KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA POLA PEMBERIAN MAKANAN PADA BAYI USIA

6 – 9 BULAN DENGAN STATUS GIZI DI DESA JEPANG PAKIS

KECAMATAN JATI KABUPATEN KUDUS,TAHUN 2012

Tanggal Wawancara :

A. Karakteristik Responden

1. Nama Kepala Keluarga :

2. Nama Responden :

3. Umur :

4. Jumlah Anak :

5. Pendidikan Terakhir :

6. Pekerjaan :

B. Karakteristik Anak Umur 6-9 Bulan

1. Nama :

2. Jenis Kelamin :

3. Umur :

4. Berat Badan : kg

5. Status Gizi :

C. Pola Pemberian Makanan

Petunjuk Pengisian Pada pertanyaan di bawah ini, baca dan simaklah kalimat

tersebut dengan baik. Kemudian berilah tanda checklist (√) pada kalimat yang

Anda anggap paling benar dengan memilih Ya atau Tidak.

NO PERNYATAAN YA TIDAK

1 Pada bayi usia 0-6 bulan makanan yang diberikan adalah Air susu ibu saja tanpa tambahan cairan apapun kecuali obat dan vitamin saja

2 Pada bayi usia 6 – 8 bulan makanan yang di berikan adalah air susu ibu dan pisang lumat

3 Pada bayi usia 9 – 11 bulan makanan yang di berikan adalah air susu ibu dan bubur susu serta nasio tim

4 Bayi usia 0 – 6 bulan sudah di berikan tambahan susu formula

5 Bayi usia 0 – 6 bulan sudah di berikan makanan tambahan pisang lumat

6 Bayi usia 6 – 8 bulan baru di berikan makanan tambahan bubur susu dan nasi tim

7 Bayi di berikan air susu ibu sewaktu – waktu saat bayi menginginkan

8 Bayi di berikan susu formula 3 – 4 jam sekali perhari

9 Bayi di berikan bubur susu dua kali sehari

10 bayi usia 6 – 9 selalu di berikan air susu ibu dan makanan secara teratur

D. Status Gizi

Petunjuk Pengisian

Pada pertanyaan di bawah ini, baca dan simaklah kalimat tersebut dengan baik.

Kemudian berilah tanda checklist (√) pada kalimat yang Anda anggap paling

benar dengan memilih Ya atau Tidak.

No Pernyataan Ya Tidak

1 Berat Badan Bayi tiap bulannya

mengalami peningkatan

2 Berat Badan Bayi meningkat 400 gr

perbulanya

3 Pola kenaikan berat badan sesuai

dengan grafik KMS