Universitas Jenderal SoedirmanFakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu KesehatanJurusan KedokteranJalan Dr. Gumbreg No. 1 Purwokerto

==========================================================Lampiran 1. Lembar Inform Concern

Judul penelitianHubungan antara Kecemasan dengan skor Memori Jangka Pendek Siswa dan Siswi SMA Negeri 1 Purwokerto

Latar BelakangRemaja usia sekolah sangat rentan mengalami Kecemasan dan salah satu dampak dari kecemasan adalah menurunkan kemampuan mengingat penderitanya. Oleh karena itu peneliti ingin mengetahui lebih lanjut mengenai hubungan antara keduanya.

Tim PenelitianPeneliti: Fahmy Ben BellaPembimbing 1: dr. Tri Rini BS, Sp.KJPembimbing 2: dr. Diah Krisnansari, M.si

Manfaat PenelitianPenelitian ini diharapkan akan dapat memberikan informasi baru kepada pihak sekolah, orang tua maupun siswa tentang kecemasan dan memori jangka pendek.

Risiko penelitianTidak ada risiko apapun dari penelitian ini. Semua prosedur penelitian tidak menimbulkan bahaya atau kerugian apapun bagi responden penelitian.

Prosedur penelitianPertama responden akan diminta untuk mengisi identitas pribadinya. Ke dua responden akan diminta untuk mengisi form uji kebohongan. Ke tiga responden akan mengisi kuesioner kecemasan. Ke empat responden akan diminta untuk mengikuti tes memori jangka pendek yaitu berupa mengucapkan kembali urutan kata yang mereka dengar lewat rekaman dan akan diberikan waktu 30 detik untuk mengingat dan mengucapkan kata-kata tersebut.

Sukarela atau kerahasiaanKeikutsertaan penelitian ini bersifat sukarela yang berarti bahwa responden tidak akan dipungut biaya sepeserpun dan tidak ada paksaan untuk ikut serta dalam penelitian ini. Hasil uji segala tes yang dilakukan juga dijamin kerahasiaannya dan hanya akan diberitahukan secara personal kepada masing-masing responden.

Hak respondenResponden berhak mengingkuti atau tidak mengikuti penelitian ini. Responden juga berhak memutuskan untuk berhenti ditengah jalan walaupun sebelumnya dia sudah memutuskan untuk mengikuti penelitian ini.

RewardPeneliti mengucapkan terimakasih kepada siapapun yang bersedia menjadi responden pada penelitian ini dan bersedia mengikuti penelitian ini hingga akhir.

Identitas penelitiNama : Fahmy Ben BellaNomor tlp : 085747808896

Lampiran 2. Lembar Persetujuan Responden

Pernyataan Kesediaan Menjadi Responden

Saya telah membaca, memahami dan mengerti informasi yang disampaikan kepada saya dan telah mendapatkan penjelasan atas hal-hal yang tidak saya ketahui mengenai penelitian ini. Untuk itu saya:Nama:Kelas/No. Absen:Menyatakan:setuju/tidak setuju*Untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini dari awal hingga akhir. Keikutsertaan saya dalam penelitian ini tidak dibebani biaya pemeriksaan, kenyamanan, dan konsekuensi lain. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan. Saya memahami keikutsertaan ini dapat memberikan manfaat dan akan terjaga kerahasiaannya.

Purwokerto, ..............................

()() Responden Saksi

(Fahmy Ben Bella)Peneliti*coret salah satuLampiran 3. Lembar Karakteristik Responden

Nama lengkap:Tanggal lahir:Usia:Jenis kelamin: Perempuan/Laki-lakiTekanan darah:

Lingkarilah nomor dari jawaban yang kamu anggap benar dibawah ini!Pendidikan ayah:1. SD2. SMP3. SMA4. Perguruan TinggiPendidikan ibu:1. SD2. SMP3. SMA4. Perguruan TinggiPekerjaan ayah: 1. Tidak bekerja2. Swasta3. Buruh4. PNSPekerjaan ibu :1. Ibu Rumah Tangga2. Swasta3. Buruh4. PNSPendapatan keluarga:1. < Rp 1.000.000,002. Rp 1.000.000,00 Rp 1.999.999,003. Rp 2.000.000,00 Rp 2.999.999,004. Rp 3.000.000,00 Rp 3.999.999.005. Rp 4.000.000,00 Rp 4.999.999,006. > Rp 5.000.000,00Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda centang (V) pada jawaban yang kamu pilih!No.PertanyaanJawaban

YaTidak

1.Apakah kamu mengonsumsi alkohol?

