokok
B. Dianjurkan untuk rutin
menkonsumsi obat yang
diberikan dokter
C. Dianjurkan agar sering
berolahraga sesuai dengan
saran dokter
D. Dianjurkan semuanya
1. Apakah anda melaksanakan
saran dari dokter ?
A. Ya
B. Tidak
C. Kadang ya, kadang tidak
IV Merokok
pengetahuan
1. Apa yang anda ketahui tentang
perokok
A. Seseorang yang menghisap
asap suatu produk dari
tembakau/rokok
B. Seseorang yang tidak
merokok sama sekali
C. Seseorang yang membuat
produk dari tembakau
D. Tidak tahu
2. Apa yang anda ketahui tentang
perokok aktif
A. Orang yang melakukan
kegiatan merokok
B. Orang yang tidak merokok
C. Orang yang tidak merokok
tapi selalu berada dalam
ruangan yang dicemari asap
rokok
D. Tidak tahu
3. Alasan anda merokok ?
A. Kesenangan
B. Meredam amarah
C. Mengurangi kecemasan
D. Ketergantungan
E. Meningkatkan keadaan
agar tetap terjaga
F. Lain-lain
4. Faktor yang membuat anda
merokok?
A. Karena orang tua dulunya
merokok
B. Karena orang serumah
merokok
C. Karena teman merokok
D. Karena mengikuti sosok
idola yang merokok
E. Karena rokok mudah
ditemukan dimana-mana
V Merokok
Kualitas
Kuantitas
1. Apakah anda mempunyai
kebiasaan merokok
A. Ya, saya merokok sampai
sekarang
B. Ya, saya merokok tetapi
sekarang berhenti
sejak...tahun yang lalu
C. Tidak
2. Berapa lama anda memiliki
kebiasaan merokok?
A. 1-10 tahun
B. 11-20 tahun
C. 21-30 tahun
D. >30 tahun
3. Berapa banyak rokok yang
anda hisap dalam satu hari?
A. 1-10 batang per hari
B. 11-20 batang per hari
C. 21-30 batang per hari
D. >30 batang per hariebiasaan
merokok?
4. Jenis rokok apa yang biasa
anda hisap?
A. Kretek filter
B. Kretek non filter
C. Rokok putih filter
D. Rokok putih non filter
Sebutkan merek rokok
nya......
E. Rokok yang diracik sendiri
sendiri