2.Apakah kamu merokok?

3.Apakah kamu menggunakan NARKOBA?

4.Apakah kamu biasa tidur kurang dari 6 jam?

5.Apakah kamu sedang mengonsumsi obat dari dokter?

6.Apakah kamu baru saja minum secangkir kopi hitam atau lebih dalam 5 jam terakhir ini?

7.Apakah kamu sedang berpuasa hari ini?

8.Apakah kamu pernah mengalami cedera kepala hingga membuatmu tidak sadarkan diri?

9.Apakah kamu mengikuti kegiatan olahraga selain di sekolah seperti mengikuti kegiatan di pusat kebugaran?

Lampiran 4. Lembar Lie Minessota Multiphasic Personality Inventory (L-MMPI)Petunjuk:Berilah tanda (X) pada kolom "ya" bila pertanyaan dibawah ini sesuai dengan perasaan /keadaan anda, berilah tanda (X) pada kolom "tidak" bila pernyataan tidak sesuai dengan yang anda rasakan.NoPernyataanYaTidak

1. Sekali - kali saya berfikir tentang hal - hal yang buruk untuk diutarakan

2. Kadang - kadang saya ingin mengumpat / mencaci maki

3. Saya tidak selalu mengutarakan hal yang benar

4. Saya tidak membaca tajuk rencana setiap surat kabar

5. Saya kadang - kadang marah

6. Apa yang dapat saya kerjakan hari ini, kadang - kadang saya tunda sampai besok

7. Bila saya tidak enak badan, kadang saya mudah tersinggung

8. Sopan santun saya dirumah tidak sebaik jika bersama orang lain

9. Bila saya yakin tidak seorangpun melihatnya, mungkin sekali saya akan menyelundup nonton tanpa karcis

10. Saya lebih sering menang daripada kalah dalam suatu pennainan

11. Saya ingin mengenal orang - orang penting, karena dengan demikian saya merasa menjadi orang penting

12. Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal

13. Kadang - kadang saya menggunjingkan orang lain

14. Kadang - kadang saya memilih yang tidak saya kenal dalam suatu pemilihan

15. Sekali - kali saya tertawa jika mendengar lelucon porno

SKOR

Lampiran 5. Lembar Taylors Minnesota Anxiety Scale (TMAS)

Petunjuk :Berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban (YA) bila anda setuju dengan pernyataan ini atau bila anda merasa pernyataan ini berlaku atau mengenai anda. Sebaliknya berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban (TIDAK) bila anda tidak setuju dengan pernyataan ini atau bila anda merasa pernyataan ini tidak berlaku atau tidak mengenai diri anda.NoPernyataanYaTidak

1. Saya cepat lelah.

2. Saya sering kali mengalami perasaan mual.

3. Saya yakin, saya lebih penggugup dari kebanyakan orang lain.

4. Saya jarang sakit kepala.

5. Saya sering merasa tegang waktu sedang bekerja.

6. Saya mengalami kesukaran meugadakan konsentrasi mengenai suatu masalah.

7. Saya khawatir kalau memikirkan masalah.

8. Saya merasa gemetar bila saya mencoba untuk berbuat sesuatu.

9. Kalau terjadi sesuatu pada diri saya, saya tidak mudah tertipu.

10. Saya mengalami diare (mencret) satu kali atau lebih dalam sebulan.

11. Saya merasa khawatir bila akan terjadi kegagalan atau kesialan menimpa saya.

12. Saya tidak pernah tersipu - sipu bila terjadi sesuatu pada diri saya.

13. Saya sering merasa takut kalau - kalau muka saya menjadi merah malu.

14. Saya sering kali mengalami mimpi yang menakutkan pada waktu tidak dimalam hari.

15. Tangan dan kaki saya biasanya cukup hangat.

16. Saya mudah berkeringat meskipun hari tidak cukup panas.

17. Kalau saya merasa malu, kadang kadang keringan saya bercucuran, hal ini sangat menjengkelkan saya.

18. Saya hampir tidak pernah berdebar - debar dan saya jarang bernafas tersenggal - senggal.

19. Saya sering merasa lapar terus - menerus.

20. Saya jarang terganggu untuk rasa sembelit (Sakit perut) karena sukar buang air besar.

21. Saya sering terganggung oleh sakit perut.

22. Ketika saya mengkhawatirkan sesuatu, seringkali saya tidak dapat tidur.

23Tidur saya sering terganggu dan tidak nyenyak

24Seringkali saya bermimpi tentang sesuatu yang sebaik-baiknya tidak diceritakan kepada orang lain.

25Saya mudah merasa segar

26Saya merasa lebih sensitif dari kebanyakan orang lain

27Saya seringkali mengkhawatirkan diri saya terhadap suatu hal

28Saya menginginkan kebahagiaan seperti orang lain yang saya lihat

29Biasanya saya selalu tenang dan tidak mudah kecewa atau putus asa

30Saya mudah menangis

31Saya seringkali mencemaskan terhadap sesuatu hal atau seseorang

32Saya merasa gemetar setiap waktu

33Menunggu membuat saya gelisah

34Pada waktu-waktu tertentu, saya merasa tidak tenang sehingga tidak dapapt duduk terlalu lama atau diskusi terlalu lama

35Kadang-kadang saya merasa gembira sekali sehingga sulit untuk tidur

36Kadang-kadang saya merasa bahwa saya mengalami kesukaran yang bertumpuk-tumpuk

37Saya mengetahui bahwa saya kadang-kadang merasa khawatir tanpa suatu alas an

38Bila dibandingkan dengan teman-teman saya yang lai,maka saya tidak sepenaklut mereka.

39Saya seringkali merasa khawatir terhadap sesuatu hal yang saya tahu bahwa hal itu tidak akan menyulitkan saya.

40Pada suatu saat saya seringkali merasa sebagai orang yang tidak berguna.

41Saya mengalami kesukaran untuk merumuskan perhatian terhadap suatu pekerjaan

42Saya biasanya pemalu

43Biasanya saya yakin pada diri saya sendiri

44Saya sering kali dalam keadaan tenang

45Hidup ini merupakan beban bagi saya setiap waktu

46Kadang-kadang saya berpikir bahwa saya tidak punya arti apa-apa

47Saya merasa benar-benar merasa kurang percaya diri

48Kadang-kadang saya merasa bahwa diri saya akan hancur

49Saya merasa takut akan kesukaran-kesukaran yang harus saya hadapi saat krisis

50Saya sepenuhnya percaya pada diri saya sendiri

SKOR

Lampiran 6. Lembar Penilaian Memori Jangka Pendek1. Digits ForwardUcapkanlah angka-angka berikut ini dengan kecepatan rata-rata satu angka per detik dan mintalah responden untuk mengulangi angka tersebut secara urut!NoDeret AngkaSkor

14 9 27 3 1

28 4 7 13 6 8 2

37 3 8 1 43 5 1 7 2

42 5 3 8 4 79 7 1 3 6 2

51 9 4 8 2 7 36 1 9 2 8 3 5

65 3 6 8 4 9 2 74 7 3 5 9 1 8 6

74 1 7 5 9 2 3 8 62 5 1 7 4 8 6 9 5

TOTAL

2. Digits BackwardUcapkanlah angka-angka berikut ini dengan kecepatan rata-rata satu angka per detik dan mintalah responden untuk mengulangi angka tersebut dengan urutan terbalik!NoDeret AngkaSkor

16 1 98 2 5

21 7 3 28 5 4 6

35 2 8 1 79 2 1 8 3

46 2 7 5 4 17 3 5 8 4 6

52 9 7 4 1 8 57 3 9 4 5 1 2

66 1 9 5 2 8 4 71 8 3 9 2 6 7 4

72 6 5 9 8 3 7 4 15 2 9 7 3 1 6 4 8

TOTAL